林冬梅，肖 茜，張道龍

(1.吉林省腦科醫(yī)院，吉林 四平 136000；2.中南大學湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，湖南 長沙 410008；3.美國伊利諾伊大學精神醫(yī)學系，伊利諾伊州 芝加哥 60612*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

1 精神科訪談

1.1 咨客情況簡介

咨客，女性，24歲，未婚，工商管理專業(yè)?？茖W歷，目前為藥品分銷經(jīng)理，因“暴食及催吐行為兩年余，加重半年”前來咨詢。兩年前因自覺工作壓力大、單身孤單等原因，出現(xiàn)間斷暴食行為，表現(xiàn)為30 min內(nèi)進食平時2～3日的食物量，進食后給自己催吐。常瀏覽網(wǎng)上的“催吐吧”，尋找各種催吐方法。與男友分手后，暴食行為次數(shù)逐漸增多，尤其在喝酒、未休息好后、體重變化幅度大及獨自在房間時。暴食當時心情坦然，認為進食較多可以吐出來，沒有問題，也不會變胖，但催吐后第二天心情消沉，影響工作。手指、手背均有催吐時牙齒咬破或劃破的傷痕。今年5月自覺工作壓力大、孤單、無人陪伴，暴食次數(shù)明顯增多，1個月發(fā)生10次以上，每周2～3次，自己無法控制。催吐過程中偶有伴隨嘔吐物出血的情況，雖然出血量不多，但引發(fā)過窒息感。擔心暴食、催吐行為再次發(fā)生，睡眠尚可。否認既往存在持續(xù)2周以上的抑郁心境、興趣及愉悅感喪失等抑郁發(fā)作的癥狀表現(xiàn)，也否認既往存在持續(xù)4日或7日以上的心境高漲、易激惹、活動增多、精力旺盛等躁狂及輕躁狂的癥狀表現(xiàn)。

既往史：否認軀體疾病史。咨客本次訪談前1月的體檢報告未見明顯異常，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)正常。個人史：咨客自幼身體健康，成績中上等，從小與父母一起生活，父母離異后開始一個人生活，父母提供生活費，但無人陪伴，變得孤單、任性。自高中開始注意自己的外貌、體重，從75 kg逐漸減至60～65 kg。服用過減肥藥物“左旋肉堿”，因心跳加快而停用。常使用“酵素”等潤腸通便，最明顯的一次是兩個月內(nèi)體重減輕10 kg。進食量少，常使用清水煮的烹飪方式。身高173 cm，體重57.5 kg，BMI為18.6，自認為不胖，只要維持目前體重即可，若能瘦一點更好。自述性格開朗、上進，追求完美，如外貌、皮膚、身材等，希望擁有像明星和模特那樣的樣貌和身材，比較看重學業(yè)、工作和業(yè)績。近兩年月經(jīng)偶有推遲，月經(jīng)量時多時少，激素檢查提示孕酮稍低，易掉頭發(fā)。家族史：母親脾氣暴躁、焦慮，控制欲強，對咨客要求高，若不聽從她的要求就會憤怒。父親脾氣暴躁、焦慮、消極、強勢、控制欲強，但控制欲稍弱于母親。哥哥性格內(nèi)向，吵架時會有極端想法或行為，幾乎沒有朋友。精神檢查：咨客意識清，定向準，接觸交談被動，尚合作，自知力存在；否認錯覺、幻覺及感知綜合障礙；否認明顯妄想等思維內(nèi)容障礙；存在對體型追求的強迫思維；注意力、記憶力及智能水平正常；情感反應協(xié)調(diào)；未查及明顯情感高漲或情感低落，焦慮，擔心體重和身體健康；意志活動正常，否認自殘自殺、傷人毀物及違拗刻板等行為。

