新醫(yī)改背景下對(duì)醫(yī)院實(shí)施成本管理的幾點(diǎn)思考

羊瑩

摘要：隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈，經(jīng)營(yíng)管理也面臨著新的挑戰(zhàn)，如何有效控制成本、強(qiáng)化成本管理職能對(duì)提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益、增強(qiáng)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力來(lái)說(shuō)意義重大。本文主要對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療體制改革下醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀進(jìn)行分析和研究，指出醫(yī)院傳統(tǒng)成本管理的局限和不足，提出新醫(yī)療體系下成本管理方面的創(chuàng)新舉措，希望對(duì)新形勢(shì)下醫(yī)院的成本管理有所啟發(fā)和幫助。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 醫(yī)院 成本管理

一、現(xiàn)階段醫(yī)院成本管理存在的問(wèn)題

（一）成本控制意識(shí)淡薄，重醫(yī)療輕管理的現(xiàn)象較為普遍

在長(zhǎng)期的管理模式中，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層只重視醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)的發(fā)展，注重藥品及醫(yī)療收入指標(biāo)的增長(zhǎng)，沒(méi)有意識(shí)到成本管理的重要性和必要性，認(rèn)為成本控制只是財(cái)務(wù)部門(mén)的事，各級(jí)員工也缺乏成本控制的責(zé)任意識(shí)，成本管理工作形同虛設(shè)，使得醫(yī)院開(kāi)支成本過(guò)高、效益低，成本結(jié)構(gòu)不科學(xué)、不平衡。

（二）成本控制組織機(jī)構(gòu)不健全，專(zhuān)業(yè)人員配備不足

由于以往體制和制度的限制，醫(yī)院未單獨(dú)設(shè)立成本管理部門(mén)，或雖設(shè)立了成本管理部門(mén)，但只停留在“摸家底”、“算獎(jiǎng)金”的成本核算階段，成本管理在財(cái)務(wù)管理過(guò)程中僅扮演著輔助的角色，沒(méi)有發(fā)揮其真正的主體作用。同時(shí)，由于財(cái)務(wù)部門(mén)缺少專(zhuān)業(yè)的成本管理人員，缺乏對(duì)成本控制的認(rèn)識(shí)和研究，各科室人員也沒(méi)有形成成本控制理念，導(dǎo)致成本管理部門(mén)與責(zé)任成本科室之間缺少協(xié)作、溝通和管理互動(dòng)，成本核算與業(yè)務(wù)活動(dòng)脫節(jié)，不能真正形成系統(tǒng)有效的成本控制機(jī)制。

（三）成本控制環(huán)節(jié)滯后，未實(shí)現(xiàn)全成本全過(guò)程控制

醫(yī)院缺乏對(duì)成本控制全過(guò)程及全方位的認(rèn)識(shí)，沒(méi)有在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中實(shí)現(xiàn)全成本全過(guò)程控制，成本核算僅僅是對(duì)科室費(fèi)用的簡(jiǎn)單的事后數(shù)據(jù)的歸集和反映，沒(méi)有對(duì)事前和事中的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督和管控，從而造成核算時(shí)間與形成時(shí)間脫節(jié)，成本費(fèi)用沒(méi)有得到及時(shí)控制，成本差異沒(méi)有得到及時(shí)反映。

（四）成本核算的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理水平太低

成本核算涉及眾多數(shù)據(jù)及部門(mén)，是一項(xiàng)精細(xì)化程度很高的內(nèi)部管理工作。由于許多醫(yī)院對(duì)成本管理工作重視不足投入不足，沒(méi)有投入購(gòu)建一套功能完備的成本管理系統(tǒng)，使得成本核算部門(mén)無(wú)法與其他部門(mén)的成本信息進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，導(dǎo)致成本核算效率低下，數(shù)據(jù)傳輸不順暢，給成本核算工作帶來(lái)一定的困難。

（五）資產(chǎn)配置不合理，投資主觀(guān)性較強(qiáng)

公立醫(yī)院重大項(xiàng)目的投資容易申請(qǐng)到財(cái)政的專(zhuān)項(xiàng)撥款，結(jié)果會(huì)造成發(fā)展目標(biāo)出現(xiàn)偏差，沒(méi)有對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的科學(xué)的論證，沒(méi)有進(jìn)行成本收入的測(cè)算，忽視經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，投資規(guī)劃存在盲目性和片面性，導(dǎo)致設(shè)備閑置現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費(fèi)，從而無(wú)法實(shí)現(xiàn)較高的經(jīng)濟(jì)效益。

二、實(shí)施新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院成本管理的影響

（1）藥品零差價(jià)政策的實(shí)施，打破了以往以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，以藥事服務(wù)費(fèi)補(bǔ)償醫(yī)院藥品經(jīng)營(yíng)成本，在政府財(cái)政投入不足的情況下，醫(yī)院的增收遇到了瓶頸，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)加大，對(duì)醫(yī)療成本核算及控制的需求日益強(qiáng)烈。

