王振濤運(yùn)用瓜蔞薤白半夏湯療胸痹心痛經(jīng)驗(yàn)

楊 令

（河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2015級，河南 鄭州 450000）

王振濤教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，河南省首屆名中醫(yī)，享受國務(wù)院特殊津貼，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)中醫(yī)?？瓶剖邑?fù)責(zé)人，國家中醫(yī)管理局病毒性心肌炎重點(diǎn)研究室主任。從醫(yī)30多年，長期從事心血管病的診療工作，尤在胸痹心痛的治療方面造詣?lì)H深。胸痹心痛是現(xiàn)代臨床常見病、多發(fā)病，主要與西醫(yī)學(xué)的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病關(guān)系密切，現(xiàn)代研究表明痰瘀痹阻是動脈粥樣硬化病理機(jī)制關(guān)鍵[1-2]。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將王振濤教授運(yùn)用瓜蔞薤白半夏湯治療胸痹心痛的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

漢代·張仲景在《金匱要略》中正式提出“胸痹”名稱，并將胸痹的病機(jī)歸為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒內(nèi)盛、水飲內(nèi)停，寒飲上逆、陰乘陽位，痹阻心脈，發(fā)為胸痹心痛，為本虛標(biāo)實(shí)之證。王振濤教授認(rèn)為：本病多發(fā)于中老年人，此時(shí)人體臟腑功能下降，氣血漸虛，腎氣漸衰，由于腎中陰陽為五臟陰陽之根本，腎陽不足可致胸中陽氣不足，血脈失于溫煦，鼓動無力而痹阻不通，不通則痛；同時(shí)腎中陽氣不足，也可導(dǎo)致肝脾功能失調(diào)而生寒凝、血瘀、氣滯、痰濁等阻滯心脈而發(fā)心痛。正如《素問·臟氣法時(shí)論》曰：“腎病者……虛則胸中痛”。隨著現(xiàn)代人生活方式及生活節(jié)奏的改變，如：久坐少動，嗜食肥甘厚味，煙酒無度、恣情縱欲等，都可以耗傷人體正氣、以致痰飲內(nèi)生。痰濁阻于脈中，阻礙血液運(yùn)行，氣機(jī)不暢，使血瘀、氣滯進(jìn)一步加重。痰濁、瘀血同性，皆為陰邪，相為病因，易傷陽氣，致虛者更虛，因虛致實(shí)，加劇了寒、痰、氣、瘀等邪氣的蓄積，因此痰瘀互生是胸痹心痛病重之源[3]。故治以宣痹通陽、化痰祛瘀通絡(luò)為主。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

王振濤教授治療痰瘀互結(jié)型胸痹心痛使用瓜蔞薤白半夏湯的基本處方為：瓜蔞皮15 g，薤白15 g，清半夏12 g，桂枝15 g，丹參24 g，桃仁12 g，紅花12 g，赤芍12 g，川芎20 g，甘草6 g。使用經(jīng)方而不拘于經(jīng)方，結(jié)合兼癥，靈活加減。方中瓜蔞味甘性寒入肺，滌痰散結(jié)，開胸通痹；薤白辛溫，通陽散結(jié)，化痰散寒，能散胸中凝滯之陰寒、化上焦結(jié)聚之痰濁、宣胸中陽氣以寬胸，是治療胸痹的要藥；清半夏辛散消痞，降氣化痰散結(jié)，為燥濕化痰、溫化寒痰之要藥；方中桂枝溫通心陽，降逆平?jīng)_；丹參、桃仁、紅花、赤芍、川芎用于通行血脈、活血化瘀；甘草緩和藥性，調(diào)和諸藥。諸藥合用使胸陽振、痰濁降、瘀血化、陰寒消、氣機(jī)暢，則諸癥可除。臨床加減：氣虛甚則加黃芪、黨參以健脾益氣，以助氣血之源；氣陷者，加柴胡、桔梗以升陽舉陷；痰濁郁而化熱者，加黃連、黃芩以清熱化痰；痰熱兼有陰虛者，加竹茹、玉竹以清化痰熱，養(yǎng)陰潤燥；大便干者，加用火麻仁、瓜蔞仁等。老年人脾胃較虛，不耐寒熱，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意顧護(hù)胃氣，多加用焦三仙、隔山消之類來顧護(hù)胃氣。

3 醫(yī)案舉例

案1李某，男，75歲，退休教師。2016年11月30日初診。主訴：陣發(fā)性胸悶、氣短3月余?；颊咴V3月前無明顯原因出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶、氣短，活動后易發(fā)，持續(xù)約數(shù)分鐘，休息后可自行緩解。平素稍有畏寒，納眠可，小便正常，大便偶溏。既往高血壓7年余，自訴平素血壓控制尚可。查體：血壓：138/56 mmHg，心率76次/分。舌質(zhì)紅、苔白膩，脈弦滑。診斷：胸痹心痛（痰瘀互結(jié)）。處方：瓜蔞皮15 g，薤白15 g，清半夏12 g，桂枝15 g，柴胡12 g，炒枳殼12 g，丹參24 g，桃仁12 g，紅花12 g，赤芍12 g，川芎20 g，桔梗15 g，川牛膝24 g，五爪龍30 g，煨訶子20 g，桑葉30 g，隔山消15 g，甘草6 g。

服湯藥1周后復(fù)診，訴服藥后各癥緩解。胸悶、氣短明顯好轉(zhuǎn)，仍有畏寒，納眠可，小便正常，大便稍稀。舌質(zhì)淡暗，苔白薄膩，脈弦。處理：守2016年11月30日方加淫羊藿24 g，桂枝改為20 g，五爪龍改為45 g，繼服7日。后諸癥消失，患者驚嘆中醫(yī)奇效。

