劉 婧，弭鳳玲，趙偉杰，張彤群，初乃惠，蔡 超

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院藥物臨床試驗機構(gòu)辦公室，北京 101149； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院科技處，北京 101149； 3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院倫理委員會，北京 101149； 4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院，北京 101149)

臨床試驗協(xié)議是對臨床試驗各方主體的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行清晰約定的重要文件，作為法律文書在確保臨床試驗遵循相關(guān)行業(yè)法律法規(guī)的前提下順利開展。臨床試驗協(xié)議的有效管理不僅能提高協(xié)議管理的水平和效率,還能切實保障臨床試驗中醫(yī)院、研究者和受試者的合法權(quán)益，并防范風(fēng)險。臨床試驗作為一種試驗性醫(yī)療行為，比常規(guī)醫(yī)療行為發(fā)生不良事件和嚴(yán)重不良事件的可能性更高、風(fēng)險性也更大。因此，醫(yī)院應(yīng)重視臨床試驗協(xié)議的管理，嚴(yán)格審核并慎重簽署臨床試驗協(xié)議[1]。醫(yī)院的臨床試驗管理機構(gòu)在臨床協(xié)議的管理中發(fā)揮著重要作用。

本文通過對本院2014年1月—2016年12月共72份臨床試驗協(xié)議進(jìn)行回顧梳理，總結(jié)歸納臨床試驗協(xié)議及其管理中存在的問題及應(yīng)對策略。

1 臨床試驗協(xié)議常見問題

1.1協(xié)議不完整存在缺漏條款臨床試驗協(xié)議普遍存在條款不完整、缺漏項。不同性質(zhì)的公司其協(xié)議內(nèi)容差別很大，尤其國內(nèi)公司的協(xié)議模板簡單，缺漏項嚴(yán)重，甚至對保險、違約、生物樣本管理和終止試驗等重要條款都鮮有提及。臨床試驗協(xié)議格式無固定模板，各個不同臨床試驗協(xié)議條款框架不規(guī)范、不統(tǒng)一，不同項目存在隨意刪減協(xié)議條款。

1.2義務(wù)和權(quán)利不明確不對等臨床試驗協(xié)議是申辦方、CRO(Contract Research Organization，合同研究組織)與醫(yī)院三方專門針對特定臨床試驗項目中特定任務(wù)所簽訂的委托服務(wù)協(xié)議。如果申辦方將實施臨床試驗的權(quán)利直接委托給CRO，由CRO與醫(yī)院簽訂協(xié)議，則醫(yī)院與申辦方未簽署相關(guān)協(xié)議，在臨床試驗中最常見的就是醫(yī)院-CRO兩方協(xié)議。但在CRO和醫(yī)院的協(xié)議中常約定免責(zé)條款，即CRO僅作為臨床試驗的協(xié)作方完成相應(yīng)的工作，不承擔(dān)臨床試驗賠償?shù)穆氊?zé)。在此背景下，若發(fā)生臨床試驗賠償，醫(yī)院因未與申辦者簽署相關(guān)賠償條款協(xié)議，CRO又有免責(zé)條款保護(hù)，可能會出現(xiàn)醫(yī)院獨自承擔(dān)賠償風(fēng)險的情況。

1.3協(xié)議語言籠統(tǒng)、不嚴(yán)謹(jǐn)易產(chǎn)生歧義國際多中心臨床試驗協(xié)議多由英文直接翻譯而來，翻譯生硬，不嚴(yán)謹(jǐn)，易產(chǎn)生歧義；個別臨床試驗協(xié)議條款言辭籠統(tǒng)模糊，尤其是涉及違約和終止條款等重要條款。例如關(guān)于終止條款籠統(tǒng)描述為“申辦方可以向醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出終止通知后立即終止協(xié)議”，而忽略醫(yī)療機構(gòu)和受試者的權(quán)益，且未具體考慮終止試驗對正在服藥的受試者的安全性影響和權(quán)益。

1.4協(xié)議內(nèi)容與相關(guān)法規(guī)要求不符關(guān)于賠償條款，申辦方在協(xié)議中承諾賠償與試驗藥物相關(guān)的損害或死亡，而非《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》[2]中規(guī)定的“與本試驗相關(guān)的損害或死亡”；協(xié)議中僅承諾賠償相應(yīng)的治療費用，不提經(jīng)濟補償。關(guān)于臨床試驗保險，臨床試驗協(xié)議中極少提及，但若申辦方未按《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》要求購買臨床試驗保險，尤其是對于規(guī)模較小的公司，一旦發(fā)生賠償，其可能不足以承擔(dān)賠償責(zé)任。

