暑期兒童溺水例臨床分析及啟示

王小紅

【摘 要】目的：通過對10例暑期溺水收治我院PICU患兒臨床資料進行分析，探討兒童溺水的救治特點及預后情況。方法：回顧性分析2017年6月至2017年9月我院PICU收治的10例溺水兒童的臨床資料，根據(jù)轉(zhuǎn)歸情況分成痊愈組、康復組、死亡組進行對比分析。結(jié)果：10例溺水患兒幼兒期6例，學齡前期1例，學齡期3例，現(xiàn)場心肺復蘇9例，溺水后出現(xiàn)吸入性肺炎9例，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥3例。10例患兒中死亡5例（死亡組），生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)康復醫(yī)院治療4例（康復組），痊愈出院1例（痊愈組）。結(jié)論：溺水患兒以幼兒期兒童為主，院前急救施行有效的心肺復蘇及后期院內(nèi)監(jiān)護治療的對患兒的預后至關重要。

【關鍵詞】溺水；幼兒期；兒童；心肺復蘇；康復；院前急救

【中圖分類號】R647 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）01--01

概述

兒童由于缺乏安全防范意識，是意外傷害發(fā)生的高危人群。有報道顯示我國每年有近5萬名兒童死于意外傷害，占兒童總死亡數(shù)的31.3%，高居兒童病死原因首位[1]。而溺水在所有兒童意外傷害死因中所占的比重，近年來持續(xù)增長，由于暑期酷熱難耐，兒童戶外活動多，且正值暑假、農(nóng)忙等原因，家長和老師的疏于看管，兒童喜歡游泳納涼或再池水邊嬉戲等，也致暑期成為兒童溺水的高發(fā)季節(jié)。溺水是全世界兒童意外死亡的重要原因之一，據(jù)聯(lián)合國一項調(diào)查報告顯示，在26個發(fā)達國家中，溺水是兒童意外傷害中僅次于交通事故的第2位死因。在我國，兒童溺水死亡率為8.77/10萬，0～14歲兒童占總溺水死亡人數(shù)的56.04%.溺水是0～14歲年齡組兒童第1位死因。部分患兒即使搶救成功也可能遺留嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，對個人、家庭及社會造成嚴重的精神及經(jīng)濟問題[2]。本研究對2017年6月至2017年9月我院PICU收治的10例溺水兒童的臨床資料作回顧性分析，探討兒童溺水的及時有效的救治對預后的重要性。

1. 臨床資料

1.1 一般資料：10例溺水患兒中，男7例，女3例；年齡分布見圖（1）；溺水地點：池塘6例，游泳池2例，家中1例，河水中1例。

1.2 臨床表現(xiàn)：所有患兒發(fā)現(xiàn)時均無自主呼吸，面色蒼白、四肢不動，其中9例溺水患兒被發(fā)現(xiàn)后家屬均現(xiàn)場行按壓救治措施，1例緊急送醫(yī)救治未當場行相關救治措施（最后放棄治療死亡）；轉(zhuǎn)入我科時間為溺水后50min-5h。入院時1例經(jīng)當?shù)貜吞K后至我院時神志尚清。余9例患兒神志不清或昏迷且其中3例出現(xiàn)瞳孔散大、固定，均行氣管插管呼吸機輔助通氣心肺復蘇等救治措施，2例搶救時或后期治療中出現(xiàn)抽搐。