按：患者以 “胸悶、氣短”為主癥就診，屬于中醫(yī) “胸痹”范疇。胸痹的發(fā)生多由年高體虛、寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷引起。主要病機(jī)為心脈閉阻，病位在心，涉及肺、脾、腎等臟，臨床表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。患者年過七旬，腎氣不足，精血漸衰，久病體虛，加之長期伏案寫作，耗傷心血，腎陽蒸騰氣化失司，水液代謝失常，痰濁內(nèi)生，痰阻血脈，血行不暢，瘀血內(nèi)生。痰濁、瘀血痹阻心脈，故見胸悶、氣短。方中瓜蔞皮、薤白、桂枝溫通心陽，丹參、桃仁、紅花、赤芍、川芎、川牛膝以化瘀通脈，更加清半夏增強(qiáng)化痰去濁之力。柴胡、桔梗以升清陽除氣短之證， 諸藥合用，共奏通陽祛濁化瘀之效。二診時(shí)患者胸悶、氣短明顯減輕，稍有畏寒，大便稍稀，舌質(zhì)淡暗，苔白薄膩，脈弦。故原方加淫羊藿24 g，桂枝改為20 g，五爪龍改為45 g，繼服1周。本案例以瓜蔞薤白半夏湯加減治療，收獲頗驗(yàn)。

案2韓某，男，66歲，無業(yè)。2016年11月1日初診，主訴：陣發(fā)性心前區(qū)及咽喉部緊縮感1年，加重2月。1年前，患者于天氣寒冷時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)及咽喉部緊縮感，持續(xù)約1分鐘后自行緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“冠心病”常規(guī)治療，未作心臟冠脈造影，癥狀好轉(zhuǎn)后出院，出院后堅(jiān)持口服拜阿司匹林、阿托伐他汀鈣片、硝酸異山梨酯、通心絡(luò)膠囊。近2月，天氣轉(zhuǎn)冷后，上述癥狀再次反復(fù)出現(xiàn)，伴雙下肢水腫，朝輕暮重。平素納眠可，大便干，4～5日1行，小便正常。既往偶有血壓升高，最高150/90 mmHg，未服用藥物。舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈沉細(xì)。診斷：胸痹心痛（胸陽不振，痰瘀互結(jié)）處理：瓜蔞30 g，薤白15 g，清半夏12 g，桂枝15 g，黃連15 g，陳皮30 g，竹茹30 g，丹參30 g，川芎24 g，五爪龍45 g，紅花12 g，桃仁12 g，赤芍12 g，紅景天30 g，通血香20 g，炒萊菔子30 g，甘草6 g，隔山消20 g，火麻仁30 g。

服藥1周后復(fù)診，訴服藥后胸痛伴咽喉部緊縮感發(fā)作較前明顯減輕，休息后可緩解。納眠可，小便正常，大便稍干。舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈沉細(xì)。HR：80次/分，律齊。處理：原方加郁李仁15 g，薤白改為24 g，桂枝改為20 g，五爪龍改為60 g，川芎改為30 g，加蘇木15 g。1月后復(fù)診，訴服藥后胸痛及咽喉部緊縮感未再發(fā)作，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅、苔薄膩、脈沉細(xì)。心率：76次/分，律齊。繼服上方1周，以鞏固療效。

按：四診合參，患者以心前區(qū)及咽喉部緊縮感為主癥，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈沉細(xì)。辨證為胸陽不振，痰瘀互結(jié)，方選用瓜蔞薤白半夏湯合黃連溫膽湯加減?；颊吣赀^半百，體型偏胖，陽氣不足，運(yùn)化水濕無力，濕濁內(nèi)生，痰踞胸中，痹阻胸陽，耗氣傷陽。寒主收引，遇冷胸中陽氣郁結(jié)郁，不得外達(dá)，則出現(xiàn)心前區(qū)及咽喉部筋脈攣急疼痛。故方中使用瓜蔞、清半夏化痰散結(jié)，薤白、桂枝通陽散結(jié)，平?jīng)_降逆。舌質(zhì)紅，苔薄膩為胸中陽氣不得通達(dá)，飲入不化，痰濁內(nèi)生，郁久化熱所致，故方中加用黃連溫膽湯以理氣清熱化痰。胸陽不振及痰濁內(nèi)阻均可致瘀阻心脈，故方加丹參、桃仁、紅花、赤芍等以化瘀通脈?；颊叽蟊愀桑始佑萌R菔子、火麻仁、郁李仁以行氣潤腸通便。

4 體會

瓜蔞薤白半夏湯是由張仲景創(chuàng)制，方中包括瓜蔞、薤白、清半夏、白酒。瓜蔞薤白半夏湯中，全瓜蔞清熱化痰，寬胸散結(jié)；薤白通陽散結(jié)，行氣導(dǎo)滯；清半夏消痞散結(jié)，降逆化痰；白酒通陽，以助藥勢?，F(xiàn)在臨床中多不再使用白酒，王振濤教授對于胸陽痹阻之重證，多加用桂枝取其溫通心脈，助陽化氣之力，效多奇佳。

[1]王東生，袁肇凱，魏經(jīng)漢，等.冠心病痰瘀辯證與冠狀動脈造影的相關(guān)性研究[J].中醫(yī)雜志，2003，44（12）:937-938.

[2]郭力恒，張敏州，曾影紅，等.嶺南地區(qū)207例胸痹患者冠狀動脈造影結(jié)果與舌象關(guān)系分析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2006，33（9）:1098-1099.

[3]張晗，康立源，張伯禮.心腦血管病痰瘀互結(jié)證述析[J].天津中醫(yī)藥，2009，26（2）:172-174.