劉桐伊，史曉寧，吳 凡，白建樂*

（1.華北理工大學中醫(yī)學院研究生院，河北 唐山 063000；2.河北北方學院中醫(yī)學院，河北 張家口 075000；3.石家莊市中醫(yī)院,，河北 石家莊 050000）

2型糖尿病是嚴重危害人類健康的慢性重大疾病。而約有80%的2型糖尿病患者存在超重或肥胖 。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，肥胖2型糖尿病患者往往沒有典型的“三多一少”癥狀，往往只是在體檢中發(fā)現(xiàn)高血糖。此類患者與傳統(tǒng)“消渴”證的陰虛燥熱不同，若一味滋陰降火，不根據(jù)肥胖2型糖尿病病機特點具體分析用藥，效果往往不理想。導(dǎo)師在多年臨床實踐中總結(jié)，膏濁內(nèi)盛，痰熱瘀互結(jié)是本病的主要的病機。

肥胖2型糖尿病應(yīng)屬“脾癉”范疇，正如《素問·奇病論》所曰：“脾癉…此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。脾主運化水谷，過食肥甘，脾胃功能受損，食滯中焦而成中滿；脾土壅滯，日久則化熱，即脾不散精，導(dǎo)致中滿內(nèi)熱。導(dǎo)師根據(jù)其對消渴病的長期臨床經(jīng)驗的總結(jié)，提出肥胖2型糖尿病的基本病因病機是中滿內(nèi)熱導(dǎo)致的膏濁內(nèi)盛，痰熱瘀互結(jié)。人過食肥甘厚味，食積不化，積而成滿，中滿內(nèi)熱，膏濁內(nèi)生，則氣血運行不暢、痰濁內(nèi)生，痰熱瘀互結(jié)于體內(nèi)。

腑行養(yǎng)顏膏通過古方加減改良劑型后，專門用于改善胃腸實熱型肥胖2型糖尿病患者的相關(guān)中醫(yī)癥狀及相關(guān)指標。方中大黃苦寒，通腑瀉熱，輕下熱結(jié)，神農(nóng)本草經(jīng)謂其“主下瘀血，破癥瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新”。枳實，厚樸，助其泄熱通便，破氣除痞。木香辛散溫通，長于調(diào)中宣滯；檳樃辛溫，下氣破滯，磨堅行瘀。木香合檳樃，行氣導(dǎo)滯之功頗佳。陳皮，理氣調(diào)中，燥濕化痰。桃仁，紅花，化滯散瘀，除熱郁之淤滯。當歸，生地，可固護陰血兼以行血。此方藥味雖少，但組方巧妙靈活，審病求因，生動的體現(xiàn)了通腑泄熱，理氣化痰活血這一治法。臨床上多年應(yīng)用此方或膏方，效果頗佳且安全。現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)典醫(yī)案一則：

1 首 診

患者韓某，女，36歲，2017年10月08日初診，以“2型糖尿病半年，肥胖5年”為主訴就診，患者隨機血糖11.8mmol/L，身高157cm，腰圍99cm，臀圍110cm，體重77.55kg，BMI30.3kg/m2，腰臀比0.90，體脂率49.8%?，F(xiàn)主癥：頭暈，乏力，口干口臭，納差，睡眠差，月經(jīng)不調(diào)，量少，小便略黃，大便秘結(jié)，兩日一行，舌暗紅苔白厚膩，脈滑。輔助檢查：空腹血糖6.7mmol/L，糖耐量試驗結(jié)果:葡萄糖6.4mmol/L，餐后半小時血糖11.8mmol/L；1小時血糖11.2mmol/L；2小時11.4mmol/L。胰島素測定：空腹，半小時，1小時分別為12.09，66.55，91.64，200uIU/mL，胰島素抵抗指數(shù)3.6。尿酸503.0ug/mL。

1.1 診斷

消渴 2型糖尿病伴肥胖

1.2 辯證

胃腸實熱證

1.3 治法

通腑瀉熱，理氣活血

方藥：大黃6g，生地黃15g，當歸15g，炒枳實15g，厚樸15g，陳皮15g，木香15g，炒擯榔15g，炒桃仁15g，紅花10g，瓜蔞15g，土茯苓20g，炒棗仁30g，制遠志15g，黃芩10g，黃連10g，澤瀉15g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。囑其合理節(jié)制飲食，適量運動。

