陳莉芬

（廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545006）

口腔癌手術(shù)后頰部洞穿缺損造成的功能障礙和面部畸形，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，而口腔頰面部廣泛的組織缺損對于修復(fù)重建外科一直是一項艱巨的任務(wù)。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，通過血管吻合將多種組織瓣移植修復(fù)口腔癌手術(shù)造成的頰部洞穿缺損，已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于臨床，起到了很好的修復(fù)效果[1]。

然而，對于移植修復(fù)手術(shù)來說，除了手術(shù)中的成功，圍手術(shù)期的精心護(hù)理也是重中之重。臨床實踐表明，由于口腔癌患者心理壓力大，加之手術(shù)造成的身心創(chuàng)傷都很嚴(yán)重，和手術(shù)后長時間的臥床被動體位，很容易引起患者焦慮、煩躁、情緒失控的情況，這種負(fù)性情緒的產(chǎn)生很有可能會影響到移植手術(shù)的效果甚至導(dǎo)致手術(shù)的失敗[2]。本文主要討論的就是多種組織瓣移植修復(fù)口腔癌術(shù)后頰部洞穿缺損的圍手術(shù)期護(hù)理的研究進(jìn)展。

一、術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理干預(yù)

出于對癌癥的恐懼，在手術(shù)前，癌癥患者就已經(jīng)陷入了恐懼、絕望的心理，大多數(shù)會出現(xiàn)煩躁、焦慮、恐懼、絕望等不良心理反應(yīng)。這些負(fù)性心理常常會影響到患者對手術(shù)的配合[3]。為了緩解患者的負(fù)性情緒，護(hù)理人員一般會使用認(rèn)知療法、心理支持法、正性情緒強(qiáng)化法、放松訓(xùn)練法、音樂療法以及暗示心理護(hù)理等方式幫助患者了解病情狀況與醫(yī)療方案，改變患者的不良認(rèn)知，取得患者的信任，在手術(shù)開始前的七天中，每天由護(hù)士帶領(lǐng)患者做放松訓(xùn)練，和播放舒緩音樂，樹立一種積極的、樂觀的面對疾病的心態(tài)，促使其積極配合治療，提高臨床治療效果[4]。

1.2 術(shù)前健康教育

確定進(jìn)行手術(shù)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的膳食，戒煙戒酒，交代清楚手術(shù)前后的注意事項，并聯(lián)合家屬管理患者術(shù)前的生活狀況。

1.3 病房環(huán)境

由于吻合血管可能因寒冷刺激而長時間處于痙攣狀態(tài)，造成血栓形成，導(dǎo)致組織瓣壞死[5]；也可能因悶熱使汗腺、皮脂腺分泌增加，導(dǎo)致傷口感染，所以病房需要控制好舒適溫度，維持室溫在25～27攝氏度，相對濕度50%～60%，每日用紫外線燈照射消毒兩次[6]。

1.4 口腔受區(qū)準(zhǔn)備

在進(jìn)行手術(shù)的前三天，早中晚使用復(fù)方硼酸液或3%雙氧水含漱[7]，術(shù)前一天進(jìn)行一次全口腔清潔，清除牙垢和牙菌斑，保持口腔的清潔狀態(tài)，降低術(shù)后口腔感染的幾率。

1.5 組織瓣供區(qū)皮膚準(zhǔn)備

入院后禁止在組織瓣供區(qū)穿刺注射，在手術(shù)前一天核對供區(qū)位置，對供區(qū)進(jìn)行多普勒檢查[8]，確定供區(qū)組織瓣血管沒有變異或是損傷，手術(shù)醫(yī)師標(biāo)記好供區(qū)位置，護(hù)士剃除供區(qū)皮膚毛發(fā)，消毒術(shù)區(qū)皮膚，消毒后用無菌治療巾包裹[9]。

1.6 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前八小時禁止飲食，準(zhǔn)備好水墊，海綿床或氣墊床，頭部固定沙袋，心電監(jiān)護(hù)儀等。

二、術(shù)中管理

患者經(jīng)鼻氣管插管進(jìn)行全身麻醉，固定患者體位，墊肩等一定要調(diào)整到適當(dāng)位置[10]。嚴(yán)密監(jiān)測手術(shù)中患者的血壓、心率、血氧飽和度等生命體征；管理好輸液的量和輸液的速度。盡量縮短血管再灌注時間，確保組織瓣能夠存活[11]。