1.2 訪談實錄

Z醫(yī)生：你好，講講你的困擾吧！

咨客：您好，老師。我的困擾主要是最近幾個月暴食、催吐情況加重，我想徹底解決這個問題。

Z醫(yī)生：對的。你知道自己患的是什么病嗎？了解這個病潛在的危險嗎？

咨客：我大概了解一些，但不是很清楚。

Z醫(yī)生：對的。你想知道自己患的是什么病，怎么治，是這樣嗎？

咨客：嗯，是。

Z醫(yī)生：你的病是神經(jīng)性貪食，我?guī)湍惴治鲆幌虏∫?。從遺傳學角度看，你來自一個高焦慮家庭，父母特別挑剔，脾氣不好，控制欲比較強，在這種環(huán)境中成長的小孩容易被訓練得比較苛刻。因為你是女孩，就將對自己的苛刻轉(zhuǎn)向為對完美身體的追求，對自己的身材和皮膚均提出很高的要求，對工作認真負責，這些似乎都是好的品質(zhì)，但因為類似的強迫表現(xiàn)，使你和其他人不同。如果僅停留在這個階段，就只是對自己要求高一些，希望身材更好、工作更好，想獲取獎金、成為領導或銷售冠軍，這都是通過健康、升華的方式來釋放你的焦慮和強迫。但是，你的焦慮和強迫繼續(xù)向前發(fā)展，出現(xiàn)與飲食有關的問題了。你的高焦慮無法緩解和釋放，你就用暴食及催吐的方式來降低焦慮、舒緩減壓。你的情況比較嚴重，因為在嘔吐物中已伴隨出血。食管向下延伸為囊狀的胃壁處食管胃交界被稱為賁門，賁門肌肉如被撕裂或黏膜下血管被撕裂就會出血，嚴重時能形成穿孔，患者會因大出血死亡。人體消化道是單向的，食物從食道至胃內(nèi)，再從胃至腸道。在誘發(fā)嘔吐時，腹部壓力增加，胃內(nèi)容物以沖擊的形式自下而上沖出來，進入食管，再通過口腔吐出來。故誘發(fā)嘔吐就是逆生理過程，且嘔吐物因含胃腸道消化液會損害牙釉質(zhì)，可能導致腮腺腫大，嚴重者甚至會出現(xiàn)牙齒腐蝕和脫落。在用手指誘發(fā)嘔吐時，牙齒會劃到或咬到手指、手背，所以你的手上有老繭或疤痕。你認為將吃進去的食物吐出來就能保持體重不變，但在嘔吐的過程中，營養(yǎng)物質(zhì)也會丟失，所以會出現(xiàn)毛發(fā)減少、月經(jīng)不規(guī)律等營養(yǎng)缺乏的情況，嚴重時可導致內(nèi)分泌紊亂。另外，你最近的體檢報告雖然沒有明顯的軀體異常，但若不及時干預，頻繁嘔吐也可導致脫水、電解質(zhì)紊亂，繼發(fā)心律失常，甚至有死亡風險?；忌线@個病是不幸的，但幸運的是這個病是可以治療的，而且多數(shù)患者都恢復得很好。有專家認為這個疾病就是強迫在進食、喂食方面的表現(xiàn)，確切地說，是特化成了神經(jīng)性貪食。病史提示你沒有抑郁或躁狂發(fā)作的表現(xiàn)，故排除雙相情感障礙。建議采用生物-心理-社會的綜合干預模式治療。根據(jù)《暴食癥康復指南》[1]，生物學治療包括：①首先檢查和評估軀體狀況，了解目前軀體狀況，若無明顯異常，堅持規(guī)律運動，通過運動降低焦慮、緩解壓力，而不是通過暴食、嘔吐的方式。②根據(jù)《臨床精神藥理學手冊(第八版)》[2]對神經(jīng)性貪食的藥物治療策略，采用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors，SSRIs)，SSRIs類藥物可抑制暴食沖動、控制進食、降低焦慮，服用0.5～1年可使病情穩(wěn)定。心理咨詢：采用認知行為療法(Cognitive Behavior Therapy，CBT)和正念減壓治療(Mindfulness-Based Stress Reduction，MBSR)。CBT可降低焦慮，通過認知調(diào)整明白這個疾病與父母的焦慮和他們苛刻的養(yǎng)育方式有關。已經(jīng)發(fā)展到這種程度，不能讓它再繼續(xù)發(fā)展，適當放松對身體、生活和工作的要求，減輕壓力，使焦慮情緒得到緩解。如果仍存在焦慮情緒，可通過MBSR轉(zhuǎn)移注意力，不要關注食物。社會方面：暫時不要從事壓力大的工作、也不要談戀愛。在這0.5～1年的養(yǎng)病期間，放松自己、不熬夜、不增加工作量。經(jīng)過生物、心理、社會治療，能回到患病之前的狀態(tài)。我這樣講，你清楚嗎？