1.5費用差距較大無成本核算臨床試驗沒有經(jīng)過成本核算，沒有相應(yīng)統(tǒng)一的收費標(biāo)準(zhǔn)，臨床試驗協(xié)議費用基本是被動接受申辦方提供的費用預(yù)算，且多數(shù)臨床試驗費用明細(xì)粗略籠統(tǒng)，僅是大致分類收取費用，有些工作并未列入收費項目中。國內(nèi)外不同的申辦方報價差距大，國內(nèi)申辦方對臨床試驗投入嚴(yán)重不足，報價低，嚴(yán)重影響相關(guān)工作人員的積極性，從而導(dǎo)致臨床試驗質(zhì)量不高。國際多中心臨床試驗費用相對較高，但與其他國家相同臨床試驗的收費標(biāo)準(zhǔn)相比仍屬于低檔位水平。因此，迫切需要建立臨床試驗成本核算體系，確保臨床試驗收費標(biāo)準(zhǔn)既能覆蓋醫(yī)院成本，為醫(yī)院帶來收益，又能科學(xué)合理地體現(xiàn)所有參加臨床試驗人員的勞動價值，確保臨床試驗高質(zhì)量完成。

2 臨床試驗協(xié)議管理常見問題

2.1臨床試驗相關(guān)工作人員法律意識淡薄忽略協(xié)議法律風(fēng)險醫(yī)院研究者大多是業(yè)界有名的學(xué)者，對臨床試驗的學(xué)術(shù)及科研成果更為關(guān)注，容易忽視項目運行后可能產(chǎn)生的負(fù)面影響因素，對項目運行風(fēng)險性防范在合同中沒有充分表達(dá)[3]。還可能忽視臨床試驗協(xié)議有關(guān)的法律知識和法律風(fēng)險,無風(fēng)險管理理念。有時研究者為了爭取臨床試驗，甚至認(rèn)為申辦方、CRO與其他醫(yī)院已簽署協(xié)議，且是對方付費給醫(yī)院，審核協(xié)議浪費時間且毫無意義。研究者對協(xié)議的不重視和對法律知識的欠缺，可能埋下醫(yī)療糾紛的種種隱患。

2.2協(xié)議管理流程中各個部門職責(zé)不明確協(xié)議管理涉及多部門，各個部門均審核協(xié)議，但沒有明確的規(guī)章制度規(guī)定各部門在審核臨床試驗協(xié)議中的職責(zé)，以及不同職能部門審核時不同的側(cè)重點，所以容易出現(xiàn)各個部門重復(fù)審核相同條款，或者各個部門均漏審某些條款。當(dāng)出現(xiàn)管理問題時，各部門可能出現(xiàn)相互推卸責(zé)任的現(xiàn)象。

2.3無臨床試驗協(xié)議審核標(biāo)準(zhǔn)和原則臨床試驗協(xié)議不同的申辦方其協(xié)議條款內(nèi)容不同，不同人審核也會產(chǎn)生不同的結(jié)果。因無具體審核臨床試驗協(xié)議的標(biāo)準(zhǔn)，造成協(xié)議審核標(biāo)準(zhǔn)因人而異。即使是同一個人審核相同條款，也可能出現(xiàn)有時審核提出問題，有時漏審無問題的情況。

2.4未實現(xiàn)電子信息化管理協(xié)議的管理未實現(xiàn)電子信息化，仍使用低效的手工管理模式，協(xié)議在不同科室間的流轉(zhuǎn)由人工傳遞，減慢協(xié)議簽署的進(jìn)度。簽署后查閱也只能手工查找，不能實現(xiàn)電子化智能搜索。

3 臨床試驗協(xié)議管理的應(yīng)對策略

3.1建立健全臨床試驗協(xié)議管理制度要使合同管理規(guī)范化、科學(xué)化，必須從完善制度入手，制定切實可行的合同管理制度[4]。醫(yī)院應(yīng)依據(jù)《中華人民共和國合同法》和《關(guān)于進(jìn)一步加強經(jīng)濟合同管理工作的通知》建立符合臨床試驗特點的管理制度。