三、術(shù)后護(hù)理

3.1 術(shù)后監(jiān)護(hù)

在手術(shù)后三天內(nèi)，配備全自動心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度和呼吸等生命體征，如果出現(xiàn)異常要及時報告醫(yī)師。有醫(yī)療案例顯示，進(jìn)行多種組織瓣移植修復(fù)手術(shù)后，患者出現(xiàn)了胸悶、氣急，心率加快、血壓升高等情況，給予鎮(zhèn)靜、降血壓和利尿等藥物進(jìn)行處理后得到緩解[12]。

3.2 術(shù)后臨床體位

手術(shù)后患者要絕對臥床，安排患者使用安排患者使用水墊，海綿床或者氣墊床，避免發(fā)生褥瘡[13]，保持患者頭正中位或略偏于患側(cè)，兩邊以沙袋固定進(jìn)行保護(hù)性約束，限制患者活動五到七天，避免移植組織瓣血管蒂受到牽拉或扭曲而影響血運(yùn)效果引發(fā)血管危象[14]。股前外部皮瓣供區(qū)體位，要注意下肢的血液循環(huán)；若供區(qū)是前臂，供瓣手臂要抬高放置，注意手臂的血液循環(huán)情況和腫脹情況；腹直肌供瓣患者，采取屈膝半臥位，使用腹帶加壓包扎，床頭抬高不能超過三十度，以減輕腹壁張力。

3.3 對移植修復(fù)的組織瓣進(jìn)行觀察護(hù)理

由于皮瓣動脈性缺血6小時仍可以恢復(fù)，而靜脈性淤血只能堅持三個小時[15]，所以組織瓣能否成功存活，能否及早發(fā)現(xiàn)組織瓣附近微循環(huán)障礙并進(jìn)行搶救是關(guān)鍵。因此手術(shù)后要密切觀察移植組織瓣皮膚的顏色、皮紋和質(zhì)地，觀察是否有扭曲、受壓的情況，觀察腫脹情況程度[16]。

移植組織瓣觀察和護(hù)理的主要關(guān)注要點和方法：①皮瓣顏色是否與供區(qū)顏色一致，有些組織瓣移植后稍顯蒼白是正常現(xiàn)象[17]，但是如果有發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色變暗、紫紺則表明發(fā)生了靜脈性淤血，如果發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色灰白，則表明是動脈性缺血，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行搶救。②移植組織瓣的溫度是否與受區(qū)周圍的溫度一致，在進(jìn)行組織瓣移植之后，大多都會有溫度下降的情況[18]，使用測試筆測量組織瓣的皮溫與周圍正常部位的皮溫進(jìn)行比較，一般不會低于周圍皮溫的3～6℃。如果發(fā)現(xiàn)溫度過低，再加上顏色發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行搶救。③移植組織瓣受區(qū)皮紋，皮瓣表面應(yīng)當(dāng)有正常的皮紋皺褶，如果發(fā)現(xiàn)皮瓣腫脹，皮紋消失就有可能發(fā)生血管危象，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)一步探查。④組織瓣移植后質(zhì)地較軟，有輕微腫脹是正?，F(xiàn)象，如果發(fā)現(xiàn)腫脹嚴(yán)重，皮瓣質(zhì)地較硬，則有血管危象，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)一步檢查。⑤毛細(xì)血管按壓檢測，以手指輕壓受區(qū)組織瓣，松開后觀察失血泛白區(qū)域再度泛紅過程，泛紅速度越快，說明微循環(huán)狀況越好，反之，泛紅時間超過五秒說明微循環(huán)狀況很差，組織瓣存活概率很小。⑥對一些皮瓣蒼白，不能準(zhǔn)確判斷是否有動脈缺血情況時，可以采用針刺出血法檢驗，在無菌條件下以針頭刺入皮下0.5厘米，并加以適當(dāng)捻動，拔出后輕壓周圍組織，如果有新鮮血液流出說明動脈供血良好，反之則是動脈性缺血，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行搶救。

術(shù)后對組織瓣的觀察，主要是為了防止血管危象造成移植失敗。血管危象多發(fā)于手術(shù)后的三天內(nèi)，因此在手術(shù)后的三天內(nèi)，護(hù)理人員要密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)情況及時進(jìn)行處理。只要發(fā)現(xiàn)及時，處理得當(dāng)，血管危象造成移植失敗的概率就能極大地減少。

