歐振揚，雷二慶，徐天昊

(軍事醫(yī)學科學院科技部，北京 100850)

1 提出背景

1.1提高戰(zhàn)備水平的需要從冷戰(zhàn)結束至“9·11事件”之前美軍對軍隊人員裁減和戰(zhàn)備能力削弱，導致從“9·11”開始美軍在作戰(zhàn)和聯(lián)合軍事行動中得到深刻的教訓。美軍認為因國家軍費預算減少而丟掉或忘記過往戰(zhàn)場來之不易的經驗教訓，將會面臨巨大且不可承受的風險。2015年美國軍事補償與退休現(xiàn)代化委員會(Military Compensation and Retirement Modernization Commission ，MCRMC)對美軍的醫(yī)學戰(zhàn)備情況進行系統(tǒng)評估發(fā)現(xiàn)，美軍醫(yī)學戰(zhàn)備能力存在人員配置結構失調錯位(表1)，日常訓練與戰(zhàn)時實際需求錯位(表2)且沒有具體評估標準，所以衛(wèi)勤戰(zhàn)備情況在國防戰(zhàn)備報告系統(tǒng)(the Defense Readiness Reporting System)中未得到充分體現(xiàn)。因此MCRMC就如何評估醫(yī)學戰(zhàn)備能力提出核心醫(yī)學能力(essential medical capabilities，EMCs)概念，并以此為基礎開發(fā)醫(yī)學戰(zhàn)備能力評估框架。

表1 軍隊醫(yī)學力量配置錯位情況

Source:DoD Force Health Protection and Readiness — A Summary of the Medical Readiness Review, 2004—2007. Force Health Protection and Readiness Policy and Programs, June 2008(FOUO).

表2 Top10住院診斷排名與頻數(shù)

Sources:TMDS(in theater) and M2(direct care).

Note:Iraq data are from 2007 and direct care from 2015

1.2適應美軍衛(wèi)勤轉型的需要2015年8月，美軍參謀長聯(lián)席會議副主席保羅·塞爾瓦上將簽發(fā)《聯(lián)合衛(wèi)勤概念》[1]，作為2012年頒布的《聯(lián)合作戰(zhàn)頂層概念：聯(lián)合部隊2020》配套子概念，以參謀長聯(lián)席會議視角考慮整個衛(wèi)勤體系如何綜合保障聯(lián)合部隊未來的“全球一體化作戰(zhàn)”(Globally Integrated Operation，GIO)?！堵?lián)合衛(wèi)勤概念》提出以“全球一體化衛(wèi)勤” (Globally Integrated Health Services ，GIHS)來實現(xiàn)未來聯(lián)合部隊的衛(wèi)勤保障。核心醫(yī)學能力能促進GIHS的模塊化(modular)、互操作性(interoperable)、網絡化(networked)等核心理念實施，利于實現(xiàn)衛(wèi)勤行動的戰(zhàn)略管理和全球同步保障。

1.3指導軍事醫(yī)學教育和培訓的需求戰(zhàn)爭中受傷的軍人絕大部分能活著回國，且大多數(shù)都能留在部隊繼續(xù)服役。美軍認為過往十多年戰(zhàn)爭中積累的醫(yī)學經驗必須繼承，同時盡一切可能提高。但是研究發(fā)現(xiàn)，美軍現(xiàn)行的醫(yī)學教育和培訓模式并不能使過去十幾年戰(zhàn)爭中發(fā)展的軍事醫(yī)學能力得到保持、繼承和提高。例如，在伊拉克、阿富汗軍事行動中最常見的爆炸傷、貫通傷，主要引起四肢、血管、生殖器、眼睛和頭部等部位損傷，然而軍隊醫(yī)務人員并沒有充足的準備應對這些損傷。一項關于外科軍醫(yī)的調查顯示，從2002—2012年，所有參加軍事行動的外科醫(yī)師約有80%需要在參與任務前，針對特定外科專業(yè)和特定傷型進行額外培訓，最常見的培訓類型是四肢血管修復，神經外科、骨科和腹部血管修復。外科醫(yī)師認為血管手術最難，其次是神經外科、燒傷和胸外手術。導致這種現(xiàn)象的原因主要是，平時醫(yī)學培訓中沒有機會或因軍事行動很長時間未進行以上操作[2]。

2 基本理論

2.1核心醫(yī)學能力(EMCs)概念界定MCRMC在廣義上，將“核心醫(yī)學能力”定義為“在應急行動中實現(xiàn)及時高效衛(wèi)勤保障所需的至關重要的醫(yī)學能力”。EMCs特點體現(xiàn)為重要性和復雜性兩個方面：重要性是指EMCs是醫(yī)學能力中對于完成軍事任務至關重要的一類能力；復雜性是指EMCs是醫(yī)學能力中最難以掌握的一類能力。在此有一個基本假設就是，若醫(yī)學力量能完成最復雜的任務也能完成相對簡單的任務，常規(guī)的能力或對于完成任務不那么重要的能力在戰(zhàn)備中不作為優(yōu)先發(fā)展目標。