咨客：嗯，清楚。

Z醫(yī)生：你受過高等教育，外貌好，工作也完成得好。如果你將研究科學催吐的精神用到養(yǎng)生上，你的這些問題很快就能解決。你屬于預后非常好的人，因為你的悟性很高。你即將進入談戀愛的黃金年齡，要將身體調(diào)整好。清楚了嗎？

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：還有其他問題嗎？

咨客：我認為這個疾病還是需要自己主觀地、有意識地調(diào)節(jié)。有時突然有想吐的感覺，然后很強烈、無法控制，有沒有一種自我調(diào)節(jié)方法，能幫助我在那幾分鐘內(nèi)控制住欲望和沖動？

Z醫(yī)生：對的，你的病情已經(jīng)開始影響內(nèi)分泌，需要進行規(guī)范治療，否則長期會有生命危險。MBSR可改善焦慮，減少進食沖動及行為[3]。當進食沖動出現(xiàn)時，可嘗試應用正念的方法控制，比如我讓患者經(jīng)常帶一把葡萄干，當沖動出現(xiàn)時馬上放一顆葡萄干在嘴里，采用正念的吃法，用舌尖數(shù)葡萄干上的褶子，反復數(shù)，葡萄干在口腔內(nèi)因唾液滋潤而變大，用尖牙輕輕將葡萄干咬出小孔，葡萄干的味道就會滲透出來，然后將所有精力都集中在葡萄干的味道上。如此反復進行，5 min吃一個，慢慢就可以控制沖動。用3～6個月時間治好這個疾病，之后就可安心做其他事情，比如工作、談戀愛等，人生還有很多其他的事情要做，不能因小失大。你的基礎焦慮很高，我擔心如果你用正念的辦法控制了嘔吐，你的焦慮可能變成其他傷害自己的情況，可能會失眠、發(fā)脾氣，影響你談戀愛和工作。醫(yī)生總是希望患者全方面健康，所以你要明白這個道理。我們不能把焦慮堵住，如果堵住它就會通過其他的途徑表現(xiàn)出來。我們的目的是幫你降低焦慮，如果你一直處于高焦慮狀態(tài)，將來有了小孩，很可能小孩也會被訓練成焦慮、強迫的人格，就像你父母訓練你一樣。你的焦慮情緒得到緩解，你的下一代發(fā)生焦慮的風險就會很低，好吧？

咨客：好的。

Z醫(yī)生：沒問題，謝謝你今天來參加訪談。

咨客：謝謝您。

2 診治點評[2,4-6]

從精神動力學角度講，咨客母親焦慮明顯，嚴格地控制她，她父親容易發(fā)脾氣，也嚴格地控制她，只是較母親控制的程度輕，這就容易導致小孩焦慮，長期如此容易產(chǎn)生強迫思維。咨客是名女生，女生一般都比較關注形象，所以咨客對自身形象有很高要求，在工作中也嚴格要求自己。但這樣仍然無法使她完全釋放焦慮，發(fā)展為神經(jīng)性貪食，用暴食和催吐的方式來調(diào)節(jié)沖動、降低焦慮。這也是很多精神病理學家認為神經(jīng)性貪食是強迫癥一種表現(xiàn)形式的原因，認為進食障礙是強迫特化或聚焦于進食和喂食方面的表現(xiàn)。咨客在工作中要求完美，每天健身，嚴格要求自己，這都是焦慮的表現(xiàn)，咨客也認為自己比較追求完美。強迫癥不會致命，但神經(jīng)性貪食可致命，需引起臨床醫(yī)生注意，有時強迫會發(fā)展為神經(jīng)性貪食。咨客病史提示無抑郁或躁狂發(fā)作的癥狀表現(xiàn)，故排除雙相情感障礙。

3 問 答[2,4-6]

Q1：在以往案例中也有催吐等自殘行為的邊緣型人格障礙患者，對這名咨客未考慮邊緣型人格障礙，是不是有以下3個原因。第一，她的困擾不是以人際關系為主的問題；第二，她的問題高中之后才出現(xiàn)，且只要發(fā)生壓力事件癥狀就會很明顯，并不是長期存在的問題；第三，她沒有特別嚴重的情緒問題。