首先，健全協(xié)議管理機構(gòu)設(shè)置，明確各方職責(zé)，各方各司其職，相互配合。主要研究者作為臨床試驗的總負(fù)責(zé)人應(yīng)對協(xié)議進(jìn)行全面審核；臨床試驗機構(gòu)辦公室是臨床試驗協(xié)議的綜合管理部門，負(fù)責(zé)牽頭組織各個相關(guān)部門和專家審核合同，并負(fù)責(zé)審核合作方資質(zhì)和審核協(xié)議基本情況(如格式是否規(guī)范、內(nèi)容是否全面、責(zé)權(quán)是否明確)；審計處審核協(xié)議的真實性、合法性和效益性；財務(wù)處審核經(jīng)費預(yù)算、付款額度及方式；律師負(fù)責(zé)對條款的合法合規(guī)性、合理性和嚴(yán)密性進(jìn)行審查，并對協(xié)議的法律風(fēng)險進(jìn)行評估，最后由院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)審批權(quán)限進(jìn)行審批。

其次，建立規(guī)范科學(xué)、有效的臨床試驗協(xié)議管理流程體系，建立從協(xié)議訂立、審核、會簽、審批、簽訂到登記保存等各環(huán)節(jié)嚴(yán)格的規(guī)章制度，尤其是做好臨床試驗協(xié)議風(fēng)險評估和防范措施制度建立，才能更好地防范和規(guī)避法律風(fēng)險，防止協(xié)議管理流于形式。

3.2加強協(xié)議規(guī)范化建設(shè)規(guī)范的臨床試驗協(xié)議是有效防范臨床試驗風(fēng)險的最重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院應(yīng)加強對臨床試驗協(xié)議內(nèi)容的重視，根據(jù)《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》、《藥品注冊管理法》和赫爾辛基宣言的基本原則，建立符合臨床試驗協(xié)議特點的協(xié)議模板、基本條款框架及重要條款審核的基本原則，確保協(xié)議格式規(guī)范、內(nèi)容完整、主要條款無遺漏，協(xié)議各方權(quán)責(zé)清晰，同

時做到各個條款合法合規(guī)，協(xié)議內(nèi)容具體、明確、切實可行，提高協(xié)議管理的質(zhì)量和效率。協(xié)議模板可由臨床人員、管理人員和法律工作者共同制定，經(jīng)倫理委員會審定后發(fā)布。

3.3建立臨床試驗成本核算體系成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟管理的重要內(nèi)容。臨床試驗成本核算是一項復(fù)雜的工程，涉及臨床科室、輔助科室、藥房和其他管理科室等多部門。因此，在進(jìn)行合作項目成本核算時，不但要充分考慮合作項目的直接成本，還要考慮項目的間接成本[5]。藥物臨床試驗機構(gòu)和財務(wù)科成本核算員應(yīng)精細(xì)化核算醫(yī)院人力成本投入、設(shè)施設(shè)備折舊和管理成本的分?jǐn)偟瘸杀綶6]，根據(jù)具體完成工作職責(zé)類別分別評估各項成本，細(xì)致分項，精確計算費用，細(xì)化到單位工時，體現(xiàn)所有參加人員的勞動價值。建立臨床試驗項目成本核算體系，為科學(xué)合理制定和調(diào)整臨床試驗相關(guān)服務(wù)價格提供依據(jù)。

3.4實現(xiàn)臨床試驗協(xié)議電子化管理加強協(xié)議電子化管理，建立電子協(xié)議檔案庫，將協(xié)議的審核、審批、簽訂各環(huán)節(jié)執(zhí)行動態(tài)化電子管理，既能加快協(xié)議在各部門流轉(zhuǎn)的及時性，又能提高協(xié)議管理的效率，且便于統(tǒng)計和查找協(xié)議經(jīng)費。

3.5加強人才隊伍專業(yè)化建設(shè)強化醫(yī)院員工的經(jīng)濟合同風(fēng)險意識是識別與防范協(xié)議風(fēng)險的前提[7]。因此，應(yīng)加強相關(guān)工作人員法律知識和臨床試驗協(xié)議中常見風(fēng)險培訓(xùn)，提高其識別、防范風(fēng)險意識和法律素養(yǎng)，切實保護(hù)自身權(quán)益。同時，加強醫(yī)院協(xié)議審核專業(yè)人才建設(shè)，培養(yǎng)既懂法律又熟悉臨床試驗的人才，使其在臨床試驗協(xié)議審查和審批環(huán)節(jié)中切實把好臨床試驗協(xié)議管理關(guān)口。

總之，醫(yī)院在臨床試驗協(xié)議管理中，只有不斷健全、完善協(xié)議管理制度和流程，加強規(guī)范化建設(shè)及人才隊伍建設(shè)，才能有效提高管理水平，維護(hù)醫(yī)院及研究者權(quán)益，防范醫(yī)院在臨床試驗合作性協(xié)議中的各種風(fēng)險，避免不必要的損失。

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