郭東昇 虞宵 張向鑫 陳廣祥 王東來*

隨著世界老齡化進(jìn)程的加快，骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)病率逐年增加，而老年髖部骨折又占骨質(zhì)疏松骨折病人的50%以上。據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅2010年，美國老年髖部骨折病人數(shù)達(dá)25.8萬，預(yù)計(jì)治療費(fèi)用達(dá)170億～200億美元。估計(jì)到2030年，老年髖部骨折病人總數(shù)將達(dá)到28.9萬[1]。我國正進(jìn)入老齡化社會，老年人口快速增長，相應(yīng)的老年骨折發(fā)生率每10年可增加30%，髖部骨折人數(shù)亦成倍上升[2]。老年病人一旦發(fā)生髖部骨折，不僅增加個(gè)人痛苦，同時(shí)也極大增加了社會負(fù)擔(dān)。目前，絕大多數(shù)髖部骨折需要進(jìn)行手術(shù)治療。而在圍手術(shù)期，通過多元化的優(yōu)化措施，可以大幅降低老年髖部骨折病人的死亡率和并發(fā)癥。因此，加速康復(fù)外科理念在老年髖部骨折病人中的應(yīng)用已經(jīng)成為研究熱點(diǎn)。

1 ERAS的優(yōu)點(diǎn)

ERAS理論是丹麥外科醫(yī)生Kehlet[3]提出的，是指在外科手術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的圍手術(shù)期優(yōu)化管理措施，減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)病人快速康復(fù)，達(dá)到縮短病人住院時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及降低再入院風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)的目的[4]。其核心原則是通過微創(chuàng)手術(shù)理念以減少手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激。終極目標(biāo)是達(dá)到手術(shù)無痛無風(fēng)險(xiǎn)。近些年，隨著骨科手術(shù)技術(shù)以及麻醉技術(shù)的提高，ERAS理念應(yīng)用在骨科領(lǐng)域奠定了良好的基礎(chǔ)，尤其是在老年髖部骨折以及關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用。Pedersen等[5]通過回顧性分析535例老年髖部骨折病人后發(fā)現(xiàn)，接受ERAS的病人，平均住院天數(shù)由15.8 d降至9.7 d；手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率由33%降至20%，意識障礙以及泌尿道感染發(fā)生率明顯降低；患者1年內(nèi)死亡率由23%降至12%，12個(gè)月患者死亡率由29%降至23%。Gilchrist等[6]通過初步研究發(fā)現(xiàn)，接受ERAS的老年髖部骨折病人，平均住院天數(shù)減少3.92天，術(shù)后心血管事件、肺部感染、血栓形成等術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，術(shù)后康復(fù)時(shí)間也明顯縮短；同時(shí)，接受ERAS并不會增加死亡率和再入院率。Macfie等[7]報(bào)道232例股骨頸骨折病人，117例接受ERAS治療，術(shù)后并發(fā)癥由41.7%降至30.8%，住院天數(shù)和術(shù)后30天死亡率無明顯差異。

2 ERAS在老年髖部骨折治療中的具體應(yīng)用

2.1 術(shù)前患者教育

術(shù)前教育涵蓋了很多內(nèi)容，主要包括手術(shù)流程及其預(yù)期獲益、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)并發(fā)癥、癥狀管理、出院目標(biāo)以及出院后早期規(guī)劃。多項(xiàng)研究表明[8,9]，正規(guī)的術(shù)前健康教育可以有效縮短患者住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用。因此，手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前都應(yīng)對患者進(jìn)行正規(guī)、耐心、細(xì)致的術(shù)前健康教育。老年病人由于其獨(dú)特的心理特征，在求醫(yī)時(shí)常易產(chǎn)生異常的心理狀態(tài)，求醫(yī)行為有其獨(dú)特的特點(diǎn)，因此跟老年人溝通要注意體現(xiàn)對病人能力、社會角色的尊重。對有認(rèn)知功能減退、偏執(zhí)狀態(tài)、癡呆狀態(tài)的病人除了有的放矢的心理干預(yù)外，要給予小劑量藥物干預(yù)或者請?？漆t(yī)生會診，對其情緒和行為問題進(jìn)行干預(yù)后再進(jìn)行手術(shù)[10]。

2.2 營養(yǎng)支持

術(shù)前營養(yǎng)不良，可能導(dǎo)致術(shù)后切口感染，切口延遲愈合，延長住院天數(shù)，降低患者滿意度。低蛋白是常見的術(shù)前營養(yǎng)不良。Berend等[11]證實(shí)白蛋白水平低是延長術(shù)后住院時(shí)間的危險(xiǎn)因素。圍術(shù)期給予高蛋白飲食，提高白蛋白水平，可明顯降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少并發(fā)癥。應(yīng)鼓勵患者多進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，食欲差者可適當(dāng)給予促消化類藥物。

