戴烏例 周錦華

（廈門大學附屬心血管病醫(yī)院，福建廈門361004）

體外循環(huán)（CPB）是心臟直視手術的必備方法，隨著體外循環(huán)技術和外科技術的提高，心內直視手術的治愈率有很大的提高。然而體外循環(huán)術后不少患者出現一定程度的腎功能損害。有報道[1-2]稱1.9%患者在術后出現不同程度的腎功能損害，嚴重者出現急性腎損傷（AKI）。術后容易出現全身炎癥[3]，進而出現多器官受損，其中急性腎損傷是患者死亡的主要原因之一?；颊邞眠B續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）血流動力學耐受好、血漿滲透壓穩(wěn)定，CVVH能有效地控制氮質血癥和電解質、酸堿平衡、快速清除過多的液體和炎性介質。因此心臟體外循環(huán)術后出現急性腎損傷的患者一般進行CVVH。本次選取2012年5月-2015年12月于我院進行心臟手術后出現急性腎損傷的患者100例為研究主體，兩組進行了不同的治療，以此探討CVVH在心臟體外循環(huán)術后急性腎損傷患者治療中的臨床效果，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

資料來源于2012年5月-2015年12月間于我院體外循環(huán)下心臟手術后出現急性腎損傷的患者，選取例數為100例，采用盲選分為兩組。各為50例，年齡 20～82歲，平均年齡（66.5±5.4）歲。第一組和第二組患者的基本資料與對比，之間并沒有顯著差異（P＞0.05)，可用于本次研究。

1.2 診斷標準

急性腎損傷（AKI）是一種常見的臨床綜合征，是指發(fā)生急性腎功能異常，它概括了從腎功能微小改變到最終腎功能衰竭整個過程。2012年，國際改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease:Improving Global Outcomes，KDIGO）制定了新的急性腎損傷標準：SCr增加≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）在 48 小時之內；SCr增加≥1.5倍基線值，這個基線值是已知或假定為發(fā)生在之前7天之內的；尿量＜0.5ml/kg/h達6小時。排除標準：①未簽署知情同意書者；②不符合診斷標準者；③精神障礙者；④臨床資料不全者。納入標準：無繼發(fā)性或原發(fā)性癡呆疾病，無丙肝、艾滋病、乙肝等感染性疾病，無言語障礙，資料完整，積極配合研究。

1.3 方法

第一組患者50例在心臟手術后出現尿量減少、SCr、BUN、Cr上升，予加強利尿、糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂、控制氮質血癥等保護腎功措施。而第二組患者50例則進行了CVVH，具體操作如下：血液凈化機為德國貝朗Diapact CRRT，并選擇了配套管和配套膜濾器，選擇CVVH模式，血液流速設置為2000ml/h，采用Baxter公司3000ml置換液。置換液流速為20-25ml/kg/h，每小時的脫水量保持在100ml～200ml。對比兩組患者的臨床資料，之后進行觀察治療，了解兩組患者持續(xù)腎功能不全（CRF）發(fā)生機率、病死機率以及多臟器功能不全的發(fā)生機率。

1.4 統計方法

使用Epidata3.0軟件建立數據庫，將相關數據錄入軟件之中，然后將數據轉化為SPSS16.0數據庫，計數資料采用卡方檢驗、計量資料進行正態(tài)分布檢驗及分析。

2 結果

第一組50例患者病死共2例，病死率為16.7%；持續(xù)腎功能不全共2例，發(fā)生率為16.7%；多臟器功能不全共4例，發(fā)生率為33.3%。第二組50例患者病死共1例，病死率為5.5%；持續(xù)腎功能不全共1例，發(fā)生率為5.5%；多臟器功能不全共1例，發(fā)生率為5.5%。對比兩組數據，數據之間的差異較為顯著，統計學存在意義（P＜0.05）。

