李建揚李波*朱歡葉潘偉

由于胸腰交界處是軀體應(yīng)力集中區(qū)，所以是脊柱骨折最常發(fā)病的部位。而下腰椎（L3～L5）爆裂骨折是脊柱骨折的一種特殊類型，多發(fā)生于戰(zhàn)時[1]，在日常生活中發(fā)生較少。由于下腰椎爆裂骨折的特殊性，治療存在爭議，本文對國內(nèi)外近年來下腰椎爆裂骨折的一些治療的相關(guān)問題及最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 流行病學(xué)特點

有文獻(xiàn)報道：下腰椎爆裂骨折約占所有脊柱骨折患者的1%[2]。發(fā)生下腰椎骨折的患者大體可以分為骨質(zhì)疏松性骨折及爆裂性骨折兩大類。骨質(zhì)疏松性骨折多發(fā)生于低能量損傷的老年患者[3]，而下腰椎爆裂骨折多發(fā)生于車禍傷、高處墜落傷、車禍傷等高能量損傷[4,5]，由于腰3椎體為腰椎前凸的頂椎，正好是生物力學(xué)的轉(zhuǎn)化區(qū)，所以受傷椎體最常發(fā)生于腰3，約有30%的患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀[5]。

2 下腰椎的解剖特點

下腰椎由于其周圍有著較為強大的肌群保護，且有著較大的椎體間活動度，導(dǎo)致下腰椎爆裂骨折的發(fā)病率較胸腰交界處、頸椎等其他部位的骨折發(fā)病率低[5,6]。但由于下腰椎爆裂骨折多為高能量損傷，常合并 X、Y、Z軸同時受力，導(dǎo)致骨折多呈粉碎狀，且常伴有脫位、椎管內(nèi)占位明顯等特點。與頸椎、胸椎、胸腰交界處骨折相比，下腰椎椎管容積大，且椎管內(nèi)神經(jīng)組織相對較少，導(dǎo)致下腰椎爆裂骨折出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的發(fā)病率也相對較少[5,6]。

3 下腰椎爆裂骨折的診斷、程度評分及損傷分型

3.1 臨床表現(xiàn)

3.2 影像學(xué)

3.3 損傷程度評分

下腰椎爆裂骨折損傷分類目前仍存在爭議，通過回顧大量文獻(xiàn)以及專家們的臨床經(jīng)驗，Lehman等[10]模仿（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score，TLICS）提出了一種綜合實用的分類系統(tǒng)，即下腰骶椎損傷分類及損傷程度評分系統(tǒng) (The lumbosacral injury classification system and severity score，LSICS)，該評分是基于TLICS上進(jìn)行改進(jìn)的，并結(jié)合腰椎的解剖特點和生物力學(xué)特性而制定的，具體如下：骨折形態(tài)：A屈曲壓縮，伴不同程度的后凸畸形，后凸≤20°為1分，后凸≥20°為2分；B軸向壓縮，軸向負(fù)荷導(dǎo)致，無骶管或神經(jīng)侵害2分，有骶管或神經(jīng)損害3分；C水平移位、旋轉(zhuǎn)，剪切和扭轉(zhuǎn)力導(dǎo)致，水平或旋轉(zhuǎn)移位3分，爆炸或剪切4分；神經(jīng)功能損害：零損傷0分，只有感覺障礙1分，下肢感覺障礙2分，完全馬尾神經(jīng)損害3分，進(jìn)行性神經(jīng)功能損害4分；后柱復(fù)合體損傷：無損傷0分，不能確定1分，斷裂2分，見表1?？偡譃?～3分，選擇非手術(shù)治療；總分≥5分，則手術(shù)治療；如果總分為4分，則應(yīng)綜合考慮，選擇合適的治療方案。該評分也存在一定的不足，在于目前仍沒有對于 LSICS分類評分系統(tǒng)的信度與效度的相關(guān)報道，可能是由于下腰骶椎骨折發(fā)病率低和異質(zhì)性有關(guān)。

