李學(xué)琴 丁雪松

750002銀川市計(jì)劃生育指導(dǎo)服務(wù)中心1

750002金鳳區(qū)豐登鎮(zhèn)衛(wèi)生院，寧夏銀川2

為了加強(qiáng)對抗菌藥物正確使用的管理，2015年8月27日國家原衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室、解放軍總后勤部衛(wèi)生部藥品器材局聯(lián)合發(fā)表《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[2015]年43號附件。本原則提到，正確無誤、合理地使用抗生素可提高治療效果、避免不良反應(yīng)的發(fā)生，并且減少耐藥菌株的發(fā)生，減少醫(yī)療成本。守衛(wèi)用藥安全，護(hù)航大眾健康。本人結(jié)合日常工作，對抗菌藥物的合理使用作一綜述。

治療性使用的原則

診斷患者為細(xì)菌感染者，才有應(yīng)用的指征：①預(yù)防感染：沒有指征就用藥的情形，多見于常用頭孢類在外科用于預(yù)防傷口感，國外的外科手術(shù)指南制定Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防使用抗菌藥物的實(shí)施細(xì)則，主要包括用藥時(shí)機(jī)、藥物的選擇、藥物療程和藥物使用方法等[1]。②上呼吸道受到感染的患者：一大部分上呼吸道受到感染的患者，大多數(shù)是因?yàn)槭艿讲《镜母腥?，大多?shù)應(yīng)用抗生素是沒有太大效果，如阿莫西林、羅紅霉素、頭孢氨芐等這類抗菌藥物，對于細(xì)菌感染引起的炎性反應(yīng)以及發(fā)熱才有效果。③把抗菌藥物當(dāng)成消炎藥：炎性反應(yīng)一般有細(xì)菌感染，以及病毒導(dǎo)致的感染，還有無菌性炎性反應(yīng)，只有明確是細(xì)菌性的感染才有應(yīng)用抗菌藥物的指征。

選擇藥物

明確診斷：必須確診，才能明確是否需要應(yīng)用抗生素。如果明確診斷是細(xì)菌性感染才必須要選用抗菌藥物，但如果是病毒引起的感染不需要抗菌藥物。如咽炎、咽喉疼痛，還有上呼吸道感染，大部分為病毒感染，使用抗菌藥物是沒有效果的，但我們周圍的人，特別是一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，普通感冒使用抗生素也比比皆是。

查明致病菌：同一種病原微生物可以引起多種不同疾病，如葡萄球菌是常見的化膿性致病菌，可導(dǎo)致膿毒血癥、甲溝炎、中耳炎、敗血癥、肺炎等。有時(shí)候同一種病可以由多種病原微生物導(dǎo)致，比如敗血癥的致病菌可以有大腸桿菌、葡萄球菌、肺炎克雷伯菌，因此，須查明病原微生物，選擇比較敏感的抗生素。如果無法確定，需要聯(lián)合使用抗生素或是應(yīng)用廣譜抗生素。

明確藥物的不良反應(yīng)：在使用抗生素時(shí)應(yīng)該把藥物的安全性放在第1位，在選擇使用適合的抗菌藥物的時(shí)候，最主要的是應(yīng)該先了解抗菌藥物的不良反應(yīng)，比如使用青霉素類抗生素一定要注意過敏，所以要做藥敏試驗(yàn)；長期大量使用抗菌藥物會(huì)破壞正常菌群，從而引起多重感染。頭孢菌素一般不宜與利尿酸鈉、速尿等強(qiáng)效利尿劑合并使用，也不適宜與氨基糖苷類以及多粘菌素類合用，以免增加腎毒性。如果必須聯(lián)合用藥，也應(yīng)該減少劑量，并且需要定期監(jiān)測腎臟功能并且監(jiān)測藥物血藥濃度。

用藥療程

抗菌藥起效有一個(gè)周期，給藥時(shí)間不足很難起效，并且還要避免復(fù)發(fā)。對于一般常見的細(xì)菌感染導(dǎo)致的，一般需要用藥3 d，看是否起效，如果是發(fā)熱患者，一般要在體溫恢復(fù)到正常水平，疾病癥狀消失之后繼續(xù)用藥3 d，最短的治療時(shí)間也要5 d。但是有許多的疾病，例如肺炎、膿毒血癥、中耳炎、溶血性鏈球菌咽炎等，就需要使用比較長時(shí)間的抗菌藥物才可以徹底治愈。但也有相反的情況，有些普通咳嗽患者，如果病情沒有徹底好，有些0.5個(gè)月還在使用抗生素，這樣容易導(dǎo)致浪費(fèi)和增加細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

