梁迪+熊曼玲+羅婧

摘要：姜麗娟教授為全國第四批名老中醫(yī)藥專家婦科張良英繼承人及全國第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，創(chuàng)“和暢”思想，并將“和暢”思想廣泛運(yùn)用于婦科臨床實(shí)踐中，該指導(dǎo)思想在絕經(jīng)前后諸證的防治中具有指導(dǎo)意義。姜麗娟教授認(rèn)為“臟腑不和”是發(fā)病的主因，主要責(zé)之于肝脾腎三臟，故在治療中以調(diào)理肝脾，補(bǔ)益脾腎為主。主要講述了姜麗娟教授防治絕經(jīng)前后諸證的診療思路與治療原則、治療方法。

關(guān)鍵詞：絕經(jīng)前后諸證；“和暢”思想；更年Ⅰ號(hào)

中圖分類號(hào)：R249文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2018）01-0031-02

1絕經(jīng)前后諸證

絕經(jīng)前后諸證（climacteric sysdrome）指婦女在絕經(jīng)前后，出現(xiàn)烘然而熱，煩躁易怒，失眠健忘，精神倦怠，頭暈?zāi)垦?，耳鳴心悸，腰背酸痛，手足心熱，或伴有月經(jīng)紊亂等與絕經(jīng)有關(guān)的癥狀，成為“經(jīng)斷前后諸證”。又稱“絕經(jīng)前后諸證”[1]?！渡瞎拧ぬ煺嬲摗吩疲骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭地道不通，故形壞而無子也”。本病的發(fā)生與絕經(jīng)前后的生理特點(diǎn)有密切關(guān)系。女子七七之年，腎氣漸衰，天癸漸竭，沖任二脈逐漸虧虛，月經(jīng)逐漸紊亂直至絕經(jīng)，這是女性經(jīng)歷的正常的生理過程。但是由于先天稟賦、體質(zhì)、或是后天飲食、情志、環(huán)境等因素的影響，一部分女性可能出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，如月經(jīng)后期，月經(jīng)量少或淋漓不盡，或是月經(jīng)先后不定期等月經(jīng)紊亂的情況，或伴有其它心、肝、脾不足的證候，如心悸、頭暈、頭痛、失眠、健忘、少寐、煩躁易怒，多夢(mèng)，自汗、盜汗、腰膝酸軟等。

2姜麗娟教授之“和暢”思想

導(dǎo)師姜麗娟教授師承全國第四批名老中醫(yī)張良英教授，是全國第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，先后跟隨孫光榮教授、張震教授、羅頌平教授等內(nèi)科、婦科名醫(yī)名家學(xué)習(xí)，研讀中醫(yī)四大經(jīng)典，并且對(duì)其有自己獨(dú)特的感悟與見解，在臨床診療中能把中醫(yī)經(jīng)典與現(xiàn)代研究結(jié)合起來，善于思考與總結(jié)。綜中醫(yī)經(jīng)典及各名家學(xué)術(shù)思想形成自己的學(xué)術(shù)體系。據(jù)《金匱要略》“五臟元真通暢，人即安和”思想，認(rèn)為“五臟元真通暢，人即安和”是健康觀、疾病觀、防病觀、治病觀的體現(xiàn)。認(rèn)為通暢五臟元真是雜病治療的關(guān)鍵?！督饏T要略》云：“治病貴通?！薄端貑枴罚骸爸鞑幻鲃t十二官危，使道閉塞不通形乃大傷。”這些文獻(xiàn)記載都說明了“和暢”之重要性。導(dǎo)師師承國醫(yī)大師孫光榮教授“中和思想”結(jié)合張震教授“疏調(diào)氣機(jī)法”，創(chuàng)“和暢”思想，導(dǎo)師將“和暢”思想與“整體觀念”、“辨證論治”及“治未病”思想融會(huì)貫通運(yùn)用于婦科疾病的防治，常常取得良好的臨床療效。