1.3 輔助檢查：本研究10例患兒除一名患兒經(jīng)搶救無效當場死亡未行相關檢查之外，其余患兒入院后均給予心電監(jiān)護，完善相關實驗室檢查及必要的影像學檢查。其中6例患兒出現(xiàn)不同程度的代謝性酸中毒，其中乳酸大于9mmol/L的4例均為死亡組患兒， 1例腦死亡患兒乳酸高達15.0mmol/L，3組相比，死亡組乳酸高于康復組，康復組高于痊愈組（詳見圖2）；7例患兒均存在不同程度肝腎功能、心肌酶譜改變，且受損程度與預后成反比，我們對比分析發(fā)現(xiàn)痊愈組谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）較其他兩組均低，而死亡組最高，即ALT及CK-MB越高患兒預后越差（圖3）。9例患兒胸部X線檢查均呈現(xiàn)不同程度的肺部斑片影或滲出表現(xiàn)，3例患兒心電圖示偶發(fā)房、室性早搏ST—T改變，其中1例最終出現(xiàn)室性心動過速死亡；2例患兒腦電圖呈現(xiàn)持續(xù)低電壓狀態(tài)，電靜息趨勢（死亡組患兒）；1例頭顱MRI示大腦缺氧缺血性損傷；1例頭顱CT示廣泛腦水腫，枕骨大孔疝（死亡組患兒）。

1.4 治療方法：心電監(jiān)護、氣管插管呼吸機輔助通氣、亞低溫、抗感染、營養(yǎng)腦神經(jīng)、護心護肝護腎、降顱壓等治療，根據(jù)不同患兒不同病情變化調(diào)整治療方案，如止血、止驚等治療。

1.5 轉(zhuǎn)歸：10例患兒自溺水后轉(zhuǎn)入我科時間為50分鐘到5小時不等（但統(tǒng)計顯示溺水后入我科時間與預后無統(tǒng)計學差異圖4），其中1例痊愈出院（轉(zhuǎn)至我院時神志清楚），死亡5例（2例腦死亡、1例腦疝死亡、1例室性心動過速死亡、1例放棄治療后死亡），生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)康復醫(yī)院康復治療4例。

