方秀花，汪苗，楊陽，楊燕

(1.安慶市立醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 安慶 246003；2.皖南醫(yī)學(xué)院 護理學(xué)院，安徽 蕪湖 241000；3.安慶市立醫(yī)院 護理部)

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，危重患者搶救成功率的提高，重癥患者病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)至普通病房的人數(shù)日益增多。臨床工作中，ICU醫(yī)護人員關(guān)注更多的往往是患者入住ICU期間的救治與護理，卻忽略了患者病情平穩(wěn)后從ICU轉(zhuǎn)移至普通病房后的過渡期護理。Endacott等[1]認為，重癥患者從ICU轉(zhuǎn)出后的一段時間內(nèi)，由于診療環(huán)境、護理模式的改變等，往往得不到高質(zhì)量的護理，護理的連續(xù)性遭到破壞；部分患者甚至因為在普通病房未得到適當照護而重返ICU，這不僅增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，也造成ICU資源的額外消耗[2]。有研究[3]指出，良好的過渡期護理干預(yù)可以防止ICU患者再次入院。本文就目前國內(nèi)ICU過渡期護理服務(wù)的內(nèi)容以及患者與家屬的需求進行綜述，以期為我國ICU轉(zhuǎn)出患者過渡期護理的開展提供參考。

1 過渡期護理的概念及優(yōu)勢

過渡期護理模式(transitional care model，TCM)是指當患者在疾病治療與康復(fù)階段，由于診療環(huán)境和護理需求的改變，需要在各級醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)之間進行轉(zhuǎn)運和過渡[4]。針對ICU轉(zhuǎn)出患者易損傷的特性，澳大利亞學(xué)者Chaboyer等[5]于2005年提出了ICU過渡期護理模式(ICU transitional care model，ICUTCM)，此模式是由ICU護士和其他醫(yī)護人員共同為ICU患者提供轉(zhuǎn)出前、轉(zhuǎn)出中和轉(zhuǎn)出后的護理，以保證患者從ICU轉(zhuǎn)到其他護理單元的過程中及轉(zhuǎn)出后短期內(nèi)獲得連續(xù)性的護理。韓美玲等[6]研究發(fā)現(xiàn)，實施過渡期護理，不僅可以降低ICU患者的ICU重返率和過渡期不良事件發(fā)生率，還可以降低ICU轉(zhuǎn)出患者的焦慮和抑郁發(fā)生率，因而可以保障患者醫(yī)療安全，提高患者及家屬滿意度。

2 不同階段的過渡期護理問題

2.1 轉(zhuǎn)科前

2.1.1 缺少相關(guān)護理評估 目前，ICU患者是否轉(zhuǎn)科主要由醫(yī)生基于患者病情來決定，并未從護理層面做出系統(tǒng)評估。事實上，從 ICU轉(zhuǎn)出的患者盡管病情趨于穩(wěn)定，但仍處于恢復(fù)初期，ICU的經(jīng)歷仍持續(xù)影響著患者的生理、心理狀況。同時，研究[7]顯示，患者轉(zhuǎn)出ICU時同樣會對其家屬產(chǎn)生心理壓力，如果這種壓力沒有得到醫(yī)護人員的及時識別與干預(yù)，家屬照護患者的能力下降，患者軀體和心理康復(fù)進程受到破壞，轉(zhuǎn)出患者過渡期的護理安全也會隨之受到影響。因此，從護理層面系統(tǒng)評估患者轉(zhuǎn)科風(fēng)險、采取有效措施降低患者轉(zhuǎn)科壓力、做好轉(zhuǎn)科后支持工作等一系列措施可有效提高過渡期護理質(zhì)量。

2.1.2 缺少早期康復(fù)功能鍛煉 受傳統(tǒng)治療理念影響，醫(yī)護人員多注重維持患者血流動力穩(wěn)定，且為避免跌倒、非計劃性拔管等不良事件發(fā)生，常常對患者施以長時間的制動與臥床休息等干預(yù)，而這正是ICU獲得性衰弱的最常見致病因素。ICU獲得性衰弱目前尚無有效的治療方法，早期活動則是近年來提出的有效預(yù)防措施[8]，而ICU獲得性衰弱發(fā)生率的降低必將對過渡期護理產(chǎn)生積極作用。