A1：是。我沒有考慮她是邊緣型人格障礙，因為她沒有情緒的起伏，而且人際關系較好，還是一個小領導，所以她不是邊緣型人格障礙。沒有人際關系障礙，就不存在人格障礙。你需要先了解她是什么樣的人，然后了解她患的是什么病，再研究她的癥狀，不能因為存在自殘癥狀就診斷為邊緣型人格障礙，首先要確定是人格障礙，才考慮是不是邊緣型人格障礙。

Q2：Z老師在訪談中提到神經(jīng)性貪食其實是類似于特化的強迫癥，咨客存在很明顯的強迫思維，總想著吃了就吐，吃一些容易吐出的食物，也會有相應的強迫行為，但Z老師仍然沒有診斷為強迫癥，是不是因為她的癥狀并不是隨時都會出現(xiàn)，只在有壓力源刺激時才會發(fā)生這種強迫思維和強迫行為？

A2：我認為她有強迫行為，如像電影演員一樣頻繁鍛煉身體。但強迫癥主要表現(xiàn)為每天花1小時以上時間思考與現(xiàn)實生活不相關的事情，比如臟不臟？是不是對稱？如果不這么做我就焦慮，這是強迫癥，但這名咨客沒有這些表現(xiàn)。我問她有什么困擾？她的回答是“控制不了暴食和催吐”，而不是花一小時以上時間思考事情。比如昨天吃了肉，今天就感覺皮膚變厚、腹部明顯膨脹，認為其他人會以為她懷孕了等，這是強迫思維。所以臨床醫(yī)生需要首先掌握疾病的病理模式，再研究癥狀，用精神動力學的模式解釋患者的行為。

Q3：這名咨客不是神經(jīng)性厭食(暴食-清除型)的原因是不是她的體重不是特別低，也并沒有特別嚴苛地要求自己減輕體重？

A3：對的。神經(jīng)性厭食通常會因嚴格限制能量攝入而導致明顯低體重，這類患者對BMI有非?？量痰囊?，BMI僅16～17，重度患者可能更低，總認為自己不夠瘦，即使其他人認為已經(jīng)很瘦了。咨客BMI>18，雖然她也通過服用減肥藥物等方法控制體重，但她對能量的攝入限制并不是十分苛刻，也沒有對自己體重的感知紊亂。所以排除神經(jīng)性厭食。

Q4：Z老師在督導過程中提示咨客存在的危機點，如食管撕裂導致的出血會引起生命危險，現(xiàn)在內(nèi)分泌出現(xiàn)問題，如月經(jīng)不調(diào)、脫發(fā)等，這一系列問題是促進患者積極治療的動機，是嗎？

A4：對?，F(xiàn)在患者嘔吐物含血絲提示可能僅是食管或胃部黏膜損傷，若嘔吐時食管撕裂或食管血管被腐蝕則會發(fā)生大出血而導致死亡。因為嘔吐物有時偏酸性，有時偏堿性，食管不耐受酸堿，而胃能承受酸性，腸道能承受堿性。當嘔吐時，很可能破壞食管肌肉、血管，造成穿孔或撕裂，甚至大出血。

Q5：Z老師，邊緣型人格障礙的空虛感和孤獨感怎么區(qū)分？

A5：慢性的空虛感其他人不會察覺，比如你有男朋友，家里也有錢，什么東西都不缺，但你卻總是定期的、沒有原因的感到不快樂，沒有外部原因刺激，就是自己的情緒波動變化，因此人際關系也不好。其他人認為你不缺什么，比如外貌美麗，經(jīng)濟寬裕，有好的工作，可患者就是感覺生活沒有意義、人生不快樂、生活無聊，這是空虛。孤獨感是指經(jīng)常感到孤獨、孤立，無法一個人待著，希望有人陪伴自己，自己一個人生活覺得困難。而邊緣型人格障礙患者的慢性空虛感是指即使有人陪伴、每天可參加各種活動，還是會存在自殺意念，因為這類患者是內(nèi)心自發(fā)地感到無聊、沒有意義，無論外界如何改變也無法真正開心，空虛感是一種主觀感受，因為自己內(nèi)心不快樂。而孤獨感可以通過他人的陪伴緩解。