2.3 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)可以顯著減少患者住院天數(shù)，減少由于長時(shí)間臥床導(dǎo)致的各種并發(fā)癥。美國骨科醫(yī)師學(xué)會（American academy of orthopaedic surgeons，AAOS）在2015年發(fā)表的《老年髖部骨折病人的循證醫(yī)學(xué)指南》[12]將48 h內(nèi)手術(shù)作為中等強(qiáng)度推薦。Uzoigwe等[13]通過對2 056例老年髖部骨折病人進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)：越早期進(jìn)行手術(shù)，越能降低患者在院期間的死亡率。王曉偉等[14]通過前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)：傷后2 d內(nèi)手術(shù)，可以明顯縮短住院天數(shù)、降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率以及獲得更好的術(shù)后恢復(fù)效果。然而，早期手術(shù)對于遠(yuǎn)近期死亡率有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義尚無定論。在臨床實(shí)際工作中，應(yīng)力爭在48 h內(nèi)完成手術(shù)，這對于降低住院天數(shù)、降低術(shù)后并發(fā)癥以及降低死亡率意義重大。

2.4 麻醉選擇

圍手術(shù)期麻醉管理是ERAS中很關(guān)鍵的組成部分。根據(jù)AAOS指南建議[12]，有較強(qiáng)證據(jù)支持髖部骨折手術(shù)選擇腰麻、硬膜外麻醉或者全身麻醉。有研究表明：局部麻醉對局部神經(jīng)的阻滯作用可持續(xù)較長時(shí)間，可明顯減輕術(shù)后疼痛程度，降低鎮(zhèn)痛藥物使用量[15]。然而也有學(xué)者認(rèn)為麻醉方式的選擇不會影響術(shù)后疼痛程度[16]。有學(xué)者認(rèn)為局部麻醉病死率較全身麻醉明顯降低[17,18]。Patorno等[19]的研究卻認(rèn)為全身麻醉和局部麻醉的1年內(nèi)死亡率并沒有明顯差距。目前共識認(rèn)為：應(yīng)根據(jù)病人情況，制定個(gè)體化麻醉方案，這樣才能減少病人因麻醉引起的并發(fā)癥、降低病人死亡率。

2.5 血液管理

術(shù)前貧血與患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率增加及術(shù)后輸血有明確關(guān)系[20]?；颊呷朐簳r(shí)血色素水平影響老年髖關(guān)節(jié)骨折患者的術(shù)后功能恢復(fù)及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的生活質(zhì)量。根據(jù)2011年《British Journal of Anaesthesia》發(fā)表的關(guān)于骨科手術(shù)術(shù)前血液管理的指南建議[21]：術(shù)前應(yīng)首先評估患者有無導(dǎo)致貧血相關(guān)疾病，若患有相關(guān)疾病，則給予相應(yīng)治療。如果患者術(shù)前存在失血性貧血，可給予促紅細(xì)胞生成素（EPO）及口服鐵劑進(jìn)行干預(yù)。術(shù)中采用控制性低血壓、切皮前5分鐘靜脈滴注氨甲環(huán)酸15～20 mg/kg，可有效減少術(shù)中出血。同時(shí)，采用術(shù)中自體血回輸方法安全可靠，不會對凝血功能產(chǎn)生較大影響[22]，且輸血相關(guān)并發(fā)癥更低。Spahn[23]通過研究發(fā)現(xiàn)：在髖部骨折病人術(shù)后貧血發(fā)生率高達(dá)87%±10%，術(shù)后有44%±15%的病人需要進(jìn)行異體輸血。術(shù)后給予切口局部冰敷及加壓包扎，可有效減少切口滲血及隱性出血。值得注意的是：若通過實(shí)施以上管理措施后，患者仍出現(xiàn)術(shù)后貧血，則應(yīng)及時(shí)給予促紅細(xì)胞生成素（EPO）及口服鐵劑治療貧血，必要時(shí)可采用異體輸血進(jìn)行快速糾正。

2.6 手術(shù)方案

通過微創(chuàng)手術(shù)理念以減少手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激是ERAS的核心原則。這其中包括手術(shù)方式選擇，手術(shù)操作要輕柔細(xì)致等。需要明確微創(chuàng)理念的真正含義在于降低術(shù)后早期并發(fā)癥，而不是僅僅縮短住院天數(shù)；在于降低手術(shù)對于全身的創(chuàng)傷打擊，而不單單是縮短皮膚切口。