2.2 轉(zhuǎn)科中

2.2.1 交接內(nèi)容不統(tǒng)一 ICU護士就轉(zhuǎn)科患者與病房護士電話溝通時，往往會忽略一些ICU常規(guī)設(shè)備使用情況的交接，如監(jiān)護儀、氣墊床、注射泵等，患者轉(zhuǎn)到病房后，病房護士常常措手不及；另一方面，ICU患者住院期間病情危重復(fù)雜、變化快、接受的治療護理項目多且連續(xù)性強、交班信息量大，如缺乏明確的交班工具與流程則會造成信息的遺漏，影響患者的安全[9]。因此，應(yīng)設(shè)計ICU轉(zhuǎn)出患者結(jié)構(gòu)化交班工具，將ICU與病房交班內(nèi)容標準化，以達到信息傳遞的完整性。

2.2.2 轉(zhuǎn)運工作缺少部門協(xié)調(diào) 醫(yī)護人員在患者轉(zhuǎn)運過程中容易將關(guān)注點集中在患者及家屬的準備情況上，其實，保障轉(zhuǎn)運安全還需要與各部門之間的銜接與緊密配合[10]。以往轉(zhuǎn)運過程中常出現(xiàn)轉(zhuǎn)運患者等待電梯時間過長、病房接收準備不充分等情況，使轉(zhuǎn)科風(fēng)險增加。因此，醫(yī)護人員需注意護轉(zhuǎn)運前是否電話通知接收科室患者的轉(zhuǎn)運時間及需要做好的接收準備；是否通知呼吸治療師與電梯管理人員到位、待命；轉(zhuǎn)運工具的選擇、轉(zhuǎn)運路線的規(guī)劃是否快捷、合理等。

2.3 轉(zhuǎn)科后

2.3.1 護理工作缺乏連續(xù)性 普通病房護理人員普遍配備不足，且缺乏相應(yīng)監(jiān)護知識和操作技能，從而影響了ICU轉(zhuǎn)出患者的后續(xù)護理質(zhì)量。曾秋璇等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，在各類重返ICU的原因中，呼吸系統(tǒng)原因居首位，其次是手術(shù)并發(fā)癥、心力衰竭、顱內(nèi)再出血或再梗阻及感染等，主要是由于病房護士對 ICU轉(zhuǎn)出患者的缺乏重視，仍執(zhí)行科室常規(guī)護理，對患者的基本資料了解不詳、臨床監(jiān)測不及時、護理不充分、操作水平不足等造成。

2.3.2 病情評估缺乏客觀性 Galen等[12]對49例非計劃重返ICU的患者進行回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，造成非計劃性重返ICU的主要原因是病房護士未能及時發(fā)現(xiàn)患者病情惡化。汪芳等[13]認為，普通病房患者生命體征監(jiān)測不連續(xù)，在遇到搶救或有病情變化時，護士主要根據(jù)個人經(jīng)驗做出主觀判斷，其準確度有很大不同，可能漏掉重要指標，從而導(dǎo)致?lián)尵仁〉葒乐夭涣际录?。如何早期發(fā)現(xiàn)、準確識別組織器官功能的早期變化，在病情發(fā)生明顯惡化前，給予及時、專業(yè)的干預(yù)，是保障重癥患者過渡期安全的關(guān)鍵。

3 轉(zhuǎn)科患者過渡期護理的改善策略

3.1 加強患者轉(zhuǎn)科前與病房的有效溝通 ICU與病房溝通主要包括病房護士與患者之間、ICU護士與病房護士之間兩方面。周月萍等[14]采取轉(zhuǎn)科前先與接收科室責(zé)任護士進行電話聯(lián)系，就患者基本信息、一般病情、存在護理問題、特殊護理要求、需準備的儀器和藥物等內(nèi)容進行交流，并遵行統(tǒng)一溝通順序及指導(dǎo)性語言，雙方共同確認轉(zhuǎn)科時間、轉(zhuǎn)運路線及床位安排等內(nèi)容；組織病房護士入ICU訪視患者，由病房護士向患者及家屬詳細介紹接下來的護理程序及工作安排，可緩解患者及家屬轉(zhuǎn)科焦慮，建立良好的護患關(guān)系。由于ICU轉(zhuǎn)出患者交接內(nèi)容多、信息量大，運用標準化溝通模式，可以使交接過程更加條理清晰、順序明確、內(nèi)容全面。郭學(xué)珍等[15]將SBAR(即“現(xiàn)狀-背景-評估-建議”)溝通方式應(yīng)用于ICU轉(zhuǎn)出患者交接，設(shè)計了《患者轉(zhuǎn)出交接安全核查表》，內(nèi)容包括患者一般信息、轉(zhuǎn)出時的基本病情、管道情況等6項內(nèi)容；臨床實施過程中，交班護士在轉(zhuǎn)運前對擬轉(zhuǎn)出患者病情進行系統(tǒng)評估，并填寫核查表；與接收科室交接時，雙方就核查表中具體項目進行逐項溝通，使接收科室醫(yī)護人員能在較短時間內(nèi)迅速對轉(zhuǎn)入患者的基本病情及關(guān)注重點有概括性了解，患者轉(zhuǎn)科后的治療、護理得以延續(xù)，從而保證了患者的醫(yī)療安全。