3.4 下腰骶椎骨折損傷分型

脊柱骨折的分類在脊柱外科領(lǐng)域一直是研究的熱點，在眾多骨折分型中，以 Magerl等提出的分類方法較為詳細(xì)，但最終未經(jīng)臨床驗證，且其可靠性和臨床實用性仍待進(jìn)一步證實。因此脊柱外科領(lǐng)域急需制定一種簡單可靠、被廣泛采用且臨床適用度高的骨折分型方式。AOspine胸腰椎損傷分類系統(tǒng)[11-13]應(yīng)運而生，其基于對骨折的形態(tài)學(xué)分類、臨床修正參數(shù)、神經(jīng)功能狀態(tài)等三種基本參數(shù)進(jìn)行評估，同樣廣泛應(yīng)用于下腰椎骨折分型。其中形態(tài)學(xué)分型根據(jù)椎體破壞模式分為A、B、C三型。A型損傷：椎體壓縮骨折，壓力致前方結(jié)構(gòu)破壞，張力帶完整；A0亞型-微損傷：如橫突骨折或棘突骨折，不影響脊柱生物力學(xué)完整性；A1亞型-邊緣骨折：單一終板骨折未累及椎體后壁，椎管完好無損；A2亞型-劈裂骨折或鉗夾樣骨折：上下終板骨折，未累計椎體后壁；A3亞型-不完全爆裂骨折：任何累及椎體后壁的骨折，單一終板骨折；常伴椎板縱行骨折，無張力帶破壞；A4亞型-完全爆裂骨折：累及椎體后壁及上下終板。B型損傷：累及后方或前方張力帶結(jié)構(gòu)；B1亞型-后部張力帶的單一節(jié)段骨性結(jié)構(gòu)損傷，延伸至前方椎體，即經(jīng)典的“Chance骨折”；B2亞型-后部張力帶損傷伴或不伴骨性結(jié)構(gòu)破壞，如伴A型骨折則應(yīng)再對其單獨分類；B3亞型-過伸傷：損傷經(jīng)椎間盤或椎體致脊柱處于過伸狀態(tài)，常見于強直性疾病。C型損傷-分離/移位：整體結(jié)構(gòu)破壞致旋轉(zhuǎn)或前后移位，同時合并相關(guān)的椎體骨折（A0、A1、A2、A3、A4）、張力帶損傷（B1、B2、B3）都因單獨分類。根據(jù)神經(jīng)功能狀態(tài)又分為：N0正常，N1暫時性神經(jīng)功能障礙，N2存在神經(jīng)根損傷的表現(xiàn)，N3不全性脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，N4完全脊髓、馬尾神經(jīng)功能障礙等5級，如伴顱腦損傷、中毒、多發(fā)傷等無法完成神經(jīng)功能檢查者可用NX表示。為指導(dǎo)醫(yī)師選擇治療胸腰椎骨折方式并提供參考依據(jù)，AO脊柱知識論壇又提出兩種重要的附加修正參數(shù)，M1表示MRI提示有無或可能合并后部張力帶損傷，M2表示可能合并影響手術(shù)策略的基礎(chǔ)疾病，如：骨質(zhì)疏松、強直性脊柱炎、風(fēng)濕性疾病等疾病。AOspine胸腰椎損傷分類系統(tǒng)綜合了骨折形態(tài)、神經(jīng)功能狀況、基礎(chǔ)疾病情況，并結(jié)合了Magerl分類和TLICS分類的優(yōu)勢。為臨床醫(yī)師選擇治療方案提供了重要參考依據(jù)[14]。

