劉璀 董劍廷

作者單位： 528403 廣東 中山，中山大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科
作者簡介： 劉璀，主治醫(yī)師，主要從事心律失常、心力衰竭、冠心病等疾病的診療與研究。
通信作者： 董劍廷，E-mail：dongjianting@aliyun.com

房顫是臨床常見的心律失常，約占所有心律失常住院患者的1/3[1]，可繼發(fā)于各種類型的心臟疾病，如冠心病、心臟瓣膜病、高血壓、心肌病等，還可發(fā)生于正常人群中。房顫的主要危害為體循環(huán)栓塞，尤其是腦卒中。據(jù)統(tǒng)計，非瓣膜性房顫患者腦卒中的發(fā)生率較無房顫者高出5～7倍，且至少有15%的腦卒中繼發(fā)于房顫[2]，我國房顫致腦卒中的發(fā)病率為24.8%。房顫患者的死亡率高于心律正常者，而且房顫的發(fā)生與潛在心臟疾病的嚴重程度有相關(guān)性[3-4]。右束支阻滯是臨床上很常見的心電現(xiàn)象，多見于男性、高血壓、糖尿病患者中，且與心血管事件及全因死亡率相關(guān)，而在無癥狀的人群中常被認為是無害的；但有研究表明，在無癥狀人群中出現(xiàn)右束支阻滯時，也要警惕發(fā)生潛在心血管事件的風險[5]。另外，董劍廷等[6-7]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在急性心肌梗死及心肌炎患者中，新發(fā)房顫伴右束支阻滯患者易出現(xiàn)各種惡性心律失常，如室性心動過速、竇性停博、三度房室阻滯等，且預(yù)后較差。本研究通過回顧性分析持續(xù)性房顫伴右束支阻滯患者的臨床資料，來分析其病因及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2006年4月至2015年3月于我院住院治療，并經(jīng)心電圖檢查診斷為房顫伴右束支阻滯的128例患者為研究對象，其中男90例、女38例，平均(71.13±14.20)歲。納入標準：心電圖診斷為房顫伴右束支阻滯，7 d或7 d后復(fù)查心電圖仍為房顫伴右束支阻滯。排除標準：心電圖診斷不是房顫伴右束支阻滯的患者;或者心電圖初步診斷為房顫伴右束支阻滯,但7 d或7 d后復(fù)查推翻上述診斷。

1.2 方法

回顧性分析這128例患者的臨床資料，如平均心率、血壓，臨床用藥、心臟超聲情況等，通過門診或電話隨訪患者病情，觀察有無合并疾病及生存狀態(tài)，詳細分析患者的預(yù)后情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

所有入組患者的平均血壓為125/81 mmHg、心率為85次/min。入院肌鈣蛋白(TnT)結(jié)果：陽性8例，陰性101例，19例未查。臨床用藥情況：共105例患者服用抗凝藥，其中華法林63例，拜阿司匹林42例；共95例服用抗心律失常藥，其中β-受體阻滯劑56例，胺碘酮25例，β-受體阻滯劑+胺碘酮14例；10例患者未服用抗心律失常藥。

2.2 病因分布

在所有觀察患者中，共有心臟瓣膜病67例、冠心病18例、擴張型心肌病8例、肥厚型心肌病2例、先天性心臟病14例、高血壓病10例、未明原因的房顫伴右束支阻滯患者9例。其中，心臟瓣膜病最多(67例)，約占52.34%。

在67例心臟瓣膜病患者中，聯(lián)合瓣膜病變者42例(62.69%)；單獨瓣膜病變者25例(37.31%)。其中，聯(lián)合瓣膜病變以二尖瓣與三尖瓣病變最多，有25例。就瓣膜病變程度而言，重度、中度和輕度瓣膜病變各有44例、10例和13例。18例冠心病患者中，有13例行冠脈造影檢查，2例為單獨右冠病變，2例為單獨前降支病變，9例為右冠和前降支聯(lián)合病變。所有觀察患者中，有20例合并腦梗死且均有后遺癥出現(xiàn)，其中1例處于植物狀態(tài)，長期在我院住院治療。

2.3 病例隨訪情況

對所有入組患者，均通過電話聯(lián)系或門診隨診的方式進行隨訪。隨訪的終點時間為2015年3月31日。評估事件終點為全因死亡、失訪脫落或繼續(xù)門診隨診。經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，所有入組病例中死亡的有50例，無法聯(lián)系導(dǎo)致隨訪病例脫落23例，現(xiàn)仍繼續(xù)門診隨診或院外規(guī)律服藥治療的有55例。行手術(shù)治療的有46例，其中24例行瓣膜置換術(shù)(其中，瓣膜置換術(shù)+起搏器植入術(shù)1例、瓣膜置換術(shù)+房顫射頻消融術(shù)5例)，9例行永久性心臟起搏器植入術(shù)，6例行房顫射頻消融術(shù)，8例行冠脈支架植入術(shù)，4例行房間隔缺損修補術(shù)(其中，單獨行房間隔缺損修補術(shù)2例)，2例行室間隔修補術(shù)(其中，單獨行室間隔缺損修補術(shù)1例)，1例行心臟移植術(shù)，1例行冠狀動脈-肺動脈瘺修補術(shù)；其余患者均接受藥物保守治療。

