李羅蘭,王文靜,徐 琪,王晶晶

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科，上海 200003)

良好的鎮(zhèn)靜對(duì)于心臟術(shù)后機(jī)械通氣的患者可以起到減少心肺做功，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的作用，能幫助患者安全地度過術(shù)后過渡期。而在鎮(zhèn)靜期間判斷患者的鎮(zhèn)靜深度，有效調(diào)節(jié)患者鎮(zhèn)靜劑量以保持合適的鎮(zhèn)靜水平是作為心臟外科監(jiān)護(hù)室護(hù)士值得探討的問題。目標(biāo)性鎮(zhèn)靜護(hù)理作為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛領(lǐng)域的全新方案之一，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實(shí)時(shí)性監(jiān)測(cè)及藥物劑量的同步調(diào)節(jié)[1]，是一種新型的鎮(zhèn)靜護(hù)理方法。本科為保證心臟術(shù)后患者在鎮(zhèn)靜期間的有效治療及安全，于2016年6月在監(jiān)護(hù)室開展“BIS聯(lián)合RASS監(jiān)測(cè)下進(jìn)行目標(biāo)鎮(zhèn)靜性護(hù)理”，取得良好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取本科2016年6—12月在全麻體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換或成型術(shù)后的患者64例，以隨機(jī)數(shù)字表法將患者平分為對(duì)照組與觀察組，兩組患者在性別、年齡、文化程度、心功能程度及手術(shù)方式等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬知情同意；②患者無酗酒史；③患者術(shù)前無精神病史，無服用鎮(zhèn)靜抗精神失常類藥物史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物過敏的患者；②術(shù)前超聲心動(dòng)圖顯示左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<35%的患者；③術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重肝、腎功能損害，影響藥物代謝的患者。所有患者均對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，并簽署知情同意書。本研究已獲得第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1 對(duì)照組 患者術(shù)后返回CICU常規(guī)給予BIS監(jiān)測(cè)進(jìn)行鎮(zhèn)靜護(hù)理。即持續(xù)靜脈輸注右美托咪定2～7 ug/(kg·h)、舒芬太尼0.15～0.7 ug/(kg·h)進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，其間護(hù)士密切觀察患者生命體征及鎮(zhèn)靜效果，定時(shí)記錄患者BIS值?；颊邿o躁動(dòng)不安不作其他處理，如果出現(xiàn)煩躁不安則立即匯報(bào)監(jiān)護(hù)室醫(yī)師并遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。

1.2.2 觀察組 給予術(shù)后患者BIS聯(lián)合RASS監(jiān)測(cè)下的目標(biāo)性鎮(zhèn)靜護(hù)理。①成立目標(biāo)性鎮(zhèn)靜小組:監(jiān)護(hù)室醫(yī)師作為小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)制定患者術(shù)后鎮(zhèn)靜用藥方案及鎮(zhèn)靜目標(biāo)；護(hù)士長(zhǎng)作為副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)制定CICU內(nèi)護(hù)士的目標(biāo)鎮(zhèn)靜培訓(xùn)方案，對(duì)護(hù)士進(jìn)行鎮(zhèn)靜護(hù)理培訓(xùn)；CICU內(nèi)護(hù)士作為小組成員負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)術(shù)后患者生命體征、鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)情況及反饋工作。②制定鎮(zhèn)靜用藥方案及目標(biāo):患者手術(shù)返回CICU以后，遵醫(yī)囑持續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，用藥方案同對(duì)照組。采用BIS監(jiān)測(cè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(表1)及RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(表2)判定患者鎮(zhèn)靜深度，并制定患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)。要求白天患者RASS評(píng)分控制在-2～0分，夜間RASS評(píng)分控制在-3～-1分，BIS值要求全天控制在69～79分，使患者處于舒適的鎮(zhèn)靜休息狀態(tài)，呼之能睜眼，能服從指令[2]。③鎮(zhèn)靜評(píng)估:CICU內(nèi)責(zé)任護(hù)士需每1次/小時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄 BIS值，每1次/2小時(shí)評(píng)估RASS評(píng)分以了解患者鎮(zhèn)靜程度。患者鎮(zhèn)靜程度若在目標(biāo)范圍內(nèi)，則維持原劑量泵入；若患者鎮(zhèn)靜水平偏離則需縮短評(píng)估時(shí)間，病情發(fā)生變化或患者躁動(dòng)明顯時(shí)需即時(shí)評(píng)估，并向醫(yī)師及時(shí)匯報(bào)，遵醫(yī)囑對(duì)鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行調(diào)整，直至達(dá)到醫(yī)師要求的鎮(zhèn)靜目標(biāo)范圍內(nèi)。若在無外界干擾如噪聲、光線、特殊醫(yī)療或護(hù)理操作的情況下，連續(xù)調(diào)節(jié)2～3次鎮(zhèn)靜藥物劑量后患者仍無法達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全身評(píng)估，排除有無可逆因素，再次匯報(bào)醫(yī)師，共同查找病因。