4 下腰椎爆裂骨折治療的手術(shù)方式

與胸腰段椎體骨折所不同，下腰椎（L3～L5）爆裂骨折的手術(shù)目的更加注重于恢復(fù)脊柱的序列，以及其承重能力，避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，如植骨不融合、內(nèi)固定失效等。下腰椎爆裂骨折的治療原則主要包括三個方面：脊髓壓迫的徹底減壓；椎體骨折的滿意復(fù)位；內(nèi)固定的牢固固定。而相關(guān)的手術(shù)方式應(yīng)結(jié)合下腰椎的解剖特點進(jìn)行個體化、有針對性的選擇。目前臨床應(yīng)用廣泛且方法成熟、療效確切的主要有以下三種手術(shù)方式：后路椎弓根螺釘跨傷椎固定；后路經(jīng)傷椎置釘椎弓根螺釘固定；聯(lián)合后前入路方式[4]。后路椎弓根螺釘跨傷椎固定是目前治療胸、腰椎骨折常用的手術(shù)方法，但由于其治療下腰椎爆裂骨折可能發(fā)生傷椎骨折復(fù)位欠佳甚至丟失、鄰近椎間隙糾正不佳、繼發(fā)性后凸畸形及繼發(fā)性前柱塌陷等相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，該術(shù)式較少用于下腰椎爆裂骨折的治療。有學(xué)者[15,16]提出經(jīng)傷椎置釘椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療下腰椎爆裂骨折患者，其認(rèn)為經(jīng)傷椎置釘椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療下腰椎爆裂骨折可有效地維持傷椎復(fù)位后的高度及腰椎生理前凸、手術(shù)創(chuàng)傷小、操作相對簡單，是治療下腰椎爆裂骨折較理想的方法。而對于嚴(yán)重下腰椎爆裂骨折，聯(lián)合后前入路方式可達(dá)到有效重建椎體高度、牢固固定及徹底椎管減壓的效果，然而聯(lián)合后前入路亦存在手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量增加等不足[17,18]。Gregory[19]針對脊柱爆裂骨折提出了前路手術(shù)適應(yīng)證，因前路手術(shù)并不能穩(wěn)定固定椎體后柱，僅行前路支撐植骨是不穩(wěn)定的；故單純的前路手術(shù)臨床應(yīng)用較少。但對于合并前中柱損傷嚴(yán)重的不穩(wěn)定骨折，行后路固定時，前方有效植骨和穩(wěn)固支撐尤為重要。有學(xué)者[20,21]提出下腰椎爆裂骨折手術(shù)入路選擇重要的參考因素主要為以下3點：椎管占位程度、PLC損傷程度及脊髓、馬尾神經(jīng)功能狀態(tài)。筆者結(jié)合 LSICS評分系統(tǒng)及 AOspine胸腰椎損傷分類系統(tǒng)，通過臨床實踐總結(jié)后認(rèn)為 LSICS評分≥5分的下腰椎爆裂骨折即有手術(shù)指征，如患者為椎體后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)損傷的各類型骨折行單純后路經(jīng)傷椎置釘椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定可取得滿意臨床療效，達(dá)到重建脊柱穩(wěn)定性的目的；但對于AO分型為B3及C型骨折，聯(lián)合后前入路的術(shù)式在椎管減壓、脊柱穩(wěn)定性重建及矢狀位維持上具有相對優(yōu)勢。

目前，對于下腰椎爆裂骨折治療尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方式的選擇等諸多方面尚存在諸多爭議。如何重建脊柱承重功能、改善馬尾神經(jīng)功能、避免各種術(shù)后并發(fā)癥、減少手術(shù)創(chuàng)傷，仍是今后脊柱外科醫(yī)師所要探索的問題。

5 展望

下腰椎爆裂骨折發(fā)生率較其他節(jié)段相對低，以往對其診療重視不足，且均存在較大爭議。由于下腰椎爆裂性骨折多為高能量損傷，一旦發(fā)生骨折，往往有椎管內(nèi)的明顯占位，同時伴有后縱韌帶或椎體PLC損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重的雙柱或三柱骨折，而腰3椎體為腰椎前凸的頂椎，正好是生物力學(xué)的轉(zhuǎn)化區(qū)，對脊柱穩(wěn)定性重建及矢狀位對線維持均有重大意義。與胸腰段相比，下腰椎骨折的處理更強調(diào)恢復(fù)其承重功能，達(dá)到脊柱持久的無痛性穩(wěn)定，避免平背畸形造成的遠(yuǎn)期下腰痛。有學(xué)者認(rèn)為對于嚴(yán)重不穩(wěn)定下腰椎爆裂骨折，早期進(jìn)行徹底減壓、固定，可獲得良好的脊柱穩(wěn)定性與神經(jīng)功能恢復(fù)[22]。因此，對于嚴(yán)重不穩(wěn)定下腰椎爆裂骨折，如何早期減除骨折對神經(jīng)的壓迫，為神經(jīng)損傷的恢復(fù)創(chuàng)造條件以及如何重建脊柱生理序列，早期恢復(fù)即刻穩(wěn)定性，是下腰椎爆裂骨折處理的兩大難題。但下腰椎爆裂骨折的解剖結(jié)構(gòu)及損傷機制均有別于胸腰段骨折，其手術(shù)指征及手術(shù)方式的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一套全面的下腰椎損傷評價機制及完善的診療指南在脊柱外科醫(yī)師今后工作中亟待出臺。經(jīng)過更多設(shè)計嚴(yán)密的臨床試驗及長期隨訪研究，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展及骨科學(xué)的不斷進(jìn)步，相信在不久的將來一定能就下腰椎爆裂骨折的診療達(dá)成共識，制定相關(guān)指南，為患者提供更安全、更有效、更個體化的治療手段。