龐 燦

（西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院門診部采血中心，四川 瀘州 646000）

《傷寒論》為東漢末年張仲景所著，是中醫(yī)四大經典醫(yī)著之一，其創(chuàng)立的六經辨證論治體系對中醫(yī)臨床各科都有現實指導意義，關節(jié)疼痛在《傷寒論》中稱為骨節(jié)疼、骨節(jié)疼痛、骨節(jié)疼煩、支節(jié)煩疼、四肢疼、四肢煩疼、四肢沉重疼痛，六經病脈證治中皆有所見。關節(jié)疼痛時可伴見肌肉疼痛，關節(jié)僵硬、腫脹、活動受限，多見于風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎等骨關節(jié)疾病中，此類疾病病勢纏綿難愈，嚴重者可致關節(jié)畸形，甚至殘廢，喪失行走能力，嚴重影響患者的身心健康，因此有必要從“眾法之宗，群方之祖”的《傷寒論》中尋求辨證施護方法，以提高患者生活質量。

1 不同病變階段 采用不同方藥護理

《傷寒論》全書共398條，計115方[1]，涉及關節(jié)疼痛的條文共計8條，其中太陽病篇第35條、175條；陽明病篇第192條；少陽篇第146條；太陰篇第274條、305條；厥陰篇第353條，即六經之中皆有所見。有方有證者6條，有論無方者2條（192條、274條），表明《傷寒論》不僅為外感發(fā)熱性疾病立法，亦為內傷雜病中骨關節(jié)疾病的辨證施護立法，也就是說可從六經論治骨關節(jié)病。太陽主一身之表，為六經藩蘺，病變初起，風寒濕邪束表，邪在太陽，癥見骨節(jié)疼痛，惡風無汗，用麻黃湯（35條）。骨節(jié)疼痛劇烈，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出惡風用甘草附子湯（175條）。病邪由表入里，進入表里分界處的半表半里之間，邪在少陽，出現支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，用柴胡桂枝湯（146條）。寒性凝滯主痛，濕性重著黏滯，寒濕皆為陰邪，風寒濕邪在由三陽經傳入三陰經的過程中，損傷人體陽氣，導致陰盛陽衰，氣血虧虛，出現三陰虛寒證。若脾腎陽虛，不能溫化水濕，邪在少陰，出現四肢沉重疼痛，腹痛，自下利，小便不利，用真武湯（316條）；手足寒，骨節(jié)痛，脈沉，用附子湯（305條）。陰寒內盛，格陽于外，虛陽外浮，邪在厥陰，出現熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒，用四逆湯（353條）。

這些辨證施護方法，從風寒濕邪三者偏盛角度分析，關節(jié)疼痛初起，風邪偏盛，病邪在表，可通過微汗出的護理方法使邪從表解，方用麻黃湯、柴胡桂枝湯。濕邪偏盛，出現四肢沉重疼痛，用真武湯溫陽化濕利濕。寒邪偏盛，出現肢冷畏寒，關節(jié)疼痛劇烈，屈伸不利，用甘草附子湯、附子湯，溫陽散寒、活血化瘀、扶正祛邪。對于寒邪入里化熱，《傷寒論》陽明篇192條中僅列出了其臨床表現為“骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀”，但未給出具體方藥，可用《金匱要略》中的桂枝芍藥知母湯，溫經散寒、除濕清熱。

從上可知，由于病變所在的階段以及風寒濕邪偏盛的不同特點，《傷寒論》中給出了不同的方藥護理。

2 注重藥物的煎煮方法與煎藥時間

由于各味藥物的性質和質地有差別，煎藥的方法有異，即使同一味藥物治療的病證及配伍的不同，其煎煮法亦有區(qū)別，通常發(fā)散藥及芳香性藥物宜后下，避免久煎，以免香氣揮散，藥性損失。有毒藥物如附子，宜先煎久煎以降低其毒性，保證用藥安全。一千多年前的《傷寒論》在其治療關節(jié)疼痛的處方中均標明藥物煎煮法，如先煎、破開、煎藥用水量、取藥量以及每次服藥量和每日服藥次數[2-3]，煎藥時間的長短以煎藥水量減少量來衡量，如麻黃湯提出先煮麻黃，煎藥的水減少二升后，去上沫，再納諸藥同煎，去渣，溫服八合[4]。甘草附子湯的附子用炮附子，去皮破開，“以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三次”；服藥后“復煩者，將服五合；恐一升多者，宜服六七合為始”。真武湯的附子亦用炮附子，去皮破開，“以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服”。附子湯、四逆湯中的附子用生附子，去皮破開，與諸藥同煎。需要注意的是《傷寒論》沒有提出附子要先煎，只提出麻黃要先煎，且麻黃湯煎煮時間比附子類方久，麻黃湯以九升水煮取二升半，要蒸發(fā)掉六升半水，附子湯與真武湯均是以水八升，煮取三升，要蒸發(fā)掉五升水，四逆湯以水三升，煮取一升二合，蒸發(fā)掉一升多水，這與現代臨床附子宜先煎、久煎，麻黃不宜久煎的煎煮法不同[5]。