3“和暢”思想與絕經(jīng)前后諸證

對(duì)于絕經(jīng)前后諸證的患者，導(dǎo)師主張以“和暢”思想為主導(dǎo)，從肝脾腎論治，導(dǎo)師認(rèn)為本病之所以發(fā)生就是因?yàn)椤芭K腑不和”。隨著近年來生活環(huán)境的變化和現(xiàn)代職業(yè)女性壓力日益加劇，近年來本病的發(fā)病率逐漸上升。在這一特殊時(shí)期，機(jī)體陰陽平衡失調(diào)，臟腑不和是本病發(fā)生的關(guān)鍵。臟腑不和主要責(zé)之于肝脾腎[2]。腎主發(fā)育和生殖，腎藏精，精化氣，腎精所化之氣為腎氣，腎精足則腎氣充，腎精虧則腎氣衰。天癸是腎精及腎氣充盈到一定程度產(chǎn)生的一種精微物質(zhì)，具有促進(jìn)人體生殖器官的發(fā)育成熟和維持人體生殖機(jī)能的作用。在腎氣—天癸—沖任—胞宮軸這一月經(jīng)產(chǎn)生的機(jī)制中，腎氣化生天癸為主導(dǎo)；天癸是元陰的物質(zhì)，表現(xiàn)出化生月經(jīng)的動(dòng)力作用；沖任受督帶的調(diào)節(jié)和約束，受臟腑氣血的資助，在天癸的作用下，廣聚臟腑之血，血海按時(shí)滿盈，滿溢于胞宮，化為經(jīng)血，使月經(jīng)按期來潮。女子七七之年，腎氣漸衰，腎精不足，腎氣不能化生天癸，任脈虛，太沖脈衰少，以致天癸漸竭。在臟腑中，脾統(tǒng)血，為氣血生化之源，后天之本；肝藏血，主疏泄，肝氣的疏泄作用能促進(jìn)血液的運(yùn)行和輸布代謝，促進(jìn)脾胃運(yùn)化，調(diào)暢情志，肝氣的疏泄功能正常則氣機(jī)調(diào)暢，氣血和調(diào)，心情舒暢，情志活動(dòng)正常，肝失疏泄則抑郁，肝郁化火則煩躁易怒，亢奮激動(dòng)。肝的疏泄功能的正常與否還關(guān)系到男子排精和女子排卵行經(jīng)故有“女子以肝為先天”之說。在這一時(shí)期，天癸漸竭，腎氣不充，腎精不足，水不涵木，肝主疏泄，肝氣郁結(jié)或郁而化火，而致肝腎陰虛證。絕經(jīng)前后諸證常表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)，或先期，或后期，或淋漓不盡等。繼而出現(xiàn)烘熱汗出、腰膝酸軟、心悸、胸悶、頭暈、頭痛、煩躁易怒、噯氣太息等癥狀。近現(xiàn)代研究表明[3]，正常圍絕經(jīng)期女性體質(zhì)以陰虛體質(zhì)為主，平和質(zhì)其次；但在圍絕經(jīng)期綜合征的患者里以肝郁體質(zhì)為主，其次為肝郁夾陰虛體質(zhì)，第3為陰虛體質(zhì)。說明在治療圍絕經(jīng)期綜合征的患者是應(yīng)充分考慮疏調(diào)肝氣。在臨床上導(dǎo)師姜麗娟教授運(yùn)用“和暢”思想治療該病，導(dǎo)師認(rèn)為本病患者以肝郁、腎虛為主，其治療原則以補(bǔ)腎調(diào)肝為主，臨床辨證選用更年1號(hào)加減。更年Ⅰ號(hào)組成：太子參15 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，女貞子15 g，山茱萸10 g，白芍15 g，麥冬15 g，首烏藤15 g，炙鱉甲15 g，制首烏15 g，甘草5 g。方中太子參益氣養(yǎng)陰；白芍、麥冬、制鱉甲清熱滋陰；白術(shù)、當(dāng)歸健脾益氣；熟地、女貞子、山茱萸、澤瀉、制首烏、桑椹補(bǔ)腎益精；甘草調(diào)和諸藥。該方的組成與運(yùn)用體現(xiàn)了導(dǎo)師的“和暢”思想中的“臟腑和”、“氣血和”、“志意和”。