（2）啟動(dòng)醫(yī)保支付方式的改革，將帶動(dòng)醫(yī)院發(fā)展模式的轉(zhuǎn)變，促使醫(yī)院從外延粗放型經(jīng)營(yíng)向內(nèi)涵效益管理型轉(zhuǎn)變，從倚重“創(chuàng)收”來(lái)助力發(fā)展的傳統(tǒng)思維模式向利用成本可控性助力“節(jié)支”促發(fā)展的模式轉(zhuǎn)變。

（3）面對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院管理、分級(jí)診療、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、DRG付費(fèi)方式的實(shí)行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈，已從單純的醫(yī)療服務(wù)變成了綜合實(shí)力和經(jīng)營(yíng)理念的較量，醫(yī)院的生存和發(fā)展面臨著前所未有的壓力，對(duì)成本管理方法的改進(jìn)和優(yōu)化迫在眉睫。

三、新醫(yī)改背景下成本管理的改進(jìn)措施

（一）轉(zhuǎn)變成本管理理念，落實(shí)成本管理責(zé)任制

取消藥品加成，意味著醫(yī)院要將管理的重點(diǎn)從收入轉(zhuǎn)移到成本上來(lái)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層首先要轉(zhuǎn)變觀(guān)念，認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)成本管理的重要性和迫切性，在保證現(xiàn)有醫(yī)療水平的基礎(chǔ)上，提高對(duì)醫(yī)院成本管理的重視程度，充分認(rèn)識(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的趨勢(shì)，通過(guò)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)、職代會(huì)、專(zhuān)題培訓(xùn)課等，向職工灌輸成本控制理念，廣泛宣傳成本控制工作的重要性，通過(guò)全體員工的參與，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本控制目標(biāo)的有效落實(shí)。

（二）成立成本管理部門(mén)，配備專(zhuān)業(yè)的成本核算人員

建立一個(gè)由院長(zhǎng)、分管院領(lǐng)導(dǎo)親自抓的自上而下的有序的成本管理小組，成員包括財(cái)務(wù)、信息、人事、后勤、設(shè)備物資、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理等相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人。管理小組遵循統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分工負(fù)責(zé)、合理控制、成本最優(yōu)化原則，制定醫(yī)院內(nèi)部成本管理實(shí)施細(xì)則及崗位職責(zé)，完成成本管理工作系列流程，包括歸集成本數(shù)據(jù)，進(jìn)行成本核算，開(kāi)展成本分析與考核等。同時(shí)，加強(qiáng)成本核算人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高核算人員的專(zhuān)業(yè)水平，強(qiáng)化成本管理部門(mén)與責(zé)任成本科室間的信息交流，保證成本管理工作的有序進(jìn)行。

（三）建立精細(xì)化的成本核算體系，實(shí)行全員全過(guò)程控制

建立統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的成本管理體系，包括成本預(yù)算、成本核算、成本控制、成本考核、成本分析等，建立精細(xì)化管理制度，將成本細(xì)化到科室、項(xiàng)目、單病種，推行成本目標(biāo)管理，實(shí)現(xiàn)從部分控制到全面控制的轉(zhuǎn)變，將成本核算的著重點(diǎn)從事后核算轉(zhuǎn)移到事前、事中控制上，充分發(fā)揮成本核算在降低成本費(fèi)用和提高經(jīng)濟(jì)效益方面的作用。

（四）調(diào)整成本核算方法，建立基于病種的成本核算方式

傳統(tǒng)的成本核算是以科室為單位，通過(guò)科室成本和分?jǐn)偟尼t(yī)院成本對(duì)每個(gè)科室的成本費(fèi)用進(jìn)行歸集、核算，這種方法核算出的結(jié)果太籠統(tǒng)，無(wú)法體現(xiàn)科室病種結(jié)構(gòu)的變化。在以病種、診斷相關(guān)分組的醫(yī)保支付改革方式下，醫(yī)院要建立基于病種的成本管理機(jī)制，在全成本核算基礎(chǔ)上，依托合理科學(xué)的臨床路徑，以每個(gè)病種的藥品、耗材控制規(guī)則和目標(biāo)，制訂病種成本核算方案，實(shí)施有效的成本控制。

（五）加強(qiáng)日常成本管理，優(yōu)化資源配置

（1）醫(yī)院要根據(jù)崗位設(shè)置、人員優(yōu)聘、按才分配的原則，取消過(guò)去計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代產(chǎn)生的編制特權(quán)制度，取消編制內(nèi)外職工工資福利差異，去編制化，遵循多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬，按照個(gè)人勞動(dòng)貢獻(xiàn)所得進(jìn)行分配，使人員的利益與醫(yī)院的效益相掛鉤，才能調(diào)動(dòng)人員工作積極性，實(shí)現(xiàn)人力資源的優(yōu)化配置和有效激勵(lì)。endprint