在所有觀察的患者中，左室射血分數(shù)(LVEF)<50%的有19例，主要為心臟瓣膜病、冠心病或擴張型心肌病患者。

3 討論

房顫的常見病因為風濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、甲狀腺功能亢進、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎及慢性肺源性心臟病，也可見于健康人。右束支阻滯可見于少數(shù)健康人群，右心室擴張/肥厚患者，冠心病、心肌慢性炎癥或退行性病變的患者。對于房顫伴右束支阻滯患者，右束支阻滯導(dǎo)致心室不同步收縮，加之房顫時左房收縮功能消失，進一步加重心臟血流動力學障礙。Nielsen等[8]研究表明，右束支阻滯和房顫相關(guān)，右束支阻滯可作為房顫的預(yù)測因素，且右束支阻滯中R波>100 ms與右心室收縮功能障礙有關(guān)。室速伴右束支阻滯更常見。

右束支較細長，走行在心內(nèi)膜下，極易受到各種因素的影響。當右心室內(nèi)壓力增大或右心室壁受到牽拉時，均會使右束支受到損傷，從而導(dǎo)致電傳導(dǎo)在心室內(nèi)受阻，出現(xiàn)右束支阻滯的心電圖圖形。所有的心臟瓣膜病均會導(dǎo)致血流動力學障礙，造成左心室、右心室或雙心室壓力負荷過重，而房顫也會加重心臟瓣膜病的血流動力學障礙。本研究中約52.34%的患者有心臟瓣膜病，聯(lián)合瓣膜病變占所有瓣膜病變的62.69%，其中又以二尖瓣與三尖瓣聯(lián)合病變最多，其均會致使右心負荷過重，進而造成右束支損傷。此外，先天性心臟病、擴張型心肌病、高血壓等疾病的患者也會因右心室負荷過重而致房顫及右束支阻滯。

右束支近端主要由左前降支動脈和/或右冠狀動脈的房室結(jié)動脈供血，中段和遠段主要由左前降支的間隔支動脈供血，左前降支動脈或右冠狀動脈的阻塞均可導(dǎo)致右束支阻滯。本研究結(jié)果表明，13例行冠脈造影的冠心病患者中，右冠及前降支聯(lián)合病變達到69.23%，而右冠及單獨前降支病變各占約15.38%。冠心病也是房顫的主要病因之一。

本研究通過1～8年的隨訪發(fā)現(xiàn)，死亡患者有50例，占總觀察人數(shù)的39.06%，其中有5例曾接受過心肺復(fù)蘇；行手術(shù)治療的患者有67例，其中瓣膜置換術(shù)24例，起搏器植入術(shù)9例。行起搏器植入的主要原因為出現(xiàn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征或三度房室阻滯，其中有1例出現(xiàn)室性心動過速。合并腦梗死的患者有20例，占總觀察人數(shù)的15.63%，其中有7例死亡;3例無法聯(lián)系導(dǎo)致病例失訪;10例仍在隨訪但生存質(zhì)量較差，均出現(xiàn)了腦梗死后遺癥，其中較嚴重的1例處于植物狀態(tài)，且長期反復(fù)在我院住院治療，生存質(zhì)量極差。故由本研究結(jié)果可知，房顫合并右束支阻滯患者的預(yù)后較差，可出現(xiàn)各種心律失常及腦卒中。眾所周知，房顫的主要危險為體循環(huán)栓塞、心力衰竭等。右束支阻滯在健康人群中雖沒有癥狀，但也要警惕其發(fā)生心源性事件的風險。而對于有器質(zhì)性心臟病的患者，右束支阻滯會使其全因死亡率升高。有研究表明，房顫合并右束支阻滯患者發(fā)生惡性心律失常的概率較高[6]，而且右束支阻滯患者的猝死率也高于無右束支阻滯者[9]。王慧敏等[10]指出，右束支阻滯對評估急性左心衰竭患者的長期預(yù)后有重要價值，急性左心衰竭合并右束支阻滯患者的死亡率明顯高于未合并右束支阻滯患者。

綜上所述，房顫伴右束支阻滯的病因多種多樣，主要為心臟瓣膜病等影響心臟血流動力學障礙的疾病，此外，還有冠心病等影響右束支血供的疾病，在冠心病中以左前降支和右冠聯(lián)合病變?yōu)橹鳌Ｓ捎谘鲃恿W障礙及心電學紊亂，房顫伴右束支阻滯患者的預(yù)后往往較差，故在臨床上對于這類患者要多加留意。

由于本研究為小樣本、單中心的回顧性分析，因此臨床資料不夠全面。期望今后有更多的前瞻性研究或動物研究結(jié)果能進一步證實本研究的結(jié)果。

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