劉　雷，劉　艷，王　娜，姜　峰，魏明明，王　棟，李新建

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：1 全科醫(yī)學(xué)科；2 呼吸內(nèi)一科；3 內(nèi)分泌二科；4 教學(xué)管理處；5 腎內(nèi)一科， 山東　濟(jì)寧　272000

近年來,隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展和各種慢性病的增加，國民對(duì)衛(wèi)生保健的要求越來越高，醫(yī)學(xué)教育工作者和衛(wèi)生行政部門日益重視對(duì)受訓(xùn)醫(yī)師臨床能力的培養(yǎng)。健全完善的臨床能力綜合評(píng)估反饋體系是住院醫(yī)師能力培養(yǎng)的關(guān)鍵。受訓(xùn)醫(yī)師的臨床能力不僅指專業(yè)知識(shí)理論水平、臨床操作能力等工作能力，還應(yīng)包括與患者溝通能力、愛傷觀念、職業(yè)精神等綜合水平的提高。如何更好地做好受訓(xùn)醫(yī)師臨床能力培訓(xùn)工作是國內(nèi)乃至于全球醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的重要課題。

迷你臨床演練評(píng)量(mini-clinical evaluation exer- cise，Mini-CEX)是1995年Norcini等[1]在傳統(tǒng)的臨床評(píng)估演練(clinical evaluation exercise,CEX)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的評(píng)估住院醫(yī)師臨床能力的測(cè)評(píng)工具。其過程是指在門、急診或病房工作中，由主治醫(yī)師直接觀察住院醫(yī)師的臨床診療工作，按照問診、體格檢查、愛傷觀念、臨床判斷、健康教育、組織效能、整體評(píng)價(jià)等7項(xiàng)分項(xiàng)評(píng)分，測(cè)評(píng)與臨床工作同步進(jìn)行[1-2]。Mi- ni-CEX在國外醫(yī)師培訓(xùn)，包括學(xué)校教育和住院醫(yī)師培訓(xùn)中已有較為廣泛和成熟的應(yīng)用[3-4]。目前，國內(nèi)對(duì)于Mini-CEX的相關(guān)研究和實(shí)踐還十分有限，尤其在各種受訓(xùn)醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用研究鮮有報(bào)道。該院結(jié)合培養(yǎng)現(xiàn)狀，制作了濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院版(簡(jiǎn)稱：濟(jì)醫(yī)附院)Mini-CEX評(píng)量表格，并將該表應(yīng)用于不同受訓(xùn)醫(yī)師。該研究通過分析Mini-CEX 在不同受訓(xùn)醫(yī)師培訓(xùn)中的效果，探討其在不同受訓(xùn)醫(yī)師教學(xué)培訓(xùn)中的價(jià)值。

1　對(duì)象和方法

1.1　研究對(duì)象

以2015年7月—2016年6月在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的三種類型受訓(xùn)學(xué)員132名為研究對(duì)象。

1.2　方法

1.2.1前期準(zhǔn)備

①師資培訓(xùn)。為了確保Mini-CEX的順利實(shí)施，對(duì)參與評(píng)量的臨床教師進(jìn)行了培訓(xùn)：采用講座、錄像模擬教學(xué)等手段，讓每位臨床教師充分理解Mini-CEX的實(shí)施方法，并通過模擬患者預(yù)演，錄制教學(xué)影片等方式評(píng)估臨床教師的掌握程度，以縮小教師間的評(píng)價(jià)差異,統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)與臨床教師評(píng)價(jià)的一致性。

②制定Mini-CEX評(píng)價(jià)量表。根據(jù)英文原版及臺(tái)灣中醫(yī)藥大學(xué)的Mini-CEX評(píng)量表，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院版Mini-CEX評(píng)量表。

1.2.2評(píng)量

①出科前1周，在病房隨機(jī)抽取在院患者。一次Mini-CEX測(cè)評(píng)需要15～20 min，由受訓(xùn)醫(yī)師所在輪轉(zhuǎn)科室的臨床教師負(fù)責(zé)。考核前由受訓(xùn)醫(yī)師填寫臨床教師和自己的身份、考核的時(shí)間及地點(diǎn)、患者的簡(jiǎn)單情況。之后，將表格交給臨床教師，然后在臨床教師直接觀察下進(jìn)行Mini-CEX評(píng)量[5]。

②受訓(xùn)醫(yī)師每月評(píng)量一次，比較第一次與內(nèi)科系統(tǒng)半年輪轉(zhuǎn)后最后一次評(píng)量情況。

1.2.3測(cè)評(píng)指標(biāo)Mini-CEX評(píng)量包括以下7個(gè)項(xiàng)目[6]：①醫(yī)療面談；②體格檢查；③人文關(guān)懷；④臨床判斷；⑤溝通技能；⑥組織效能；⑦整體表現(xiàn)。Mini-CEX評(píng)量采用3等級(jí)、9分制評(píng)分。其中，1～3分為有待加強(qiáng)，4～6分為合乎要求，7～9分為優(yōu)良。對(duì)于實(shí)習(xí)生，我們將5分視為合格線；對(duì)于住院醫(yī)師、臨床型碩士研究生，我們將6分視為合格線。

