陳 苗,蔣名麗,李丹鳳,趙 磊,洪 黎

(河南省兒童醫(yī)院，河南 鄭州 454000)

血源性骨髓炎是由身體其他部位的化膿性病灶中的細菌經(jīng)血液循環(huán)播散至骨骼引起的。河南省兒童醫(yī)院于2017年12月31日收入1例新生兒化膿性腦膜炎并發(fā)血源性骨髓炎患兒，施抗感染治療、雙側(cè)股骨近端干骺骨端病灶清除負壓引流術(shù)加雙髖關(guān)節(jié)病灶清除負壓引流術(shù)后，經(jīng)過46天的精心治療和護理，于2018年2月15日患兒康復(fù)出院。

一、臨床資料

(一)病例介紹

患者，女，29天，胎齡40周，體重4.16 kg,2017年12月31日以“間斷發(fā)熱、雙下肢活動受限9天”為代主訴入院，入院后診斷為敗血癥、化膿性腦膜炎、懷疑血源性骨髓炎。入院后，測T:37.4，P:178次/分，R:56次/分，BP:86/57 mmHg；白細胞12.06×109/L,血紅蛋白92 g/L，C反應(yīng)蛋白64.74 mg/L。腰穿結(jié)果：腦脊液蛋白779.9 mg/L,白細胞計數(shù)0.12×109/L，單個核細胞95%，多個核細胞5%；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI平掃提示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)積液伴滑膜增厚(右側(cè)明顯)，左股骨近端干骺端及雙側(cè)恥骨、坐骨見斑片狀T2壓脂高信號，雙髖關(guān)節(jié)周圍、雙股骨周圍及髂腰部異常信號。請骨科醫(yī)生會診后確認是血源性骨髓炎。

(二)治療過程

入院后給予生理鹽水33 ml加美羅培南0.165 g，泵入32 ml/h，30min后改為6.6 ml/h ，每天3次。葡萄糖氯化鈉10 ml加萬古霉素0.05 g，泵入10 ml/h， 每天3次抗感染治療。能恩奶60 ml q3h口服，入輻射臺觀察。2018年1月5日在全麻下施雙側(cè)股骨近端干骺骨端開窗VSD負壓引流術(shù)與雙髖關(guān)節(jié)切開VSD負壓引流術(shù)，手術(shù)過程順利，自右側(cè)髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)抽出5 ml黃色黏液，左右股骨近端見暗紅色高壓骨髓炎涌出，術(shù)畢分別給予骨窗、關(guān)節(jié)囊外留置VSD負壓引流裝置，并給予Pavlik支具佩戴，術(shù)中出血約50 ml，輸入o型懸浮紅細胞0.5 u，5%葡萄糖加氨甲苯酸0.04 g加酚磺已胺0.08 g，泵入10 ml/h，每天2次。手術(shù)完畢測P:138次/分，R:35次/分，BP:72/43 mmHg。1月17日再次在全麻下施雙側(cè)股骨近端干骺骨端開窗VSD負壓引流術(shù)與雙髖關(guān)節(jié)切開VSD負壓引流術(shù)。1月21日拔出引流管，2月15日患兒術(shù)區(qū)已愈合，能恩奶95 ml q3h，吃奶正常，各項檢驗指標(biāo)正常，Pavlik支具佩戴完好，患兒痊愈出院。

二、 護理

(一)一般護理

術(shù)前宣教?；純簛淼结t(yī)院后，護士要對患兒有高度的同情心和責(zé)任心，一定要細心護理好患兒，多與家長溝通交流，做好術(shù)前宣教。由于患兒髖關(guān)節(jié)畸形，活動受限、家長對此次手術(shù)寄予很大希望，同時也擔(dān)心手術(shù)效果。根據(jù)這一復(fù)雜心理情況，醫(yī)護人員耐心細致地向患兒家屬詳細介紹手術(shù)方法、術(shù)者的技術(shù)及國內(nèi)外手術(shù)成功率，提高患兒家長信心，消除他們緊張恐懼心理，積極配合醫(yī)院手術(shù)。

術(shù)前藥物過敏試驗。術(shù)前1天做好藥物過敏試驗，進行交叉配血。

床單元準(zhǔn)備?；純郝樽矸绞綖槿?，鋪麻醉床，床上墊氣墊，床旁放置氧氣、心電監(jiān)護儀及負壓引流器等物品。

術(shù)后一般護理。嚴密觀察患兒的生命體征，術(shù)后6 h取平臥位，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物誤吸，保持呼吸道通暢。根據(jù)患兒病情給予鼻塞吸氧，多功能心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心率、呼吸、血壓及血氧飽和度，記錄24 h出入液量。嚴密觀察生命體征，如有特殊情況及時報告醫(yī)師。

