黃鵬飛，劉麗娟

(1. 第二軍醫(yī)大學(xué)研究生院教學(xué)培養(yǎng)處，上海 200433； 2. 第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系軍隊健康管理學(xué)教研室，上海 200433)

隨著人口的老齡化，慢性病患病率不斷增加。我國第四次(2008年)國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示：我國65歲及以上老年人的慢性病患病率為64.5%，城市地區(qū)更高達85.2%[1]。糖尿病已經(jīng)成為嚴重威脅居民健康的主要疾病之一，如果不進行有效地管理和控制，會導(dǎo)致很多并發(fā)癥的發(fā)生，對患者身心健康產(chǎn)生嚴重影響。糖尿病是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)重點管理的慢性病之一，主要目的是控制血糖水平，減少糖尿病并發(fā)癥，從而不斷改善患者生命質(zhì)量[2]?？冃еЦ妒翘岣叻?wù)質(zhì)量的有效工具[3]。本研究將建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)糖尿病患者管理績效評價關(guān)鍵指標，并依據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)各指標的能力分布，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)糖尿病患者管理績效支付各指標的激勵閾值。

1 方 法

通過文獻研究和專家咨詢，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)糖尿病患者管理績效評價關(guān)鍵指標。

以北京和上海地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為研究對象，對北京市的朝陽區(qū)和門頭溝區(qū)共32家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的相關(guān)知情人開展問卷調(diào)查，對上海市的黃浦區(qū)、浦東新區(qū)、楊浦區(qū)等共20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的相關(guān)知情人開展問卷調(diào)查。內(nèi)容包括：是否對確診的糖尿病患者進行登記備案和維持更新，并詳細說明所患糖尿病類型；登記備案的糖尿病患者數(shù)量；在所有登記的糖尿病患者中，最近一次的血壓小于或等于140/90 mmHg的患者數(shù)量；所有登記的糖尿病患者中，之前12個月的血脂監(jiān)測中，最近一次的總膽固醇小于或等于4.2 mmol/l的患者數(shù)量；所有登記的糖尿病患者中，之前12個月的血糖監(jiān)測中，最近一次的餐前靜脈血漿血糖和餐前毛細血管全血血糖控制在4.4～6.1 mmol/l的患者、餐后靜脈血漿血糖控制在4.4～8.0 mmol/l的患者和餐后毛細血管全血血糖控制在5.4～9.0 mmol/l的患者數(shù)量；所有登記的糖尿病患者中，之前12個月的血糖監(jiān)測中，最近一次的餐前靜脈血漿血糖控制在小于或等于7.0 mmol/l的患者、餐前毛細血管全血血糖控制在小于或等于8.0 mmol/l的患者、餐后靜脈血漿血糖控制在小于或等于10.0 mmol/l的患者和餐后毛細血管全血血糖控制在小于或等于11.0 mmol/l的患者數(shù)量；在所有登記的糖尿病患者中，有足檢查和風(fēng)險分類記錄的患者數(shù)量；在過去1年中，在所有登記的新診斷為糖尿病的患者中，在進行糖尿病患者登記備案后的9個月內(nèi)，進行健康教育的患者所占百分比。

定性和定量指標激勵閾值的確定：對于定量指標，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)各指標的分布狀況，確定其第75百分位數(shù)，將第75百分位數(shù)定為該指標激勵閾值的高值，激勵閾值低值比激勵閾值高值低40%[4]。定性指標的激勵閾值只有一個，也就是達到指標標準的才給予激勵。

2 結(jié) 果

通過文獻研究和專家咨詢，確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)糖尿病患者管理的績效評價關(guān)鍵指標，包括過程指標和結(jié)果指標。過程指標：是否對確診的糖尿病患者進行登記備案和維持更新，并詳細說明所患糖尿病類型；在所有登記的糖尿病患者中，有足檢查和風(fēng)險分類記錄的患者所能達到的百分比[危險分類：①低風(fēng)險(感覺正常、可觸及脈搏)；②中等風(fēng)險(神經(jīng)病變或者無脈)；③高風(fēng)險(神經(jīng)病變或無脈且畸形，或在以前的潰瘍處有皮膚改變)；④在過去的12個月內(nèi)有潰瘍足]；在過去1年中，在所有登記的新診斷為糖尿病的患者中，在進行糖尿病患者登記備案后的9個月內(nèi)，進行健康教育的患者所占百分比。結(jié)果指標：在所有登記的糖尿病患者中，最近一次的血壓小于或等于140/90 mmHg的患者所能達到的百分比；在所有登記的糖尿病患者中，之前12個月的血脂監(jiān)測中，最近一次的總膽固醇小于或等于4.2 mmol/l的患者所能達到的百分比；在所有登記的糖尿病患者中，之前12個月的血糖監(jiān)測中，最近一次的餐前靜脈血漿血糖和餐前毛細血管全血血糖控制在4.4～6.1 mmol/l的患者、餐后靜脈血漿血糖控制在4.4～8.0 mmol/l的患者和餐后毛細血管全血血糖控制在5.4～9.0 mmol/l的患者所占百分比；在所有登記的糖尿病患者中，之前12個月的血糖監(jiān)測中，最近一次的餐前靜脈血漿血糖控制在小于或等于7.0 mmol/l的患者、餐前毛細血管全血血糖控制在小于或等于8.0 mmol/l的患者、餐后靜脈血漿血糖控制在小于或等于10.0 mmol/l的患者和餐后毛細血管全血血糖控制在小于或等于11.0 mmol/l的患者所占百分比。