1.2.4反饋和評(píng)估考核結(jié)束后，臨床教師與受訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)入無人打擾的辦公室。臨床教師進(jìn)行“三明治式”點(diǎn)評(píng)(約5～10 min)，并給予建設(shè)性的反饋意見，最后將結(jié)果簡(jiǎn)要記錄于評(píng)語欄上。最后請(qǐng)臨床教師和受訓(xùn)醫(yī)師分別勾選對(duì)該次評(píng)估的滿意度,并分別簽字。

2　結(jié)果

2.1　被考核人員情況

共有132名受訓(xùn)醫(yī)師參加考核。其中，實(shí)習(xí)醫(yī)師48名，占36.4%；住院醫(yī)師52名，占39.4%；臨床型碩士研究生32名，占24.2%。

2.2　評(píng)量情況

2.2.1單次評(píng)量情況實(shí)習(xí)醫(yī)師與其他受訓(xùn)醫(yī)師第一次評(píng)量比較，評(píng)量時(shí)間為(19.4±1.0)min，反饋時(shí)間(8.7±1.2)min，均是最長(zhǎng)的，同時(shí)滿意度最差(6.9±0.9)。針對(duì)Mini-CEX評(píng)量表中各項(xiàng)得分，實(shí)習(xí)醫(yī)師的得分是最低的，住院醫(yī)師與臨床型碩士研究生之間除了人文關(guān)懷，其他無明顯差異(如表1所示)。

2.2.2兩次評(píng)量情況比較受訓(xùn)醫(yī)師經(jīng)過半年的內(nèi)科系統(tǒng)輪轉(zhuǎn)后評(píng)量情況均較第一次有明顯的進(jìn)步，尤其是實(shí)習(xí)醫(yī)師在人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技巧、整體表現(xiàn)方面有大幅度提高。其次，臨床型研究生臨床能力方面提高較快，尤其在臨床判斷、組織效能及整體表現(xiàn)方面，如表2、3、4所示。

項(xiàng) 目 實(shí)習(xí)醫(yī)師住院醫(yī)師臨床型碩士研究生評(píng)量時(shí)間(min)(19.4±1.0)*▲(17.5±1.9)#(16.2±1.4)反饋時(shí)間(min)(8.7±1.2)*▲(7.4±1.5)#(6.5±1.3)醫(yī)療面談(9分(3.5±0.9)*▲(6.1±0.9) (6.0±0.9)體格檢查(9分)(3.5±1.2)*▲(5.8±0.6) (5.8±0.6)人文關(guān)懷(9分)(3.6±0.9)*▲(5.4±0.9)#(6.0±0.7)項(xiàng) 目 實(shí)習(xí)醫(yī)師住院醫(yī)師臨床型碩士研究生臨床判斷(9分)(3.8±0.8)*▲(5.9±0.6) (5.9±0.7)溝通技巧(9分)(3.4±1.1)*▲(5.9±0.7) (5.8±0.6)組織效能(9分)(3.5±0.9)*▲(5.6±0.6) (5.8±0.8)整體表現(xiàn)(9分)(3.7±1.0)*▲(5.8±0.8) (5.8±0.7)滿意度(10分)(6.9±0.9)*▲(7.9±1.0)#(8.3±1.0)

*實(shí)習(xí)醫(yī)師與住院醫(yī)師比較P<0.05；▲實(shí)習(xí)醫(yī)師與臨床型碩士研究生比較P<0.05；#住院醫(yī)師與臨床型碩士研究生比較P<0.05。

表2　實(shí)習(xí)醫(yī)師兩次評(píng)量結(jié)果

表3　住院醫(yī)師兩次評(píng)量結(jié)果

表4　臨床型研究生兩次評(píng)量結(jié)果

3　討論

美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)(Accreditation Cou- ncil of Graduate Medical Education,ACGME)將住院醫(yī)師的核心能力概括為6個(gè)方面：患者照護(hù)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和提高、人際關(guān)系與溝通技巧、職業(yè)精神及在醫(yī)療系統(tǒng)中的執(zhí)業(yè)能力[7]。