做好各種引流管的護理。患兒從手術(shù)室返回病房時帶有的導(dǎo)管包括：手背輸液管，頸部深靜脈置管，導(dǎo)尿管，左、右髖部切口處負壓引流管各1根，應(yīng)隨時觀察各引流管的通暢情況。注意觀察左、右髖部切口處負壓引流管是否通暢，是否保持負壓狀態(tài)。要嚴格無菌操作，防止污染。妥善固定留置尿袋于床旁，防止扭曲折疊，注意觀察袋內(nèi)尿液的量及顏色。注意分清輸液管及鎮(zhèn)痛泵管，防止混淆。觀察鎮(zhèn)痛泵的用藥量及管道是否通暢，防止扭曲折疊，如有異常及時匯報麻醉醫(yī)師。注意做好深靜脈置管護理，嚴格無菌操作，及時更換穿刺點敷貼，預(yù)防醫(yī)源性感染。

(二)VSD引流術(shù)護理

①患兒易壓迫的部位，如背部、骶尾部等，應(yīng)經(jīng)常更換體位，用墊圈、棉墊等將其墊高、懸空。②術(shù)后遵醫(yī)囑用500 ml生理鹽水q6h持續(xù)沖洗。術(shù)后第1天引流出約5 ml的淺紅色黏液，1月7日至1月17日持續(xù)引流出淺黃色黏液，雙足輕度水腫；1月17日再次手術(shù)后引流管未見引流物。在護理過程中要每日擠壓引流管數(shù)次，防止引流管被膿液、凝血塊、壞死組織堵塞。③注意觀察引流管是否有逆流、脫出，如術(shù)后短時間內(nèi)引流管脫出后出現(xiàn)體溫的改變，疑有感染時，護理人員要及時告知醫(yī)師并在無菌技術(shù)操作下重新插入引流管。注意觀察引流液的量、性質(zhì)和顏色。④要求每天更換引流瓶。在更換時為了防止引流管內(nèi)的液體倒流，先用夾鉗夾住引流管，關(guān)閉負壓源，然后更換引流瓶。⑤拔管。該患兒前后持續(xù)引流16天后，患兒體溫穩(wěn)定于正常范圍以內(nèi)，關(guān)節(jié)周圍無紅腫及感染跡象，患兒引流液澄清，24 h引流量少于10 ml，可拔管。

(三)Pavlik支具護理

Pavlik支具為一種特制的尼龍吊帶,在保持髖關(guān)節(jié)屈曲位置的基礎(chǔ)上,可保留髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋的一定活動范圍,是一種靠力的作用自動復(fù)位的支具。在Pavlik支具使用過程中,不論是在門診或病房,護理人員必須指導(dǎo)家長掌握正確使用方法及其觀察方法。由于患兒皮膚嬌嫩,使用中注意患兒有無局部皮膚磨損、紅腫、疼痛等過敏癥。

(四)皮膚護理

由于患兒年齡小、皮膚嬌嫩、疼痛所致強迫體位、灌洗液外漏等因素易致皮膚破損，必須做好皮膚護理。首先，要保證灌洗時無漏液發(fā)生，出現(xiàn)滲漏時及時請醫(yī)生酌情處理，更換浸濕之敷料和床上用物，擦拭局部皮膚，保持床單整潔和皮膚清潔；其次，要嚴密觀察在支具使用期間患兒雙下肢末梢循環(huán)情況，支具要松緊適宜，支具使用處皮膚要保持干燥，清潔；再次，患兒皮膚比較嬌嫩，皮下脂肪少，要求1～2 h翻身按摩1 次，保持患兒褶皺處皮膚清潔、干燥。

(五)藥物療效觀察

患兒長時間使用萬古霉素，在使用時要注意速度不宜過快，每次葡萄糖氯化鈉注射液溶解后緩慢滴注，滴注時間1 h，期間要監(jiān)測血藥濃度，并定期檢查聽力、尿液中蛋白數(shù)和細胞數(shù)，測定尿相對密度，等等。該患兒在2月12日監(jiān)測聽覺，結(jié)果正常。

三、健康宣教

出院時告知患兒家長要加強患兒營養(yǎng)，增強患兒機體抵抗力，防止疾病復(fù)發(fā)。

指導(dǎo)患兒家長幫助患兒每日進行患肢肌肉鍛煉、收縮練習(xí)及關(guān)節(jié)被動活動和主動活動，避免患肢功能障礙。

出院后繼續(xù)按1組聯(lián)合足量應(yīng)用抗生素治療，持續(xù)用藥至癥狀消失后3周左右，鞏固療效，防止轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。密切注意藥物副作用和毒性反應(yīng)，一旦出現(xiàn)不適應(yīng)立即停藥或到醫(yī)院就診。

定期復(fù)診，出院后應(yīng)注意觀察患兒情況并定期復(fù)診。骨髓炎病人傷口易復(fù)發(fā)，且易轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎，需及時診治。