3 討論

在心臟外科體外循環(huán)術后常出現并發(fā)癥，其中急性腎損傷引起了較高的死亡率和發(fā)病率。目前，了解引起急性腎損傷的主要原因是在短時間之后患者的腎小球濾過率迅速惡化，患者的肌酐、血尿素氮出現持續(xù)性身高，并且引起了患者機體紊亂[4-5]。患者的臨床表現為：少尿、高鉀血癥、無尿、代謝性酸中毒以及氮質血癥等。目前，血液濾過方式主要包括有以下幾種：連續(xù)性動-靜脈血液濾過（CAVH）、高血容量血液濾過（HVHF）、緩慢連續(xù)性超濾（SCUR）、連續(xù)性動靜脈（靜靜脈）血液透析濾過（CAVHDF或CVVHDF）等，最常用 CVVH，CVVH采用靜脈-靜脈血管通路，借助血泵輔助驅動血液循環(huán)，已經基本上取代了CAVH，成為標準的治療模式。

CVVH能夠使患者的腎功能恢復，并且能夠有效的保護患者的多個臟器功能，有效改善患者的預后。但是在患者進行血液凈化的時候需要結合患者的心功能、血肌酐、年齡、手術類型以及體外循環(huán)時間等，了解患者手術之前的是否存在合并糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病以及血管疾病等[6]。在手術之后需要根據腎損傷的等級進行治療，及時治療，能夠有效的降低患者的死亡率。并且術后早期的血液凈化和晚期的相比較，早期治療的患者腎功能恢復更佳，且死亡率更低。但是，需要根據患者的實際情況選擇合適的連續(xù)性血液凈化方式，有效保障治療效果[7-9]。本次研究結果顯示，第一組病死、持續(xù)腎功能不全、多臟器功能不全發(fā)生率分別是16.7%、16.7%、33.3%，第二組分別是5.5%、5.5%、5.5%。對比兩組數據，數據之間的差異較為顯著，統計學存在意義（P＜0.05）。由此可見，第二組患者治療方法較第一組體現出極大的優(yōu)勢，能夠減少病死率、持續(xù)腎功能不全、多臟器功能不全的發(fā)生幾率。分析原因，應是在術后及時對患者進行CVVH針對高危人員展開行之有效的治療措施，有助于減少病死、多器官功能不全等情況的發(fā)生，從而有效改善患者的預后。

綜上所述，心臟體外循環(huán)術后急性腎損傷早期CVVH治療，可根據檢測結果進行相應的治療，能夠有效減少持續(xù)腎功能不全、多臟器功能不全并發(fā)癥，降低病死率，改善患者預后。

［1］ 呂麗，趙冬梅，楊艷銳.體外循環(huán)對人體心、腦、腎功能損害的觀察及護理[J].吉林醫(yī)學，2010，31(17)：2691-2692.

［2］ Blinder JJ，Glodstrein SL，Lee VV，et al.Congenital heart surgery in infants：effects of acute kidney injury on outcomes [J].J Thorac Cardiovasc Surg，2012，143(2)：368-374.

［3］ 賀飛，施鞏寧，王琛.體外循環(huán)心臟直視術后急性腎功能衰竭12例[J].河南大學學報：醫(yī)學版，2009，28(1)：69-70.

［4］ 朱文秀.高容量連續(xù)性血液凈化治療對膿毒血癥致早期急性腎損傷的效果觀察[J].醫(yī)療裝備,2016,21(08):148-149.

［5］ 張建榮.血液凈化治療在心臟外科手術后急性腎損傷中的應用及進展[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2015,311(23):4268-4271.

［6］ 王波,余國寶,楊華萍,胡春安.連續(xù)性血液凈化在老年危重癥患者急性腎損傷中的臨床應用 [J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2014,07(25):60-62.

［7］ 郭佳,許佳瑞,丁小強,等.低心排綜合征是行腎臟替代治療的心臟手術后急性腎損傷患者死亡的主要危險因素[J].上海醫(yī)學,2013,24(03):204-208.

［8］ 何川鄂,楊林,黃倩,等.早期血液凈化治療重癥蜂蟄傷致多臟器功能損傷的臨床研究[J].臨床腎臟病雜志,2014,14(7):398-401.

［9］ 高月花,那宇,韋加美,等.急性腎損傷患者行連續(xù)性床旁血液凈化治療時機的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2013,14(11):975-978.