田　濤，武惠麗，阮之平，郭　卉，梁　璇，姚　煜

西安交通大學第一附屬醫(yī)院腫瘤內科， 西安　710061

惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率逐年上升，已經(jīng)成為導致我國城鄉(xiāng)居民死亡的首要原因，對惡性腫瘤的防治是醫(yī)務工作者面臨的巨大挑戰(zhàn)[1]。因此，腫瘤學的教學工作顯得尤為重要。

臨床腫瘤學除具有一般臨床學科的共同特點外，還有其自身的特點，如與基礎醫(yī)學關系密切、多學科綜合診療、新的診療技術和新藥層出不窮等特點。然而，目前在大部分醫(yī)學院校，并沒有設置獨立的腫瘤學本科教學課程。腫瘤學的知識分散在分子生物學、醫(yī)學免疫學、病理學、內科學、外科學、婦產(chǎn)科學、耳鼻喉科學等教學內容之中，使得醫(yī)學本科生對腫瘤學知識的學習缺乏系統(tǒng)性，對各種腫瘤治療的手段缺乏整體性認識，教學難度較大。同時，研究生還承擔有不同的臨床科研任務，集中教學時間偏少，這些都給臨床腫瘤學研究生的教學工作帶來不小的困難[2]。

因此，我們希望能在有限的教學時間里，能夠讓研究生全面了解臨床腫瘤學的一般規(guī)律，熟悉各種診斷方法和治療手段的優(yōu)勢與劣勢，掌握腫瘤綜合治療的基本原則，為其今后在腫瘤學臨床實踐工作中制定合理的綜合診療方案奠定基礎。

翻轉課堂(flipped classroom)是近年來廣大教育工作者積極探索的一種新興教學模式[3]。這種學習模式要求學生具有較強的自學能力，化被動學習為主動學習，這種教學模式在臨床教學中應用取得了良好的教學效果[4-5]?，F(xiàn)將筆者所在腫瘤內科關于翻轉課堂聯(lián)合以病例為導向的教學模式在研究生臨床腫瘤學教學中的具體應用匯報如下。

1　翻轉課堂聯(lián)合以病例為導向的教學模式內涵

1.1　翻轉課堂的概念

翻轉課堂的理念最早實踐來源于美國“林地公園”高中。兩名該?；瘜W教師為幫助缺席的學生補課，將教學視頻及課件上傳網(wǎng)絡，同時對學習中遇到困難的學生進行講解，取得了意想不到的教學效果。這種全新的教學模式迅速得到了教育界的高度認可，隨后在各類教學中被廣泛應用。

翻轉課堂牢牢抓住學生這一學習的主體，充分調動學生的主觀能動性和學習積極性，選擇適合自己的學習方法和學習時間進行學習。其基本流程是教師根據(jù)教學目的進行教學準備，提供給學生相關課件、視頻、文獻材料等學習資料；學生進行課前學習并將學習的難點反饋給教師；教師根據(jù)學生課前學習的情況歸納總結并引導學生課堂討論；學生通過課前及課堂學習促使知識吸收內化；教師根據(jù)課堂學習情況再次答疑并進行教學反思。不難看出，翻轉課堂正是通過對知識傳授和知識內化的顛倒安排，將知識內化這一學習的核心環(huán)節(jié)在課堂上完成，不僅可以幫助學生在教師的指導下更好地完成知識的內化過程，而且可以提高學生的自學能力，增加學生與教師的互動，達到教學相長的目的。

1.2　以病例為導向教學模式的概念

以病例為導向(case oriented)的教學模式是將臨床工作中的典型病例引入課堂，向學生提供具有代表性的臨床情景，引導學生利用已有的理論知識分析并解決實際問題的一種教學方法，在醫(yī)學教育中符合臨床醫(yī)學教育的特點[6]。

以病例為導向的教學模式主張以病例為導向、以教師為指導、以學生為主體的小組討論式教學。該教學模式強調學生在教師的指導下，分析討論融入病例的知識點，從感性認識升華到理性認識，從而達到知識的內化。這不僅可以調動學生的學習熱情，而且有利于培養(yǎng)學生的臨床思維。

綜上所述，翻轉課堂聯(lián)合以病例為導向的教學模式可以最大化激發(fā)學生的主觀能動性，培養(yǎng)學生的自學能力、團隊合作能力、溝通表達能力；最大化模擬臨床診療的實際，培養(yǎng)學生的臨床思維和解決實際問題的能力。

1.3　對教師的要求

在該教學模式下，學生和教師的地位和在教學活動中的作用發(fā)生了翻轉，更加突出了教師在教學活動中的指導作用。

課前的精心準備是該教學模式的前提條件。課前教師進行的教學準備不再是根據(jù)教材內容編寫一成不變的教案，而是在課前根據(jù)教學目的，查找相關資料、選擇典型病例，制作大量教學課件、視頻、音頻，甚至設計相應的情景模式。在病例選擇上還強調診療規(guī)范、能囊括所有知識點、體現(xiàn)臨床思維等方面。這不僅要求要將相關知識點利用各種多媒體手段有機地、形象地展現(xiàn)出來，而且在形式上要生動活潑，能適應學生自學的需要，更重要的是在內容上應新穎獨特，能引發(fā)學生的思考。