聯(lián)合用藥

有協(xié)同作用的藥物的選擇：一般常見抗菌藥物選擇的原則是，兩種有協(xié)調(diào)作用的抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用比較多見，如果確診是細(xì)菌感染，β內(nèi)酰胺類破壞細(xì)菌細(xì)胞壁，利于氨基糖甙類進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)破壞蛋白質(zhì)合成，而且兩者兼顧繁殖期和靜止期殺菌。所以β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類具有協(xié)同作用，最常被選擇合用。

沒有必要的就選一種：例如，阿莫西林和頭孢氨芐都屬于β內(nèi)酰胺類就不太適宜聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)榇硕呗?lián)合使用沒有增加療效，卻增加了不良反應(yīng)。而傷寒或副傷寒單獨(dú)用氯霉素即可，上呼吸道感染使用阿莫西林即可，如果聯(lián)合應(yīng)用左氧氟沙星，不僅導(dǎo)致浪費(fèi)，并且容易導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生。

聯(lián)合用藥的指征：①病原菌未明的嚴(yán)重感染[2]。②單一抗菌藥不能控制的嚴(yán)重混合感染。

中藥和西藥的聯(lián)合應(yīng)用：抗生素不良反應(yīng)比較多，青霉素過敏反應(yīng)比較嚴(yán)重，磺胺類可以引起粒細(xì)胞減少癥。而清熱解毒消炎中藥不良反應(yīng)比較小，并且不會(huì)產(chǎn)生耐藥性，比如耐藥性痢疾桿菌感染的患者，使用常見抗菌藥物治療無效，但應(yīng)用穿心蓮就有很好的效果，雖然作用緩慢但能長期使用，安全可靠，根據(jù)全身情況與其他中藥配伍加減用藥，一病多治，既祛邪，又扶正[3]。所以提高對清熱解毒消炎中藥的認(rèn)識，在提高合理使用抗菌藥物方面非常有意義。

合理使用抗生素的意義：抗菌藥物是一大類能夠抑制或者殺滅機(jī)體內(nèi)致病微生物的化學(xué)藥品(抗生素和磺胺類)，還有一大類清熱解毒消炎的中草藥。品種多，發(fā)展迅速，應(yīng)用比較廣泛，所以不合理使用的現(xiàn)象比較常見[4]。例如，一些基層醫(yī)院把抗菌藥物當(dāng)作清熱解毒藥物來使用，這一來不但導(dǎo)致藥物極大浪費(fèi)以及經(jīng)濟(jì)損失，并且增加了患者的痛苦，甚至導(dǎo)致病情的延誤，或者一些醫(yī)師和患者均認(rèn)為貴的、新的、進(jìn)口的藥物即是好藥，導(dǎo)致起點(diǎn)過高等。規(guī)范輿論導(dǎo)向以及文獻(xiàn)報(bào)道，提高患者對于自己所得疾病的認(rèn)識，同時(shí)患者對于醫(yī)生合理使用抗菌藥物具有積極的影響。總而言之，作為一名基層藥物學(xué)的工作者，應(yīng)該認(rèn)真詳細(xì)地學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等法律法規(guī)，通過合理使用抗菌藥物，減少藥品浪費(fèi)以及減少耐藥菌株的產(chǎn)生，同時(shí)提高醫(yī)療素質(zhì)[5]。推動(dòng)藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展，推動(dòng)藥學(xué)工作者積極構(gòu)建藥師與大眾安全用藥的橋梁，提升藥師的學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力及傳播能力。為了實(shí)現(xiàn)十九大關(guān)于“實(shí)施健康中國”的目標(biāo)，努力構(gòu)建“高質(zhì)量，多層次，多形式，精品化，規(guī)?；瑖H化”的教育新格局，培養(yǎng)一批優(yōu)秀藥學(xué)工作者。健康中國需要我們共同努力，藥師價(jià)值的實(shí)現(xiàn)需要我們共同推進(jìn)。守護(hù)大眾用藥安全更需要我們共同堅(jiān)持。我們藥學(xué)工作者應(yīng)該掌握臨床使用抗菌藥物的種類、劑量、治療療程以及用藥途徑等，參與到抗菌藥物使用管理工作中去，推進(jìn)社會(huì)化合理用藥的進(jìn)程。