（2）對(duì)基建工程、醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置及新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展等重大投入，必須進(jìn)行充分的可行性研究，建立集體討論決策制。既要考慮投入的項(xiàng)目是否符合業(yè)務(wù)發(fā)展的需求、金額有沒(méi)有突破全院控制指標(biāo)、能帶來(lái)多大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，又要考慮后續(xù)的耗材試劑是否壟斷、后續(xù)的維修保養(yǎng)是否單一，等等，避免盲目投資帶來(lái)的設(shè)備閑置和資源浪費(fèi)現(xiàn)象。同時(shí)，建立固定資產(chǎn)日常保養(yǎng)維護(hù)制度，做到購(gòu)置有理，維修有據(jù)，確保資產(chǎn)的正常使用。

（3）建立健全招標(biāo)采購(gòu)制度，對(duì)衛(wèi)生器材、醫(yī)療設(shè)備、藥品等采用詢(xún)價(jià)采購(gòu)、網(wǎng)上招標(biāo)、競(jìng)爭(zhēng)招標(biāo)等形式，確保采購(gòu)過(guò)程公開(kāi)、公正、公平，幫助醫(yī)院以最優(yōu)的價(jià)格采購(gòu)到質(zhì)量合乎要求的藥品、設(shè)備和物資，實(shí)現(xiàn)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的物資供應(yīng)，切實(shí)降低采購(gòu)成本，提高采購(gòu)效率，保證資金的使用效益最大化。

（4）強(qiáng)化醫(yī)、藥及耗材的管理。首先，要構(gòu)建完善的預(yù)算執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，下達(dá)成本計(jì)劃對(duì)各類(lèi)成本消耗實(shí)施控制；其次，要根據(jù)藥品及庫(kù)存物資的用量和性質(zhì)，加強(qiáng)安全庫(kù)存量與儲(chǔ)備定額管理，做到既要保證業(yè)務(wù)工作的正常開(kāi)展，又要防止積壓占用資金，影響資金使用效益；最后，要加強(qiáng)藥品及耗材用量的監(jiān)控，利用藥占比、耗材比等指標(biāo)規(guī)范科室診療行為，控制醫(yī)療成本的不合理增長(zhǎng)。

（六）調(diào)整原有的績(jī)效考核機(jī)制，將成本控制效果列入職工績(jī)效考核指標(biāo)

傳統(tǒng)的收支結(jié)余提成績(jī)效工資刺激了多收多得，造成大處方，過(guò)度檢查的醫(yī)療亂象。在新醫(yī)改的政策下，個(gè)人的績(jī)效考核不得與業(yè)務(wù)收入掛鉤，這就要求醫(yī)院要側(cè)重對(duì)成本中心的責(zé)任成本考核，建立成本控制考評(píng)制度，評(píng)價(jià)成本控制效益，將成本控制效果納入科室績(jī)效考評(píng)體系，促使醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)降低成本、創(chuàng)新技術(shù)、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。

（七）加強(qiáng)成本分析，提高成本控制水平

定期開(kāi)展對(duì)成本核算結(jié)果的分析，利用不同的分析方法、對(duì)成本變動(dòng)、成本差異及產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析，并采取相應(yīng)的措施加以糾正。健全成本分析指標(biāo)體系，利用各類(lèi)分析指標(biāo)對(duì)醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃、經(jīng)營(yíng)策略和內(nèi)部管理進(jìn)行完善，定期制定成本分析報(bào)告，提出成本控制建議，為醫(yī)院決策、管理提供支持和參考。

（八）開(kāi)展技術(shù)改造，加強(qiáng)信息化建設(shè)

構(gòu)建和優(yōu)化成本管理信息系統(tǒng)，在各臨床和醫(yī)技科室、各實(shí)物管理庫(kù)房、行政后勤部門(mén)、各收費(fèi)點(diǎn)及財(cái)務(wù)核算管理等部門(mén)間進(jìn)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)物資管理系統(tǒng)與會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)成本數(shù)據(jù)的收集、存貯、傳輸、匯總和分析的及時(shí)、準(zhǔn)確和可靠，不僅能夠減少運(yùn)營(yíng)成本，還能提高成本管理效率，為成本核算提供有效的數(shù)據(jù)支持。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)院成本管理是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的核心，是醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的動(dòng)力，加強(qiáng)成本管理與控制是現(xiàn)代醫(yī)院適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，也是提升醫(yī)院生產(chǎn)管理水平的要求，醫(yī)院要克服新的醫(yī)療改革帶來(lái)的挑戰(zhàn)并迎接新的發(fā)展機(jī)遇，就必須踐行新醫(yī)改的各項(xiàng)政策，積極分析醫(yī)療體系成本核算環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題，探索改善醫(yī)院成本核算的方法，不斷優(yōu)化成本控制體系，提高成本控制能力，才能有效應(yīng)對(duì)越來(lái)越多的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

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（作者單位：海南省人民醫(yī)院）endprint