課堂上組織討論，引導發(fā)言是該教學模式實施的重要環(huán)節(jié)。學生在課前經(jīng)過自學，形成了對知識點的初步認識，以病例分析為線索，就自己在學習過程中的困難和教學的難點問題在課堂上展開充分討論，進行知識的內化過程。這要求教師必須在有效的課堂時間內組織學生就關鍵問題進行高效的學習，引導學生對難點問題展開必要的討論，將講授內容和個體化教學、將診療規(guī)范和臨床思維有機地結合起來，最后還要根據(jù)學生的掌握情況進行高度的概括和總結。課后訓練和反思是該教學模式實施的有效補充。教師還可以利用課后訓練和答疑使學生對知識點進行鞏固提高，同時教師進行必要的教學反思可以為下一步教學的開展奠定基礎。

因此，對教師的基本要求是：①具有熟練制作并使用多媒體教學的能力，能將教學的重點和難點形象地表現(xiàn)出來；②扎實的臨床基本理論與技能，能將臨床思維巧妙地整合入選擇的病例中；③廣博而又精深的專業(yè)知識，能解決學生自學過程中遇到的種種困難；④組織引導能力，能時時把握課堂討論的進程；⑤總結反思的能力，能根據(jù)學生的表現(xiàn)和實際學習能力適時調整教學策略，為下一步開展教學活動奠定基礎。

1.4　對學生的要求

在該教學模式中，學生從過去被動的知識接受者和教學活動的配角，變?yōu)橹鲃拥闹R獲得者和教學活動的主角，因此對學生的要求也相應發(fā)生了變化。

課前的自學是該教學模式實施的必備條件。學生首先需要依據(jù)教師提供的教學材料進行自學，其次在自學的基礎上能夠通過分析病例從而找出各個知識點的內涵和相互聯(lián)系。這不僅要求具有該專業(yè)的基礎知識和基本技能，而且要充分了解相關專業(yè)的知識，更重要的是要有較強的自學能力，能初步分析問題并解決問題。

課堂上的充分討論是該教學模式實施的關鍵步驟。課堂上學生在教師指導下進行討論，對病例中隱含的知識點和臨床思維加以闡明和剖析，從而完成知識的內化過程。這要求學生有很好的語言表達能力說明自己的觀點，有良好的溝通能力與教師和其他學生交流，同時還要有自我反省的能力對自己在認識上的偏頗及時糾正。

課后訓練是該教學模式實施的自我評價。學生利用課后訓練可以加深對知識點的認識，將該次學習的內容再次內化，以達到較好的教學效果。

因此，翻轉課堂對學生的基本要求有以下方面：①具有該專業(yè)的知識背景，能較為容易地完成自學環(huán)節(jié)；②主動學習的能力，可以從課前教學資料中發(fā)現(xiàn)問題，并嘗試解決問題；③解決實際問題的能力，能根據(jù)病例中提供的實際資料分析解決臨床問題；④溝通交流的能力，能與教師和其他學生之間形成良性互動；⑤自我反省的能力，可以及時糾正自己對知識點認識的不足。

1.5　教學場地和教學時間

目前，隨著便攜式電腦、智能手機、微信平臺、微博空間等智能網(wǎng)絡技術的飛速發(fā)展，為實施該教學模式提供了更為廣闊的教學平臺。隨著教學場地的變化，教學時間不再拘泥于日常的工作時間，學生可以根據(jù)自身的學習工作特點自行安排學習，從而提高了學習效率。

2　翻轉課堂聯(lián)合以病例為導向的教學模式在研究生臨床腫瘤學教學中的應用

2.1　可行性分析

盡管沒有經(jīng)過系統(tǒng)的腫瘤學教育，但大部分研究生在本科階段的基礎與臨床教學中均接觸了腫瘤學的相關內容，具有一定的知識背景。教師可以充分利用翻轉課堂這一教學模式，將這些片段化于學生腦海里的知識點，通過學生自學、教師指導討論的形式有機地串聯(lián)起來，再次形成新知識的內化，在有效的教學時間內取得較好的教學效果。

教學對象為考入該校的研究生，已經(jīng)具備一定的自主學習能力、文獻檢索能力和利用信息網(wǎng)絡平臺的能力，能夠按照翻轉課堂的要求開展自主學習。

學校腫瘤學是國家臨床重點?？?，病例資源豐富，治療理念規(guī)范，可以為翻轉課堂的開展提供大量的典型病例，特別是從研究生臨床實踐過程中提煉的典型病例更能讓學生從綜合治療的理念出發(fā)，深入理解臨床腫瘤學的基本概念、基本原則和診療思路。

目前大部分研究生還承擔著繁重的臨床、科研工作，因此學生難以接受系統(tǒng)的、長時間的講授學習。而翻轉課堂線下學習時間和地點自行安排，可以更好地兼顧研究生工作學習的實際需要。