如何評(píng)估受訓(xùn)醫(yī)師的臨床能力成為目前全球醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。由于臨床能力的展現(xiàn)是發(fā)生在工作與臨床的人際互動(dòng)中，因此臨床能力的評(píng)估考核常常需要觀察被評(píng)估者的實(shí)際工作情形，評(píng)估的面向也必須包括知識(shí)、技能與態(tài)度等。美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)(The Association of American Medical Colleges,A- AMC)曾報(bào)告27%的醫(yī)學(xué)系畢業(yè)生,從未在從事完整的病史采集或體格檢查時(shí)被主治醫(yī)師評(píng)價(jià)過[8]。傳統(tǒng)的筆試、口試測(cè)評(píng)方式枯燥單一，導(dǎo)致學(xué)生死記硬背專業(yè)知識(shí)，并不能很好地運(yùn)用到實(shí)際臨床工作中。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical ex- amination，OSCE)盡管更接近真實(shí)的臨床環(huán)境，且對(duì)受訓(xùn)醫(yī)師的綜合能力考查更全面和準(zhǔn)確，但需要耗費(fèi)大量的人力、物力和時(shí)間。

Mini-CEX是一種在臨床真實(shí)醫(yī)療情境中用來評(píng)估臨床學(xué)員醫(yī)療照護(hù)能力的評(píng)估工具。除了可以評(píng)估學(xué)員的醫(yī)療照護(hù)表現(xiàn)，也可以評(píng)估學(xué)員在照護(hù)患者時(shí)的人際互動(dòng)、溝通與專業(yè)素養(yǎng)[9]。Mini-CEX強(qiáng)調(diào)的是重點(diǎn)式的評(píng)量，可由一位臨床帶教教師，一位受訓(xùn)醫(yī)師及一位共同照顧的患者，選擇其適當(dāng)?shù)臅r(shí)間及地點(diǎn)，在15～20 min內(nèi)進(jìn)行重點(diǎn)式的診療行為，而臨床帶教教師與直接觀察受訓(xùn)醫(yī)師與患者的互動(dòng)后，給予5～10 min的反饋[10]。Mini-CEX是一種方便易行，成效顯著的評(píng)估學(xué)員臨床能力的測(cè)評(píng)工具。

在該研究中，實(shí)習(xí)醫(yī)師與其他受訓(xùn)醫(yī)師比較，評(píng)估時(shí)間為(19.4±1.0)min，反饋時(shí)間(8.7±1.2)min，均是最長(zhǎng)的，同時(shí)滿意度最差(6.9±0.9)。針對(duì)Mini-CEX評(píng)量表的各項(xiàng)得分，實(shí)習(xí)醫(yī)師的得分是最低的，這與李劍等[11]研究的結(jié)果類似。我們考慮有以下幾方面原因：①該批進(jìn)入內(nèi)科系統(tǒng)的實(shí)習(xí)醫(yī)師為剛?cè)朐横t(yī)師，臨床經(jīng)驗(yàn)不足；②盡管進(jìn)行了崗前培訓(xùn)，但臨床知識(shí)掌握不牢固；③有部分實(shí)習(xí)醫(yī)師有考研的愿望，實(shí)習(xí)開始態(tài)度不端正。但經(jīng)過半年的正規(guī)內(nèi)科系統(tǒng)的培訓(xùn)后，Mini-CEX評(píng)量表的7項(xiàng)得分均有大幅度的提高。因此也說明，盡管實(shí)習(xí)醫(yī)師底子薄，但只要認(rèn)真、踏實(shí)的學(xué)習(xí)就會(huì)有提高。相比之下，臨床型研究生在評(píng)量時(shí)間、反饋時(shí)間、滿意度方面均較住院醫(yī)師表現(xiàn)好。在第一次Mini-CEX評(píng)量中，盡管開始住院醫(yī)師與臨床型碩士研究生之間除了人文關(guān)懷，其他無明顯差異。但經(jīng)過半年內(nèi)科系統(tǒng)訓(xùn)練后臨床型研究生較住院醫(yī)師在各個(gè)方面都有提高，可能與臨床型研究生具有更好的自學(xué)能力，臨床工作更認(rèn)真有關(guān)。

該研究中，我們還發(fā)現(xiàn)，體格檢查是所有受訓(xùn)醫(yī)師的薄弱環(huán)節(jié)。住院醫(yī)師、臨床型研究生經(jīng)過半年的內(nèi)科訓(xùn)練后盡管評(píng)量分?jǐn)?shù)有所提高，但并無顯著性差

異，這與張晶[12]等的研究結(jié)果類似。規(guī)范和嫻熟的體格檢查技能應(yīng)該是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)前期工作的重點(diǎn)，而多次Mini-CEX評(píng)量可能是強(qiáng)化、提升學(xué)員體格檢查技能的有效工具。

由此可見，Mini-CEX作為一個(gè)形成性的評(píng)估工具，臨床教師透過Mini-CEX評(píng)估來觀察受訓(xùn)醫(yī)師在醫(yī)療照護(hù)上的優(yōu)缺點(diǎn)，以協(xié)助受訓(xùn)醫(yī)師了解自己的能力，找出學(xué)習(xí)與進(jìn)步的方向。這個(gè)工具相當(dāng)適合于在工作中對(duì)受訓(xùn)醫(yī)師的實(shí)際臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估。

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