1.4 二診

2017年10月15日，患者自訴頭暈好轉(zhuǎn)，睡眠尚可，口干口臭好轉(zhuǎn)但乏力，納差，大便仍干燥。處方:原方加砂仁6g，白術(shù)20g，茯苓20g。7劑，服法如前。方中根據(jù)患者脾陽虛弱納差所用砂仁味辛性溫入脾胃經(jīng)，和中調(diào)氣，行郁消渴，降胃陰而下食，達脾陽而化谷。白術(shù)，茯苓健脾化濕去痰，同時補益脾氣，改善其乏力，納差的癥狀。

1.5 三診

2017年10月23日，患者訴諸證減，仍有頭暈，輕度便秘，行經(jīng)時腰痛，原方加瓜蔞20g，獨活15g，桑寄生15g，7劑，服法如前。因其脾陽虛弱，痰濁內(nèi)生，清陽不升，故頭暈時作，加瓜蔞。月經(jīng)量少，色淡，故酌加桑寄生，杜仲入少陰厥陰兩經(jīng)，益血脈，除腰痛。

1.6 四診

2017年10月30日，患者訴諸證減，大便仍干燥，原方減獨活，砂仁，加決明子15g，火麻仁30g，7劑，服法如前。又因其大便素來秘結(jié)，酌加決明子，火麻仁潤腸通便降濁。此次測其體重71.5kg，腰圍91cm，臀圍105cm，BMI：29.0kg/m2，腰臀比0.86，體脂率47.1%，輔助檢查結(jié)果：空腹血糖5.4mmol/L，尿酸365.0ug/mL，葡萄糖耐量：葡萄糖6.0，餐后半小時，1小時，2小時血糖分別為11.2mmol/L；11.0mmol/L；7.2mmol/L。胰島素水平測定空腹，半小時，1小時，2小時分別為11.47，102，140，66.72uIU/mL，胰島素抵抗指數(shù)2.75。囑其堅持運動，節(jié)制飲食，配合石家莊市中醫(yī)院內(nèi)分泌科自制腑行養(yǎng)顏膏，每次兩袋，日三次，飯后半小時溫水化服。定期檢查血糖，尿酸，測腰圍臀圍，以觀后效。

2 討 論

患者中年女性，素喜食肥甘厚味之品，則脾癉內(nèi)生；平素疲于運動，脾虛不運致膏濁蘊積體內(nèi)，則氣虛無力，四肢倦怠，體態(tài)臃腫。脾虛痰盛，清陽不升，濁陰不降則時見頭暈。胃腸實熱之邪導(dǎo)致心火旺盛，則心火擾神導(dǎo)致失眠。脾虛濕盛，氣滯血瘀兼腎脈虛損，則見月經(jīng)不調(diào)，量少。口干口臭，小便略黃，大便秘結(jié)難行，舌暗紅苔白略厚膩，脈滑均為胃腸實熱之征象。治以通腑泄?jié)?，理氣化痰活血，服藥后患者中醫(yī)癥狀有明顯改善：頭暈減輕，飲食可，睡眠可，大便秘結(jié)癥狀較前減輕。服藥21天空腹血糖減少1.3mmol/L，體脂率減少2.7，尿酸值減少138ug/mL，葡萄糖耐量恢復(fù)正常，胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）下降0.85，服藥28天體重減少6kg，腰圍減少3cm，臀圍減少2cm，BMI減少1kg/m2，腰臀比減少0.04，在停服湯藥后，服用腑行養(yǎng)顏膏鞏固療效，血糖穩(wěn)定，胰島敏感度及功能改善，體重持續(xù)平穩(wěn)下降。