2 討論

溺水是最普遍但可預防的意外傷害，是導致兒童尤其是幼兒期兒童死亡的主要死亡原因之一。本研究表明，溺水主要發(fā)生在幼兒期兒童，男童多見，此期兒童對周圍環(huán)境充滿好奇但對危險識別不足，自我保護能力有限增加了溺水的風險[3]。溺水臨床表現(xiàn)不一，輕者可意識清醒，重癥者可出現(xiàn)四肢厥冷、低血壓、心律失常、肺水腫甚至急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭，腦水腫抽搐、昏迷甚至腦疝腦死亡等[4]。溺水分淡水溺水及海水溺水。淡水溺水由低滲液體進入體內(nèi)，血容量擴張，導致低鈉、低氯、高鉀、溶血從而引起急性肺損傷、腎衰竭等。海水溺水由高滲液體進入體內(nèi)，血容量濃縮、有效循環(huán)血量不足、致高鈉、高鉀、血液中水分進入肺間質(zhì)和肺泡腔引起肺水腫。由于我院暑期收治的患兒均為淡水溺水故本文僅討論淡水溺水?；純耗缢笱湍邕M程很快，溺水后由于大量水或水中異物同時灌入呼吸道及吞入胃中，水充滿呼吸道和肺泡，引起喉、氣管反射性痙攣，聲門關閉及水中污物、水草堵塞呼吸道，導致肺通氣、換氣功能障礙，溺水人員4～7分鐘就因窒息甚至致呼吸、心跳驟停，以致死亡。一般而言，溺水1-2分鐘，溺水者可出現(xiàn)一過性窒息缺氧，多表現(xiàn)神志尚清，有嗆咳、呼吸頻率加快、血壓增高、胸悶不適、四肢酸痛無力；溺水3-4分鐘可出現(xiàn)神志模糊，煩躁不安，激烈咳嗽、憋喘、呼吸困難、心率慢、血壓降低、皮膚冷、發(fā)紺。在喉痙攣后水進入呼吸道、消化道、顏面水腫、眼充血、口鼻血型泡沫痰，皮膚冷白、發(fā)紺、上腹膨脹；溺水5分鐘以上可出現(xiàn)昏迷，呼吸不規(guī)則心音不清、呼吸衰竭嚴重者出現(xiàn)瞳孔散大，呼吸心跳停止。本文研究發(fā)現(xiàn)，溺水患兒入我科時間與轉(zhuǎn)歸無明顯關聯(lián)，表明溺水現(xiàn)場的急救至關重要，甚至直接關系患兒存亡。事實上，溺水窒息后，最易受損害的是腦細胞。缺氧的時間和程度，直接影響著心肺復蘇的成功率和腦復蘇的效果。有資料顯示，腦缺氧10秒即可出現(xiàn)意識喪失，缺氧4～6分鐘，腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變，6～9分鐘死亡率達65%，12分鐘則成活率幾乎為零。因此，一旦發(fā)現(xiàn)患兒溺水，必須立即脫離水環(huán)境就地搶救，如患兒意識尚清晰，呼吸脈搏平穩(wěn)因立即清除口鼻腔分泌物，必要時可吸氧并及時轉(zhuǎn)運。若溺水患兒有昏迷，但仍有呼吸脈搏，應清理口鼻分泌物，采取側(cè)臥位，密切觀察溺水者呼吸脈搏等生命體征并等待救援或及時轉(zhuǎn)運。若溺水患兒出現(xiàn)心跳呼吸停止不要控水，而應第一時間行心肺復蘇（按A-B-C順利）直至呼吸脈搏恢復或急救人員到達。遺憾的是作為發(fā)展中國家，我國整體缺乏急救系統(tǒng)培訓，即使發(fā)現(xiàn)溺水患兒無呼吸心跳，目擊者無心肺復蘇經(jīng)驗，往往選擇撥打急救電話等待救援人員或直接送至就醫(yī)而錯過溺水患兒最佳搶救時機。后期有效的監(jiān)護及治療是防治和減少并發(fā)癥的關鍵。入院后應對溺水患兒進行全面病情評估，維持呼吸、循環(huán)功能、注意腦復蘇及對癥治療。溺水患兒窒息引起心跳呼吸驟停、嚴重缺氧、缺血導致的心腦肺等重要臟器再灌注損傷，低氧血癥引起全身其他重要器官缺血 缺氧 炎癥介質(zhì) 瀑布 式釋放 進一步加重各臟器功能損傷，常出現(xiàn)肺水腫、腦水腫、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能受損、溶血、心律失常等并發(fā)癥，我們研究發(fā)現(xiàn)溺水患兒肝功能及心肌酶受損情況與患兒預后嚴重程度呈正相關，血氣乳酸值直接反應溺水患兒缺氧程度，并直接關系預后，針對這些患兒入院后應予以高級生命支持及積極監(jiān)護治療，預防繼發(fā)感染及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。Sandra C.Signorea.