2.6.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療

在股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中，目前有多種內(nèi)固定器械，如動力髖螺釘（Dynamic hip screw，DHS）、股骨近端防旋髓內(nèi) 釘（Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA）和Gamma釘。DHS在臨床應(yīng)用較為廣泛，具有靜力性、動力性加壓作用，合用抗旋釘，可以增加骨折端抗旋轉(zhuǎn)作用。然而，DHS手術(shù)時(shí)間較長，切口較長，出血較多。同時(shí)，DHS內(nèi)固定屬于偏心固定，而且錨合力相對較差，對于不穩(wěn)定型骨折，尤其是老年骨質(zhì)疏松患者療效較差[24]。與DHS相比，PFNA具有創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后臥床時(shí)間短、髖關(guān)節(jié)功能好、術(shù)后髖內(nèi)翻及螺釘切割發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)[25]。近年在臨床中得到廣泛應(yīng)用。然而，PFNA的隱性出血問題也引起骨科醫(yī)生的重視。有研究表明PFNA的術(shù)后隱性出血要明顯高于DHS[26]。章鴻等[27]通過對70名接受髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)的病人研究發(fā)現(xiàn)，髓腔內(nèi)徑與相應(yīng)平面的髓內(nèi)釘直徑的比值越小即匹配度越高，其隱性失血及總失血量越少。這啟發(fā)我們可以通過術(shù)中選用尺寸合適的髓內(nèi)釘來減少隱性出血量。最近有文章報(bào)道側(cè)臥位髓內(nèi)釘閉合復(fù)位治療轉(zhuǎn)子間骨折[28]，該術(shù)具有易于確定髓內(nèi)釘?shù)睦鏍罡C進(jìn)釘點(diǎn)、可以避免會陰部皮膚神經(jīng)損傷以及健側(cè)肢體骨筋膜室綜合征的發(fā)生、適用于肥胖患者術(shù)野的顯露和固定、便于術(shù)中改變體位和切口、術(shù)中復(fù)位和固定時(shí)，便于活動患肢等優(yōu)點(diǎn)。Gamma釘綜合了滑動加壓螺釘和髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，通過髓內(nèi)主釘和拉力螺釘相結(jié)合，使骨折端相互靠攏嵌插固定成一體，遠(yuǎn)端鎖定固定釘可以有效防止縮短移位和旋轉(zhuǎn)移位。

2.6.2 股骨頸骨折的手術(shù)治療

目前，臨床上主要根據(jù)股骨頸骨折分型采用閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定以及髖關(guān)節(jié)置換。閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定較人工關(guān)節(jié)置換具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)點(diǎn)。該術(shù)式易于操作，愈合率比較高并且愈合后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可允許患者早期下地，患者可以盡早進(jìn)行肢體活動及部分負(fù)重訓(xùn)練，以利于快速恢復(fù)功能，而且恢復(fù)后的關(guān)節(jié)功能讓人滿意。SuperPath是一種微創(chuàng)后入路髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)，SuperPath完全從肌間隙進(jìn)入，縱向切開上方關(guān)節(jié)囊。可以最大限度保護(hù)髖關(guān)節(jié)周圍正常組織。借助微創(chuàng)通道工具和通道技術(shù)，能夠使切口縮小到6～8 cm，患者術(shù)后疼痛明顯減輕、髖部肌肉恢復(fù)快、手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)小、術(shù)后并發(fā)癥減少。Gofton等[29]通過對479例初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行分析，使用SuperPath技術(shù)的病人，輸血率從22.2%降至3.3%，30天再入院率從4.2%降至2.3%，有近91.5%的病人可以直接出院。由此可見，SuperPath技術(shù)能夠明顯降低再入院率，減少手術(shù)后并發(fā)癥，值得在臨床推廣。

2.7 疼痛管理

疼痛會造成術(shù)前焦慮加重、術(shù)后康復(fù)活動延遲導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬和靜脈血栓栓塞等，直接影響手術(shù)效果。而有效的疼痛管理可以減輕應(yīng)激反應(yīng)、減輕病人焦慮，利于睡眠和休息，提高病人的滿意度，直接關(guān)系到住院時(shí)間的長短。疼痛管理包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、出院后鎮(zhèn)痛等多個(gè)環(huán)節(jié)。原則包括預(yù)防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛以及個(gè)體化鎮(zhèn)痛。

2.7.1 預(yù)防鎮(zhèn)痛

預(yù)防鎮(zhèn)痛理念是 Crile[30]在1913年提出的，最初稱為超前鎮(zhèn)痛。預(yù)防鎮(zhèn)痛是在疼痛發(fā)生之前采取有效措施，同時(shí)在圍手術(shù)期全程給予預(yù)防性措施，以降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用。目前臨床上應(yīng)用較多的是非甾體類抗炎藥。Auyong等[31]的研究表明，術(shù)前應(yīng)用非甾體類抗炎藥，可以降低術(shù)后 VAS評分以及阿片類藥物的使用。Adamina等[32]建議術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛來積極控制患者的疼痛。2015年，《促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識》[33]推薦術(shù)前使用可快速通過血-腦屏障的、不增加手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的NSAIDs類藥物進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛。目前臨床上常用的有塞來昔布、雙氯芬酸等。然而，對于預(yù)防鎮(zhèn)痛藥物的用藥劑量、用藥時(shí)間等方面尚無明確指南，仍需要大量臨床研究去確定具體方案。