4醫(yī)案舉隅

4.1病案1劉某，女，51歲，已婚已產(chǎn)。月經(jīng)周期周期紊亂1年余，陰道流血量多1月已止。

初診：（2017年5月7日）月經(jīng)：7～30/23-50-66 d，量多（30片衛(wèi)生巾/經(jīng)期），經(jīng)色黯，血塊（+），痛經(jīng)（+），乳脹（+），腰酸（+）。末次月經(jīng)：2017年3月28日—2017年4月28日。白帶：量多，有異味，無陰癢。1-0-1-1（已上環(huán)）。2017年5月4日B超：（1）子宮體增大，肌壁回聲不均；（2）子宮內(nèi)膜稍厚，1.1 cm；（3）宮頸體積增大，考慮宮頸腺囊腫；（4）宮體水平右側(cè)旁囊性回聲區(qū)。現(xiàn)病史：自覺胸悶氣短、口干、口苦，欲飲水，頭暈乏力，潮熱、汗出、煩躁易怒，納可，眠差，大便調(diào)，小便頻。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證（肝腎陰虛證）西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征治法：益精填髓，益氣養(yǎng)陰。方藥：太子參30 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，女貞子15 g，山茱萸10 g，白芍15 g，麥冬15 g，首烏藤30 g，制鱉甲15 g，制首烏15 g，甘草5 g，浮小麥30 g，芡實(shí)15 g，仙鶴草30 g，茯苓15 g，柴胡15 g，丹皮15 g，山藥15 g，枸杞子15 g。4劑（800 mL溫水煎服，每劑2 d，每天2次，飯后溫服）。endprint

二診：（5月14日）?；颊咴V服藥后感胸悶氣短、乏力、潮熱、盜汗明顯改善。末次月經(jīng)：5月12日至今未凈。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：崩漏（腎虛證）。治法：溫腎健脾，益氣固沖。方藥：止崩方（黨參15 g 、白術(shù)15 g，熟地15 g，炙升麻10 g，炙黃芪30 g，炒菟絲子15 g，炒續(xù)斷15 g，阿膠15 g，旱蓮草15 g，海螵蛸15 g，芡實(shí)15 g，赤石脂15 g，山茱萸15 g，貫眾15 g，甘草5 g）加山藥15 g，柴胡10 g，桑葚子15 g，女貞子15 g，5劑（800 mL溫水煎服，每劑2天，每天2次，飯后溫服）。

三診：（5月28日）。患者訴服藥后經(jīng)量明顯減少，經(jīng)色鮮紅，行經(jīng)7 d。舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)。胸悶氣短、乏力明顯改善。方藥：太子參30 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，女貞子15 g，山茱萸10 g，白芍15 g，麥冬15 g，首烏藤15 g，制鱉甲15 g，制首烏15 g，甘草5 g，浮小麥30 g，芡實(shí)15 g，仙鶴草30 g，夜交藤30 g，茯苓15 g，柴胡15 g，丹皮15 g，山藥15 g，枸杞子15 g，3劑（800 mL溫水煎服，每劑2天，每天2次，飯后溫服）。