3.2 改善病房與ICU護理工作的連續(xù)性 由于種種原因，普通病房的重癥患者常存在病情變化發(fā)現(xiàn)不及時、部分護理措施不到位等現(xiàn)象。目前，國內(nèi)開展的ICU過渡期護理服務(wù)內(nèi)容大多局限于對轉(zhuǎn)科后患者的回訪和滿意度調(diào)查，時間相對固定，既不涉及病情評估，也不參與患者的護理計劃制訂和措施落實等過程，因而并不能滿足患者及家屬對過渡期護理的服務(wù)需求。殷傳慧等[16]充分發(fā)揮高年資?？谱o士作用，成立過渡期護理小組，評估患者轉(zhuǎn)出ICU前狀況，根據(jù)評估結(jié)果制訂過渡期護理流程表、過渡期患者需求表、過渡期護理觀察表和過渡期護理計劃表并落實；同時在病房設(shè)置專門的過渡期護士，并通過培訓(xùn)提高其業(yè)務(wù)素養(yǎng)和護理水平，以滿足患者及家屬需求。肖樂樂等[17]認為，ICU聯(lián)絡(luò)護士應(yīng)成為提供過渡期護理服務(wù)的主體，患者轉(zhuǎn)出ICU后的護理應(yīng)由ICU聯(lián)絡(luò)護士來主導(dǎo)，其他醫(yī)護人員共同參與。在國外，ICU聯(lián)絡(luò)護士也被稱為ICU過渡期護士，由重癥監(jiān)護專業(yè)高級實踐護士擔任，其能運用先進的護理技能為ICU住院患者和轉(zhuǎn)出患者提供最佳護理服務(wù)[18]。Tabanejad等[19]的研究中，ICU聯(lián)絡(luò)護士運用早期預(yù)警評分及各大系統(tǒng)功能評定表等工具對患者進行評估，記錄患者轉(zhuǎn)診后的關(guān)鍵問題，并制訂轉(zhuǎn)診計劃及護理措施，以幫助患者安全渡過過渡期。周月萍等[14]引入以ICU聯(lián)絡(luò)護士為介導(dǎo)的過渡期護理模式，分別在轉(zhuǎn)科前、轉(zhuǎn)運過程及轉(zhuǎn)科后3個時間段，對患者及家屬基于安全、鼓勵及合作3大模塊進行全方位的健康教育和指導(dǎo)，有效改善患者的疾病自我管理能力和對治療計劃的熟悉程度，同時，通過ICU聯(lián)絡(luò)護士與普通病房護士的有效溝通，促進了各項醫(yī)療護理計劃切實落實。陳芬芬等[20]成立包括ICU護士長、普通病房護士長、ICU?？谱o士及普通病房護士在內(nèi)的質(zhì)量管理小組，質(zhì)量管理小組對轉(zhuǎn)科患者采取PDCA循環(huán)管理方式、依據(jù)患者個體情況實施個體化管理，并根據(jù)各階段數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果對管理方案進行及時調(diào)整，從而最大限度實現(xiàn)管理效果?？傊?，過渡期護理重點應(yīng)落在加強ICU與普通病房護士就患者病情信息的及時、有效、動態(tài)溝通以及對普通病房護士?？萍寄苤笇?dǎo)上，這樣才能保證患者得到安全有效的、連續(xù)的護理服務(wù)。