3.4 受區(qū)負(fù)壓引流的護(hù)理

組織瓣移植修復(fù)手術(shù)后不能使用止血藥物，反而要使用擴(kuò)張血管的藥物，因此受區(qū)的滲血和滲液較多，應(yīng)及時更換引流袋以保證有效負(fù)壓，否則會因為引流不暢而導(dǎo)致血腫壓迫組織瓣蒂部，影響血運(yùn)[19]。

要注意觀察每日的引流量，和引流液顏色，如果24小時的總引流量小于30ml就可以拔除引流管；當(dāng)發(fā)現(xiàn)引流液顏色鮮紅且每日總引流量超過100ml或每小時引流量超過50ml，可以視為活動性出血，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行止血處理。

3.5 疼痛管理

因為疼痛可能引起兒茶酚胺釋放增加，使血管收縮、閉塞甚至形成血栓，不僅影響到患者的休息，甚至有可能影響到組織瓣的存活。所以在手術(shù)之后可以運(yùn)用音樂療法轉(zhuǎn)移患者的注意力，起到鎮(zhèn)痛的作用，緩解患者的疼痛感和緊張。

3.6 口腔衛(wèi)生護(hù)理

每日使用等滲鹽水棉球清潔口腔和牙齒，清除口腔內(nèi)分泌物，吸出痰液。盡量避免對喉部的刺激，引發(fā)咳嗽等情況。

3.7 飲食護(hù)理

手術(shù)后，身體處于應(yīng)激狀態(tài)，新陳代謝加快，能量消耗大。術(shù)后營養(yǎng)支持是保障患者迅速康復(fù)的重要因素，然而由于移植修復(fù)口腔癌術(shù)后頰部洞穿缺損手術(shù)的位置在口腔，所以手術(shù)后一天內(nèi)禁止進(jìn)食，通過輸液補(bǔ)充身體所需營養(yǎng)，術(shù)后第二天置胃管，進(jìn)行鼻飼。鼻飼管位置要經(jīng)常更換，以防壓瘡形成，鼻飼速度由慢到快，鼻飼量由少到多，鼻飼液的選擇根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況和飲食習(xí)慣和營養(yǎng)師的指導(dǎo)配置。十天之后可拔除鼻飼胃管，并按照醫(yī)囑順序進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)的食物，直到完全恢復(fù)正常飲食。

3.8 藥物管理

在多種組織瓣移植修復(fù)口腔癌術(shù)后頰部洞穿缺損手術(shù)后，為了防止血流緩慢而造成的組織瓣缺血壞死，血栓形成和感染，需要使用抗感染，抗痙攣，抗凝藥物[20]。期間需要嚴(yán)密監(jiān)視藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，觀察藥物作用，防止過度用藥導(dǎo)致的不良事件。

禁止在供區(qū)的前臂進(jìn)行注射或輸液等有創(chuàng)操作。

四、總結(jié)

多種組織瓣移植修復(fù)口腔癌術(shù)后頰部洞穿缺損的圍手術(shù)期護(hù)理是保障移植手術(shù)能否成功的決定性因素。

應(yīng)用多種組織瓣移植修復(fù)口腔癌術(shù)后頰部洞穿缺損手術(shù)，在手術(shù)前進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)、健康教育能夠有效緩解患者的負(fù)性情緒消除患者的抗拒心理，在手術(shù)前做好供區(qū)皮膚和口腔的衛(wèi)生護(hù)理與檢查，布置好病房環(huán)境，可以保障患者的機(jī)體條件達(dá)到最佳狀態(tài)。在手術(shù)中做好醫(yī)護(hù)配合，盡可能的保障手術(shù)的順利進(jìn)行，縮短手術(shù)時間。在術(shù)后對患者的觀察和護(hù)理不可懈怠，是移植的組織瓣能否存活的關(guān)鍵時期，要密切監(jiān)護(hù)受區(qū)組織瓣的情況，做好對患者體位、疼痛、衛(wèi)生、飲食、用藥等多方面全方位的護(hù)理，才能夠提高移植組織瓣的存活率，提高醫(yī)療質(zhì)量，達(dá)成提升患者生存質(zhì)量的目標(biāo)。