按：患者歷經(jīng)妊娠、流產(chǎn)，及數(shù)十年的經(jīng)血虧耗，且年過七七，腎之氣血陰陽不足，腎陰不足，虛火內(nèi)擾，水不涵木，致肝火旺盛、肝陽上亢的狀態(tài)，而致潮熱、盜汗、煩躁易怒、口干口苦等。導(dǎo)師選用更年一號(hào)加減，方中太子參益氣養(yǎng)陰；白芍、麥冬、制鱉甲、丹皮、枸杞子清熱滋陰；仙鶴草止血補(bǔ)虛；浮小麥、芡實(shí)固表止汗；白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、山藥健脾益氣；熟地、女貞子、山茱萸、澤瀉、制首烏、桑椹補(bǔ)腎益精；甘草調(diào)和諸藥。上方中主要以清熱滋陰，健脾疏肝為主，還加入健脾的藥物，脾為后天之本，脾運(yùn)化水谷精微可以充養(yǎng)先天腎之精。二診時(shí)患者正值經(jīng)期，且有崩漏病史，故導(dǎo)師用止崩方益腎固沖治其標(biāo)。

4.2病案2王某，女，55歲，已婚已產(chǎn)，潮熱、盜汗5年余，伴腰膝酸軟、乏力1年。

初診：（2017年6月21日）患者絕經(jīng)3年。既往月經(jīng)5-7/30-32 d，經(jīng)量多，20片衛(wèi)生巾，經(jīng)色紅，血塊（+），痛經(jīng)（+），腰酸（+++），乳房脹痛（-）。白帶：量少，無異味及外陰瘙癢。2-0-1-2（上環(huán)）既往：“子宮肌瘤切除術(shù)”；患者訴近1年來腰膝酸軟、乏力、頭暈明顯，伴潮熱、五心煩熱、盜汗，面色萎黃，食欲不佳，眠差，多夢(mèng)，常感恐懼，大便稀，小便可。舌質(zhì)紅，苔白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證（脾腎兩虛）治法：健脾益氣，資腎益陰。方藥：太子參15 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，女貞子15 g，山茱萸10 g，白芍15 g，麥冬15 g，首烏藤15 g，炙鱉甲15 g，制首烏15 g，甘草5 g，浮小麥30 g，芡實(shí)15 g，丹皮15 g，生黃芪30 g，陳皮15 g，澤蘭15 g，山楂15 g，山藥30 g。3劑（800 mL溫水煎服，每劑2天，每天2次，飯后溫服）。

二診：（2017年6月28日）患者訴服藥后潮熱、汗出減少，仍感腰膝酸軟、乏力、頭暈。上方加菟絲子15 g，杜仲10 g，川續(xù)斷10 g，天麻10 g。4劑（800 mL溫水煎服，每劑2天，每天2次，飯后溫服）。

三診：（2017年7月07日）患者訴服藥后潮熱、汗出明顯好轉(zhuǎn)，腰膝酸軟、乏力、頭暈減輕。守上方。3劑（800 mL溫水煎服，每劑2天，每天2次，飯后溫服）。

按：患者七八之年，腎氣衰，天癸絕，精血不足，不榮頭面官竅，故頭暈；腎精不足，陰火偏亢迫津外則烘熱、汗出；腰為腎府，腎主骨，腎之精血虧少故腰膝酸軟；腎在志為恐，腎氣不足，善驚易恐；脾為后天之本，氣血生化之源，患者平素脾胃虛弱，氣血生化源乏，故見面色萎黃，便稀。導(dǎo)師用更年一號(hào)加減健脾益氣，資腎益陰。導(dǎo)師認(rèn)為絕經(jīng)前后諸證主要是由肝脾腎三臟陰陽失衡引起，腎陰不足，脾失健運(yùn)，臟腑不和，故生此??；治以健脾益氣，資腎益陰為主，腎陰得滋，脾氣健運(yùn)，則氣血足，陰陽平，潮熱退，烘熱消，納眠可，二便調(diào)。此謂“臟腑和則百病消”。參考文獻(xiàn)：

[1]馬寶璋，齊聰.中醫(yī)婦科學(xué)[M].中國中醫(yī)藥出版社，2012.

[2]姜麗娟，卜德艷.張良英教授從肝脾腎辨治婦科疾病心法[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，32（5），49-51.

[3]張滿鳳.圍絕經(jīng)綜合征的體質(zhì)類型臨床流調(diào)學(xué)研究[D].山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文，2004.（收稿日期：2017-10-19）endprint