2.2　教學流程設計

結合翻轉課堂的教學特點，其教學模式可分為課前、課堂、課后三個階段。

課前階段，強調教學資料的完備和學生的自學。在課前4周，教師集體備課，統(tǒng)一講解重點和難點內容，選擇典型病例，制作課件和布置作業(yè)。典型病例的選擇標準為：①診療過程規(guī)范，且能體現(xiàn)該節(jié)內容的大部分知識點，必須包括重點和難點；②最好選擇研究生實習階段分管的病例；③影像學資料和實驗室檢查盡量齊全；④病史相對簡單，避免其他因素對教學內容的干擾。制作課件的標準：①幻燈便于自學，知識點和重點、難點一目了然，且具有啟發(fā)性。病例資料簡明扼要、突出重點；②教學視頻形式多樣，可以有相關治療(如手術、射頻消融術)視頻、臨床查體錄像、相關論點專家講座等；③可以提供最新指南，專家解讀等文字及圖片資料。研究生自學1周后，教師再發(fā)布作業(yè)。研究生集體討論1周，完成并提交作業(yè)。課前1周，教師分析學生測試結果，發(fā)現(xiàn)學生自學過程中的問題。

課堂階段，強調師生之間的互動。課堂上學生首先講述自己對知識點的理解和困惑，然后根據(jù)學生的自學反饋，選擇難點和重點講授。課堂的重點環(huán)節(jié)在病例討論：學生首先根據(jù)所學內容分析該病例診療過程中的可取之處和不足之處，然后教師進行點評，引導學生再次討論病例，重點突出學以致用。最后在教師引導下，討論該知識點將來發(fā)展的方向。

課后階段，強調鞏固練習提高。學生自選病例，結合該病例的特點和該節(jié)課知識內容，完成對病例的分析，同時教師完成答疑。

2.3　實施案例

以臨床腫瘤學中結直腸癌肝轉移為例，簡述該教學模式的應用。

2.3.1課前準備教師課前4周集體備課，制作課件。主要包括如下部分：①制作幻燈。主要內容包括結直腸癌治療前基線檢查，結直腸癌肝轉移的治療策略，手術治療的適應證和手術范圍，直腸癌新輔助放化療的適應證，大腸癌的轉化治療等。②錄制視頻。主要包括腸鏡視頻、直腸癌手術視頻，肝轉移癌射頻消融術視頻，專家授課錄像等。③典型病例。選取臨床中的實際病例，病例須滿足以下特點：中低位直腸癌或結腸癌伴同時性或異時性肝轉移，肝轉移瘤為潛在可切除，經(jīng)積極轉化治療后病灶明顯緩解，腸道病灶可行手術切除，肝轉移瘤可行手術切除或射頻消融術，最后達到無瘤狀態(tài)。④提供指南及專家共識以供參考。⑤布置作業(yè)。以學生進行病例分析為主，同時提出目前治療的熱點和難點。教師在授課前完成對所有學生作業(yè)的審閱。

2.3.2課堂討論以小組討論的方式進行。首先，學生提出自己對結直腸癌肝轉移診療過程中相關概念的理解，特別對轉化治療及寡轉移的概念、患者的分類治療、各種治療手段的優(yōu)勢和局限等問題作為主要的討論點，教師注意糾正學生理解的偏差。其次，學生根據(jù)所學知識對病例診療過程的節(jié)點，如疾病初始狀態(tài)評估、治療方案的選擇依據(jù)、轉化治療后的治療選擇等，進行分析討論，重點為分析診療策略的利弊得失，教師注意引導總結，以該病例的特點為出發(fā)點，深入淺出地分析診療思路。最后，學生提出結直腸癌肝轉移未來研究的方向，教師給予點評。

2.3.3課后練習學生對自己經(jīng)治的結直腸癌肝轉移病例進行分析并提出疑問，教師進行反饋和解答。

2.3.4教學效果筆者所在科室自2015年起在研究生臨床腫瘤學教學中使用翻轉課堂聯(lián)合以病例為導向的教學模式，取得了較好的教學效果。3年來在包括該專業(yè)三年制研究生、七年制研究生及其他專業(yè)輪

轉的研究生約60余人的教學實踐中使用了該教學模式。在歷年進行的教學滿意度調查中，研究生普遍對此教學模式表示滿意，滿意率分別為88%，92%和95%。在課程考核中，研究生對重點難點的掌握情況，優(yōu)秀和良好的比例分別占80%，85%和90%。

3　總結

應用翻轉課堂聯(lián)合以病例為導向的教學模式實施教學，在該科臨床腫瘤學研究生教學中取得了較好的效果。在今后的教學實踐中，如何進一步加強課件的多媒體制作，如何將更多的知識點特別是倫理學的相關內容融入選擇的病例，如何在課堂上充分發(fā)揮學生的自由討論能力，都是值得思考的問題。

總之，翻轉課堂聯(lián)合以病例為導向的教學模式以學生自學為中心，充分調動了學生的主觀能動性，激發(fā)了學習熱情，加強知識內化，在臨床腫瘤學研究生教學中該教學模式值得進一步推廣。

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