3 察汗為服藥后護理時的主要觀察指標

關節(jié)疼痛多為風寒濕三氣雜至，注于經絡，留于關節(jié)，使氣血痹阻不通，不通則痛，就其原因，正如《素問·水熱穴論》所言：“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風，內不得入于藏府，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎”。由于勞勇汗出則玄府開，汗出逢風則玄府復閉，玄府閉已則余汗未出；汗出不徹，內伏皮里，聚而成濕而成痹證。本之于腎，表明此病的本虛是由于腎氣虧虛。腎為先天之本，內涵元陰元陽，腎陽虛一方面不能溫化寒濕，寒濕流注于筋脈關節(jié)，故出現四肢沉重疼痛。另一方面陽虛之體，外邪入里易從陰化寒，此即章虛谷所謂“外邪傷人，必隨人身之氣而變”。病變部位涉及在表的皮里玄府和在里的少陰腎，綜觀《傷寒論》治療關節(jié)疼痛的六首方，大致可分為具有發(fā)汗解表，使閉于玄府的余汗從表而出的麻黃、桂枝類方和溫補腎氣、溫陽散寒的附子類方兩類方藥，

麻黃，《本經》：“主中風，傷寒頭痛，溫瘧，發(fā)表出汗……破瘕堅積聚”?，F代藥理研究證明麻黃具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，麻黃的揮發(fā)油具有發(fā)汗作用。桂枝，《珍珠囊》：“主傷風頭痛，開腠理，解表發(fā)汗，去皮膚風濕?！爆F代藥理研究證明桂枝具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，能擴張血管、促進發(fā)汗。故含麻黃和（或)桂枝的方藥服后應注意觀察汗出的情況，因服藥之后，玄府開通，風寒濕邪隨汗而出，但以微微似欲出汗為妙。為達到微汗出的療效，麻黃湯方后注“時取微似汗，不須啜粥”，藥后不啜粥，防汗出過多。若如水流漓，但風氣去，濕氣在，病必不除；“若汗出多者溫粉撲之”，以減少出汗量。柴胡桂枝湯方后注為“作如桂枝法”，即“服已須臾，啜熱稀粥一升馀，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳”。甘草附子湯方后注為“初服時得微汗則解”，表明氣機宣通，邪與汗并，熱達腠開，邪從汗出，因此察汗為服藥后護理時的主要觀察指標。汗出后應即時擦干汗水，更換上干燥衣物，否則，則如張仲景所言：“身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛”。若不得小汗，有的患者會出現身微癢，這是由于邪郁在表，汗欲出不得出之故（23條）。有的患者會出現鼻衄癥狀（46條），柯韻伯云“血之與汗，異名同類，不得汗，必得衄，不得汗解而從衄解”。陳修園曰：“俾玄府通，衄乃止”。

附子，《本草求真》謂附子為“補先天命門真火第一要劑”?！侗静輩R言》：“回陽氣，散陰寒，逐冷痰，通關節(jié)之猛藥”?！秱摗逢P節(jié)疼痛的6方中有4首方中用了附子，表明其為治療關節(jié)疼痛常用之藥，現代藥理研究證明附子具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗寒強心作用，以及局部麻醉作用。附子類方有的患者藥后出現瞑眩癥狀，“其人如冒狀，勿怪，此以附子、術，并走皮內，逐水氣未得除，故使之耳”（174條）。這是服藥后正氣得藥力之助，正氣奮力祛邪外出所致，亦是病解之象，而不是病情惡化之征。但也應當警惕瞑?，F象也會出現在大劑量附子服后藥性發(fā)作之時。

最后，切脈推測疾病的轉歸，274條記載了“四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈”。

總之，臨床護理中應告之患者藥后可能出現的服藥反應，密切觀察病情變化，預測病情轉歸。

4 藥后飲食調護 忌食生冷 顧護胃氣

脾胃為后天之本，氣血生化之源，應時時顧護脾胃。胃氣因和，上焦得通，津液得下，病易康復。《傷寒論》在麻黃湯方后的調護中提出“如桂枝法將息”，即“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”，以免生冷、肉食、惡臭食物傷胃。同時，治療關節(jié)疼痛的方藥后均注明宜“溫服”，皆體現出時時固護胃氣的思想。此外，張仲景亦提出勿“汗出當風或久傷取冷”的預防方法，風為百病之長，出汗時人體皮膚腠理疏松、毛孔開放，若汗出當風，或經常貪涼，風寒濕等邪氣易從皮毛而入，進入肌肉腠理骨節(jié)之中，導致關節(jié)肌肉疼痛。

總之，《傷寒論》從方藥、藥物煎煮方法、藥后臨床反應以及飲食調護方面為骨關節(jié)疼痛提供了辨證施護的典范。