維持正常的體重需要做到食物攝入與能量消耗相匹配，長期的攝入大于消耗導(dǎo)致多余熱量在脂肪儲存，則胃腸積滯，腑氣不通而導(dǎo)致肥胖?！端貑枴ぎ惙ㄖ苏摗氛f：“其民華食而脂肥?！蓖醣彛骸叭A為鮮美，酥酪骨肉之類也。以食鮮美，故人體脂肥?！币蝻嬍巢还?jié)，多嗜肥甘醇酒，導(dǎo)致脾胃受困，失于健運，脂濁內(nèi)生，進一步困遏氣機，糖濁蓄積，終致中滿內(nèi)熱。津不上承則口渴，清濁相混下注，小腸分清泌濁的功能障礙，胃腸積滯，腑氣不通。因肥胖之人素有中滿內(nèi)熱，致胃腸積滯，水谷精微吸收不利，只有通腑瀉熱，除胃腸之礙滯，方能氣升以化精微，氣降以除膏濁。經(jīng)過四診以后，患者小便顏色恢復(fù)正常，大便秘結(jié)較前減輕，明顯改善胃腸實熱的相關(guān)癥狀，同時患者體重相關(guān)指標較前減輕，尿酸也恢復(fù)正常，證實了中藥減重及改善2型糖尿病伴肥胖代謝性指標的有效性。

肥胖者由于能量攝入過多，導(dǎo)致脂肪組織在其儲存作用發(fā)揮到最大限度后無法滿足儲存需要，迫使多余能量以脂肪酸形式被釋放入血，并轉(zhuǎn)運至其它器官，導(dǎo)致血中游離脂肪酸增多，最終各個組織器官產(chǎn)生胰島素抵抗，并且胰島素抵抗一直貫穿于肥胖至2型糖尿病的整個發(fā)病過程中。中醫(yī)學認為，氣機時刻推動和激發(fā)著人體的各種生理活動?！端貑枴づK氣法時論》說“脾病者，身重善饑”，《靈樞·本臟篇》說脾病…善病消癉”。由于脾主運化，為氣血生化之源，脾虛則不能為不能為胃行其津液，精微不能布達四肢。脾失健運，脂濁內(nèi)生，則糖濁蓄積。氣機升降是人體生命活動的一個重要生理機能，水谷經(jīng)倉稟之胃受納、腐熟，下傳小腸，其精微由脾氣化而上升，其糟粕由小腸化而下降，繼由大腸傳導(dǎo)，變化而出，只有脾胃氣化功能正常，才使精微得化，糟粕能出，水谷更進。故在治療上調(diào)暢氣機，使脾氣健運，不著眼于對抗胰島素抵抗，而是從人體生理功能的角度先使脾的功能恢復(fù)正常，胰島功能得到亦得到相應(yīng)改善，則血糖自降。純中藥治療后，血糖明顯下降，空腹胰島素水平逐漸恢復(fù)正常，相應(yīng)的胰島素抵抗指數(shù)和胰島β細胞功能得到改善，進一步驗證了中醫(yī)藥治療2型糖尿病伴肥胖的科學性。

據(jù)醫(yī)學研究表明，肥胖2 型糖尿病，大多存在脂代謝紊亂，血脂增高，脂蛋白異常，從而導(dǎo)致血流變學異常，而血流變學的異常屬于中醫(yī)學 “血瘀”范疇，唐容川《血證論》則明確提出“瘀血致渴”及“從瘀治渴”的觀點。氣能行血，血液正常運行依靠氣的推動。肥胖之人，“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而淤”。運動不足，痰濕阻滯脾胃，若中焦受阻則全身氣機運行不暢，進而影響血液運行導(dǎo)致氣滯血淤。因此，通腑瀉熱，理氣的同時，適當配伍活血化淤藥物，防止肥胖2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，這既是辨證論治的必然，也是根據(jù)其病機趨勢而治未病的要求，從根本上抓住了肥胖2型糖尿病的發(fā)展變化。

通腑瀉熱，理氣活血法治療肥胖2型糖尿病，從根本上抓住病機，既病防變，真正體現(xiàn)了中醫(yī)辯證論治的獨特優(yōu)勢。由此可見，中醫(yī)藥防治糖尿病的優(yōu)勢是顯而易見，不容置疑的，即可用療效反饋體現(xiàn)，也能通過臨床實驗數(shù)據(jù)證明，同時體現(xiàn)在中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥理論上的先進性，且具有副作用少，療效安全等優(yōu)點。通過總結(jié)前人經(jīng)驗與臨床實踐，這一治法為肥胖2型糖尿病的治療提供思路與借鑒。