3.3 完善評估和干預(yù)策略以改善患者結(jié)局 ICU患者轉(zhuǎn)入普通病房后仍可能存在誤吸、人工呼吸道堵塞等各種安全隱患，而普通病房護士有時不能早期識別這些潛在的安全隱患并給予早期干預(yù)。臨床上采用操作簡單的潛在風(fēng)險評估表，可以有效的協(xié)助病房護士尤其是低年資護士，早期發(fā)現(xiàn)患者的潛在危險，并及時采取相應(yīng)的處理措施。王紅萍等[21]認為，得知患者轉(zhuǎn)科信息后，ICU護士應(yīng)及時與患者及家屬溝通，告知普通病房的相關(guān)信息，了解患者與家屬的心理狀態(tài)與需求，共同探討康復(fù)計劃，以減輕患者及家屬的抑郁、恐懼心理。李楠等[22]研究發(fā)現(xiàn)，將改良早期預(yù)警評分、保護性約束量表、誤吸評估量表應(yīng)用于EICU轉(zhuǎn)至急診留觀室的重度腦血管病患者，能幫助病房護士及早發(fā)現(xiàn)患者病情變化，避免了并發(fā)癥的發(fā)生，保證了醫(yī)療安全。莊一渝等[23]通過建立與運行快速反應(yīng)系統(tǒng)(rapid response system，RRS)，設(shè)置住院患者預(yù)警指征、建立快速反應(yīng)小組并進行培訓(xùn)、修訂住院患者病情變化處置流程、對系統(tǒng)的質(zhì)量控制等一系列措施，使全院危重患者發(fā)生病情變化時專業(yè)團隊能第一時間到達現(xiàn)場并進行救治，從而減少了住院患者因病情變化轉(zhuǎn)入ICU的概率、縮短了住院患者因病情變化入住ICU的時間、降低了ICU的病死率，明顯改善了危重患者的結(jié)局。

3.4 實施多學(xué)科合作式過渡期護理模式 ICU患者由于病情危重、長期約束制動、特殊藥物使用等原因常伴隨肌力下降、自理能力下降等問題。黃勤慧等[24]運用Orem理論作為過渡護理全程指導(dǎo)，采用Barthel指數(shù)評定法對患者的自理能力評估，根據(jù)分值與家屬共同設(shè)計護理方案、措施，主要有“完全補償護理”、“部分性補償護理”、“健康指導(dǎo)”三個級別，并根據(jù)康復(fù)情況及時調(diào)整護理措施，可有效提高患者自理能力，促進其康復(fù)進程。但ICU患者往往病情較重、管路較多，早期康復(fù)訓(xùn)練的執(zhí)行不但具有一定的潛在風(fēng)險，需要醫(yī)護人員有較高的操作技能和臨床判斷決策能力，且對于團隊合作和學(xué)科間協(xié)作要求較高；同時，ICU的早期康復(fù)護理是目前一項較新的臨床護理技術(shù)，醫(yī)學(xué)院校的在校教育中尚缺乏此類的針對性課程[25]。目前，臨床一線工作的護士并不能完全滿足患者的康復(fù)需求，而患者在ICU入住期間，因探視制度限制，家屬未能參與患者的護理過程，疾病照護知識相對缺乏，轉(zhuǎn)入普通病房后往往會無所適從[26]，出現(xiàn)照護失誤現(xiàn)象。韋秀霞等[10]的調(diào)查結(jié)果顯示，很多ICU轉(zhuǎn)出患者的家屬沒有重癥患者的照顧經(jīng)驗，他們對康復(fù)鍛煉、ICU后綜合癥、疼痛等方面的需求最大。裴倩倩等[27]成立了包括過渡期聯(lián)絡(luò)護士、康復(fù)科、心理科和營養(yǎng)科主治醫(yī)師各1名的多學(xué)科合作式過渡期護理團隊，其中過渡期聯(lián)絡(luò)護士主要負責(zé)日常組織聯(lián)絡(luò)工作，各成員依據(jù)各自專業(yè)優(yōu)勢為患者提供相關(guān)支持，對ICU轉(zhuǎn)出患者分別于擬轉(zhuǎn)科前、轉(zhuǎn)科時及轉(zhuǎn)科后三個不同階段，采取基于安全與心理支持的多學(xué)科合作式過渡期護理對ICU轉(zhuǎn)出患者進行干預(yù)，充分發(fā)揮了多學(xué)科合作的團隊優(yōu)勢，為患者提供了全方位、多維度照護，全面滿足了患者過渡期的各類照護需求。

4 小結(jié)

建立和運行ICU過渡護理模式能有效提高ICU轉(zhuǎn)出患者、家屬及接收科室醫(yī)護人員的滿意度，且能在一定程度上改善臨床治療結(jié)局。實施過程中，應(yīng)充分發(fā)揮重癥醫(yī)學(xué)?？谱o士的作用，成立多學(xué)科合作的ICU過渡期護理團隊，重視患者的護理評估和家屬的心理干預(yù)，加強ICU與病房有效溝通、保證護理工作的連續(xù)性，可以鞏固ICU治療成效，降低ICU重返率和其他不安全事件的發(fā)生率[28]，進一步提升醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊甙踩?/p>