等曾報道在壕溝中輕度淹溺后出現(xiàn)尖端賽多孢子菌感染致腦膿腫病例[5]，因此對于溺水地點為池塘、沼澤等可能有大量的病菌、寄生蟲等的吸入，必要時可選擇廣譜抗生素治療，后期根據(jù)病原學檢查調(diào)整治療方案。腦損傷是心肺復蘇術(shù)后患兒的主要死因，本研究中一例溺水患兒出現(xiàn)嚴重肺水腫、腦水腫、最后至枕骨大孔疝死亡，兩例患兒出現(xiàn)腦死亡，因此對于有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患兒應積極護腦治療，國外多中心報道亞低溫治療能減輕腦水腫，降低腦的代謝率、減輕再灌注后炎癥反應對溺水患兒腦部保護療效顯著[6-7]，因此對于溺水后有腦干損傷，尤其伴有去大腦強直者、彌漫性腦損傷，伴有廣泛腦水腫及顱內(nèi)壓增高者或有持續(xù)性中樞高熱者、有明顯精神癥狀或譫妄、躁動不安等患兒均應早期行亞低溫治療。心律失常一般認為是由于心肺復蘇后心肌缺血再灌注損傷及溺水后嚴重離子紊亂造成，其中以室性心律失常，如室性心動過速和心室顫動最為多見。缺血再灌注時自由基和鈣超載造成的心肌損傷及ATP減少使ATP敏感性鉀通道激活等均可改變心肌電生理特性；增多的兒茶酚胺可提高心肌的自律性；缺血-再灌注使纖顫閾降低，致室速發(fā)生。此外，缺血-再灌注導致的心肌可逆性或不可逆性損傷均造成心肌舒縮功能降低，使心輸出量降低，積極對癥治療后一般恢復良好，但嚴重者可致死亡[8]，本研究中一例患兒出現(xiàn)嚴重心肌損害，最后出現(xiàn)室性心動過速搶救無效死亡。由于缺氧導致腦損傷，即使不是致命性的溺水也可能導致嚴重的遠期并發(fā)癥，如長期運動智能、意識障礙、癲癇等[9]。因此，早期行康復治療至關重要，高壓氧治療作為一項行之有效的康復治療手段現(xiàn)已廣泛應用于溺水患兒的康復治療，高壓氧治療能迅速糾正機體缺氧狀態(tài)、有效改善微循環(huán)、防治各類水腫如腦水腫，肢體腫脹促使側(cè)肢循環(huán)的建立，增加血-腦屏障的通透性；加速組織、血管、細胞的再生和修復，特別是缺血、缺氧組織，抑制微生物的生長繁殖。對我院康復組至康復醫(yī)院康復治療后隨訪發(fā)現(xiàn)患兒經(jīng)高壓氧綜合康復治療及其他康復治療后療效顯著。如前所述，溺水是可預防的意外傷害，因此應加強未成年人溺水安全宣教工作。未成年人必須在成年人的帶領下去游泳，若單獨一人去游泳，在出現(xiàn)險情時，很難保證能夠得到妥善的救助。游泳中遇到意外時，要沉著、冷靜，按照一定辦法進行自我救護，實在不行時，發(fā)出呼救信號，以便及時得到同伴或救護員的幫助與救護。過饑、過飽、有醉意或心情欠佳時，不應下水游泳，飯后游泳最好要隔1小時。在感冒、發(fā)熱、精神疲倦，身體乏力等情況下不要去游泳，不但容易加重病情，而且還容易發(fā)生抽筋、意外昏迷，危及生命。下水前觀察游泳處的環(huán)境，若有危險警告，則不能在此游泳。當發(fā)生溺水時，不可以將手臂上舉亂撲動。學生不可以相互比誰潛水的時間更長。游泳過程中，應該互相關照，互相關心，而不要相互嬉水，或捉弄對方。一起去游泳，如果有人提前上岸，要告訴他，一起去游泳應該一起回家。為防止溺水事故發(fā)生，學生游泳要做好準備活動。未成年人發(fā)現(xiàn)溺水者，應立即大聲呼救，不要貿(mào)然下水施救，可將救生器材或竹竿、木板、繩索等物件拋給溺水者進行營救。家長須履行家庭教育的職責，做好孩子防溺水教育，家長堅持“每天一分鐘”安全提醒教育，要開展“四不”教育：不在無成人帶領下私自下水游泳，不擅自與同學結(jié)伴游泳，不到無安全保障的水域游泳，不在上、下學途中下江（河）池塘戲水玩耍，家長應教給孩子防溺水技能。我院暑期10例溺水患兒其中嬰幼兒6例淹溺與家中水池水桶或家附近的水塘，因此對于嬰幼兒家屬應加強監(jiān)護，避免在出現(xiàn)溺水意外。endprint

綜上所述，溺水死亡率高、預后差，我們應該提高防范意識，預防溺水的發(fā)生。對溺水患兒一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應立即行院前急救并入院后給予高級生命支持對可能的并發(fā)癥進行及時和有效的治療，生命體征平穩(wěn)后盡早行康復治療減少遠期并發(fā)癥。

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