2.7.2 局部浸潤鎮(zhèn)痛

老年髖部骨折病人中，有部分患者需要采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療。根據(jù)《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)—圍術(shù)期管理策略專家共識》[4]中建議：對于人工髖關(guān)節(jié)置換病人，建議采用切口周圍注射方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛。Kerr[34]在2008年提出局部浸潤鎮(zhèn)痛概念。他通過對325例髖膝關(guān)節(jié)置換病人的研究發(fā)現(xiàn)，局部浸潤鎮(zhèn)痛可以有效減輕病人術(shù)后疼痛，降低住院天數(shù)。國內(nèi)康鵬德等[35]通過對60例病人進(jìn)行隨機(jī)對照研究后發(fā)現(xiàn)，局部浸潤麻醉可以有效降低病人術(shù)后VAS評分。同時(shí)，還可以明顯減少阿片類藥物使用概率和降低平均住院天數(shù)。

2.8 護(hù)理及康復(fù)管理

2.8.1 飲食管理

傳統(tǒng)的擇期手術(shù)禁食水要求是術(shù)前12h禁食、術(shù)前4 h禁水?；颊唛L時(shí)間禁食水會降低患者的應(yīng)激能力，加重全身不良反應(yīng)。術(shù)前禁食時(shí)間縮短至6 h，同時(shí)術(shù)前2 h適量飲用麥芽糖糊精，可降低胰島素抵抗，減少患者因長時(shí)間禁食導(dǎo)致的低血糖發(fā)生率，提高患者對手術(shù)的應(yīng)激能力。

2.8.2 尿管管理

術(shù)前留置導(dǎo)尿管，可以避免因麻醉引起的尿潴留等并發(fā)癥，但留置導(dǎo)尿管會明顯增加尿路感染發(fā)生率、不利于早期康復(fù)鍛煉、降低患者滿意度[36]。因此不推薦常規(guī)放置導(dǎo)尿管。若患者有較大風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生尿潴留，如手術(shù)時(shí)間較長、雙側(cè)關(guān)節(jié)置換、術(shù)中出血較多等情況，放置尿管時(shí)間也不應(yīng)超過24 h。

2.8.3 功能鍛煉

早期功能鍛煉有助于增加患者肌肉量，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，減輕術(shù)后疼痛。研究表明，對于人工關(guān)節(jié)置換的病人，早期進(jìn)行功能鍛煉可以增加關(guān)節(jié)活動度，減少手術(shù)并發(fā)癥，獲得較好的遠(yuǎn)期效果?；颊咴诹己玫逆?zhèn)痛作用下，手術(shù)當(dāng)天或術(shù)后第1天即進(jìn)行下床活動，有助于預(yù)防肌肉萎縮，減少骨量丟失，加速患者康復(fù)。

2.9 深靜脈血栓防治

老年髖部骨折術(shù)后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率較高。深靜脈血栓是導(dǎo)致患者猝死的主要原因之一。根據(jù)《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[37]指導(dǎo)：靜脈血栓栓塞癥預(yù)防主要有基本預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防?；绢A(yù)防主要包括手術(shù)操作輕柔、規(guī)范使用止血帶、術(shù)后抬高患肢、進(jìn)行靜脈血栓宣教、適度補(bǔ)液、改善生活方式；物理預(yù)防措施主要包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及穿梯度壓力彈力襪等；藥物預(yù)防措施主要包括普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑以及維生素K拮抗劑。

3 展望

隨著對ERAS理念研究的不斷深入，其在臨床的應(yīng)用范圍也逐漸擴(kuò)大。然而，針對老年髖部骨折病人中應(yīng)用加速康復(fù)理念的研究還比較少，尚有一些措施還需要多中心對照研究來進(jìn)一步證明和優(yōu)化。同時(shí)，更充分運(yùn)用ERAS進(jìn)行圍手術(shù)期管理，需要全體人員的共同協(xié)作，包括外科醫(yī)師、營養(yǎng)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師以及護(hù)理人員的共同參與。值得提醒的是：通過一系列優(yōu)化措施使病人康復(fù)加速，只是其中獲益之一，我們不能單單認(rèn)為ERAS的核心是縮短住院時(shí)間，ERAS的真正核心意義在于提高病人在治療過程中的舒適度和對治療結(jié)果的滿意度。