1.3觀察指標(biāo)根據(jù)BIS監(jiān)測(cè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，患者BIS值控制在69～79分之間即為鎮(zhèn)靜滿意；≥81分為鎮(zhèn)靜不足；≤60分為鎮(zhèn)靜過度，護(hù)士每小時(shí)記錄監(jiān)測(cè)值。RASS評(píng)分白天控制在-2～0分之間、夜間控制在-3～-1分之間即為鎮(zhèn)靜滿意；≥1分為鎮(zhèn)靜不足；≤-4分為鎮(zhèn)靜過度，護(hù)士每2小時(shí)記錄評(píng)分值。統(tǒng)計(jì)各鎮(zhèn)靜階段患者人數(shù)，計(jì)算出所占總數(shù)百分比。對(duì)照組根據(jù)BIS評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)靜情況，觀察組則綜合兩種評(píng)分方法判斷鎮(zhèn)靜程度，兩種評(píng)分均滿意則為鎮(zhèn)靜滿意，兩種評(píng)分有任意一種鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過度則判斷為該鎮(zhèn)靜不滿意。記錄兩組患者鎮(zhèn)靜后生命體征變化、患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間和ICU留滯時(shí)間等指標(biāo)，生命體征記錄包括血壓、心率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析：計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t2檢驗(yàn)，P值<0.05時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 BIS監(jiān)測(cè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估

2 結(jié) 果

2.1兩組患者鎮(zhèn)靜期間生命體征變化情況兩組患者生命體征變化情況無明顯差異(P>0.05)(表3)。

2.2兩組患者鎮(zhèn)靜期間鎮(zhèn)靜效果滿意程度觀察組患者鎮(zhèn)靜滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)(表4)。

2.3兩組患者術(shù)后機(jī)械通氣及ICU留滯時(shí)間觀察組患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及ICU留置時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P<0.05)(表5)。

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜期間生命體征變化

表4 兩組患者鎮(zhèn)靜期間效果滿意度[n(%)]

χ2=12.0，P<0.05

表5 兩組患者術(shù)后機(jī)械通氣及ICU留滯時(shí)間

3 討 論

3.1心臟術(shù)后患者鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)的必要性心臟患者在術(shù)后過渡期若因鎮(zhèn)靜不足產(chǎn)生焦慮、躁動(dòng)及難以配合等情況，會(huì)導(dǎo)致患者心肌耗氧增多、引流增多、心律失常甚至心力衰竭等問題的發(fā)生；若過度鎮(zhèn)靜則會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、蘇醒延期及難以脫機(jī)等問題。因此，對(duì)心臟術(shù)后的患者進(jìn)行適度的鎮(zhèn)靜是尤為必要的，適度的鎮(zhèn)靜狀態(tài)下能保證患者足夠的睡眠，能降低傷害刺激的傳入，減少焦慮的發(fā)生，同時(shí)也能保證機(jī)械通氣及其他高級(jí)生命支持治療的有效性和安全性[3]。所以，在CICU內(nèi)利用監(jiān)測(cè)手段知曉客觀的數(shù)值，從而了解心臟術(shù)后患者的鎮(zhèn)靜程度非常必要。