根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)各定量指標的分布狀況，確定各指標第75百分位數(shù)，將第75百分位數(shù)定為該指標激勵閾值的高值，激勵閾值低值比激勵閾值高值低40%。定性指標的激勵閾值只有一個，也就是達到指標標準才給予激勵(表1)。

表1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)糖尿病患者管理績效評價關(guān)鍵指標及激勵閾值

3 討 論

糖尿病是一種各年齡段都有可能患的內(nèi)分泌疾病，有效地控制和管理能夠降低其死亡率和發(fā)病率。有效控制和管理糖尿病，已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題。糖尿病患者疾病的管理，主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責。由于糖尿病的并發(fā)癥較多，糖尿病患者的管理涉及較多方面，但考慮到績效評價的可行性，糖尿病患者管理績效評價的指標主要是基于糖尿病管理的一些可識別的指標。

第一，為了便于糖尿病患者的管理，需要對確診的糖尿病患者進行登記備案和維持更新，并詳細說明所患糖尿病類型。第二，糖尿病患者控制血壓能夠減少其患大血管和微血管疾病的風(fēng)險，所以將血壓控制作為一項指標。第三，為降低糖尿病患者患心血管疾病的風(fēng)險，需要控制其血脂的水平，所以將血脂控制作為評價指標。第四，血糖控制是糖尿病患者管理的關(guān)鍵指標，將血糖控制目標設(shè)置在較低(理想)和較高(一般)水平，多數(shù)患者的血糖能夠控制在理想水平，設(shè)置另外一個較高(一般)水平的目的在于鼓勵醫(yī)務(wù)人員解決那些血糖難以控制的少數(shù)患者的需求，避免不正當?shù)莫剟畲胧┦贯t(yī)務(wù)人員放棄那些絕對高風(fēng)險的患者的可能性。第五，糖尿病患者發(fā)生糖尿病足的風(fēng)險較高，所以每年進行足檢查和風(fēng)險分類記錄對于糖尿病足的預(yù)防和控制非常重要。第六，糖尿病是一種漸進性的慢性疾病，糖尿病患者在日常生活中的自我管理對于疾病的控制非常重要，了解糖尿病、掌握糖尿病自我管理相關(guān)知識和技能對于達到糖尿病管理的最佳效果極其重要。對糖尿病患者進行相關(guān)的健康教育是幫助其掌握糖尿病管理的相關(guān)知識和技能的有效手段，從而有助于糖尿病患者進行有效地自我管理，控制疾病的進展速度。因此，將對新診斷的糖尿病患者進行健康教育作為評價指標。

對于定量指標，本研究設(shè)置最低和最高激勵閾值，對于達到最高和最低激勵閾值范圍的醫(yī)師給予不同獎勵，從而起到對不同能力的醫(yī)師都能持續(xù)激勵的作用[5]。由于低閾值比較容易達到，低水平醫(yī)師對達到這一目標會比較有信心，不會因為目標過高而放棄努力；低閾值對于高水平的醫(yī)師來說也比較容易達到，但高水平的醫(yī)師會為了達到更高的目標(高閾值)而努力，因而，采用這種方法對不同水平的醫(yī)師都能起到激勵作用。

4 結(jié) 論

研究中建立的績效評價關(guān)鍵指標及激勵閾值，可為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)糖尿病患者管理的績效支付提供依據(jù)。

[1] 衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心. 2008 年中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究：第四次家庭健康詢問調(diào)查分析報告[M]. 北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009, 31.

[2] 段一男. 社區(qū)糖尿病管理對于糖尿病患者的生命質(zhì)量和其影響因素的臨床分析[J]. 糖尿病新世界，2016,19(11): 90-91.

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