3.2BIS聯(lián)合RASS的目標(biāo)性鎮(zhèn)靜護(hù)理應(yīng)用于臨床的優(yōu)越性與安全性臨床最常采用RASS鎮(zhèn)靜評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估[4]，BIS監(jiān)測(cè)則廣泛應(yīng)用于麻醉中意識(shí)狀態(tài)和鎮(zhèn)靜水平深度的監(jiān)測(cè)[5]。本研究通過將BIS的客觀數(shù)據(jù)和RASS的主觀評(píng)分結(jié)合評(píng)估監(jiān)測(cè)方式，對(duì)心臟術(shù)后機(jī)械通氣的患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分，對(duì)偏離目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分的患者，護(hù)士加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、縮短評(píng)估時(shí)間，并根據(jù)BIS數(shù)據(jù)及RASS分?jǐn)?shù)及時(shí)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物的劑量，從而使患者能盡快地達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜狀態(tài)。這樣科學(xué)有效地進(jìn)行目標(biāo)性鎮(zhèn)靜護(hù)理，能保障患者的鎮(zhèn)靜、治療效果，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。表2可見，在鎮(zhèn)靜期間觀察組的患者達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜效果的人數(shù)要明顯多于對(duì)照組(P<0.05)；表3中觀察組患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及ICU留滯時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)。表1可見，兩組患者在鎮(zhèn)靜期間生命體征的變化情況并無明顯差異(P>0.05)，說明利用BIS監(jiān)測(cè)聯(lián)合RASS評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行目標(biāo)性鎮(zhèn)靜護(hù)理是安全可行的。

3.3BIS聯(lián)合RASS進(jìn)行目標(biāo)性鎮(zhèn)靜護(hù)理有利于增加護(hù)士的成就感隨著時(shí)代的變遷，護(hù)理學(xué)科不斷發(fā)展，護(hù)理人員的工作性質(zhì)不再同以往一樣只是聽從醫(yī)囑的被動(dòng)執(zhí)行。作為新時(shí)代的護(hù)理工作者，需要改變老舊的觀念，積極主動(dòng)地參與、策劃患者的治療護(hù)理方案，目標(biāo)性鎮(zhèn)靜護(hù)理就是一種很好的嘗試。護(hù)士通過對(duì)患者各方面情況進(jìn)行RASS評(píng)估與分析，再結(jié)合BIS的客觀監(jiān)測(cè)數(shù)值，調(diào)節(jié)患者鎮(zhèn)靜藥物的使用量，從而使患者達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。這種主動(dòng)參與患者治療護(hù)理工作的形式，體現(xiàn)護(hù)士工作的意義與價(jià)值，增加護(hù)理工作的成就感。

4 小 結(jié)

目標(biāo)性鎮(zhèn)靜護(hù)理作為新型的鎮(zhèn)靜護(hù)理方式，其可觀的護(hù)理效果，已逐漸在國(guó)內(nèi)引起重視。本科將BIS聯(lián)合RASS監(jiān)測(cè)對(duì)心臟術(shù)后患者進(jìn)行目標(biāo)鎮(zhèn)靜性護(hù)理，提高患者的鎮(zhèn)靜效果，減少機(jī)械通氣時(shí)間與ICU滯留時(shí)間，保證醫(yī)療及護(hù)理工作的有效性，值得臨床推廣。

[1] 陳嘉玲，鄒歡，居敏潔,等.目標(biāo)性鎮(zhèn)靜護(hù)理在兒科監(jiān)護(hù)室中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志，2016，33(23)：67-69.

[2] 馬穎，喬衫，梁宇杰,等.對(duì)鎮(zhèn)靜治療機(jī)械通氣患者行BIS監(jiān)測(cè)的護(hù)理現(xiàn)狀[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2012，31(8)：1345-1347.

[3] Barr J, Fraser G L,Puntillo K, et al.Clinical practice guidelines for the management of pain ，agitation and delirium in adult patients in the intensive care unit[J]. Crit Care Med,2013,41(1)：263-306．

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥醫(yī)學(xué):2013[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：59-60.

[5] 王晶晶，浦偉青，盧菁,等.腦電雙頻指數(shù)聯(lián)合鎮(zhèn)靜程度評(píng)分在預(yù)防非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2016，31(8)：58-59.