2.2核心醫(yī)學能力(EMCs)開發(fā)EMCs的開發(fā)首先根據(jù)任務需求，評估哪些能力可以拯救軍人生命和減少傷殘，同時按照美軍聯(lián)合能力集成與開發(fā)系統(tǒng)(JCIDS)。

2.3Dreyfus技能獲取模型(DreyfusModelofSkillsAcquisition) 該模型描述人們從對某一事物一無所知，到無需思考熟練運用的過程， 被廣泛應用于各行各業(yè)的教育培訓、公共醫(yī)療衛(wèi)生服務和臨床技能培訓中。Dreyfus 技能獲取模型將人們獲得技能的過程劃分為 5個階段: 初學者(Novice)、高級初學者(Advanced Beginner)、勝任者(Competent)、精通者(Proficient)、專家(Expert)。根據(jù)該模型，美軍做出醫(yī)學技能的模式圖(圖1)。養(yǎng)兵千日用兵一時，軍事行動高度突發(fā)性，戰(zhàn)場環(huán)境變化多端且對抗激烈，要求軍隊的相關醫(yī)務人員能滿足任務需求，且具有一定的能力冗余，對抗戰(zhàn)場環(huán)境的不確定性，因此要求抽組人員在自己的專業(yè)領域技能達到精通者或專家的水平。

圖1 醫(yī)學技能獲得過程

2.4訓練量與訓練結果的關系在軍隊中經驗、經歷作為衡量戰(zhàn)備水平標準。地方醫(yī)療單位，操作量被醫(yī)療管理部門普遍作為衡量醫(yī)療質量和結果預測指標。醫(yī)療質量和結果反過來，又是個人技能水平和醫(yī)學能力的重要指標。

3 實踐應用

國防分析研究所(The Institute for Defense Analyses，IDA)通過分析美國國防部創(chuàng)傷中心(DoDTR)、戰(zhàn)區(qū)醫(yī)學數(shù)據(jù)中心(TMDS)和部署標準住院數(shù)據(jù)記錄(SIDRs)三個數(shù)據(jù)庫得出戰(zhàn)傷是軍人住院和死亡主要原因。以伊拉克戰(zhàn)爭為例，根據(jù)住院患者診斷分類數(shù)量排名前25名數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)住院診斷中戰(zhàn)斗損傷占47%，非戰(zhàn)爭損傷戰(zhàn)11%，疾病占20%，剩下22%未進行分類。阿富汗戰(zhàn)爭的傷病員住院情況與上述情況類似。因此，美軍選取軍事醫(yī)學能力中的外科手術能力作為EMCs的具體試點研究對象，既滿足現(xiàn)實需求的急迫性，又能提供足夠的數(shù)據(jù)作為支撐。

IDA根據(jù)EMC的特性，以數(shù)量(volume)、嚴重程度(severity)、復雜程度(complexity)三個尺度作為界定創(chuàng)傷外科EMC的基礎。數(shù)量指診斷的發(fā)生頻次；嚴重程度指能夠嚴重致命或致殘的風險狀態(tài)；復雜程度指救治需要專門的技能。以數(shù)量和嚴重程度作為研究的起點，分析相關數(shù)據(jù)可知伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中住院診斷數(shù)量的前10位大部分為創(chuàng)傷，占比為83%，且戰(zhàn)區(qū)創(chuàng)傷軍人住院數(shù)量占比為總住院軍人的63%。因此，創(chuàng)傷基本滿足數(shù)量和嚴重程度兩個尺度，對于復雜性需要根據(jù)創(chuàng)傷的具體分型咨詢相關外科專業(yè)專家，得出復雜程度排名。美軍嘗試用基于數(shù)據(jù)的方式開發(fā)創(chuàng)傷救治的EMCs，篩選出單一診斷死亡率在10%以上的創(chuàng)傷類型，以及復合診斷死亡率在20%以上的創(chuàng)傷類型。篩選結果，總共有18個診斷滿足設定的標準，代表在戰(zhàn)場上最嚴重的創(chuàng)傷類型，且需要專業(yè)的醫(yī)學能力開展診治(表3)。

表3 單一診斷與復合診斷的創(chuàng)傷類型

EMCs的開發(fā)不是基于診斷而是依據(jù)操作，同時診斷和操作之間沒有確切的對應關系，因為多個操作可以為單個診斷進行，反之亦然。美軍醫(yī)學數(shù)據(jù)庫的記錄中，除診斷編碼外還包含ICD-9-CM操作編碼，因此可以使用該組診斷執(zhí)行的操作來形成EMCs的基礎。根據(jù)病例的主要診斷和主要操作，篩選出93個具體操作，以數(shù)量確定前10名的操作(表4)作為備選EMCs的操作(其中包含一個主要診斷)。

表4 備選為EMCs的操作

最后根據(jù)挑選的操作結果，咨詢相關外科專家評估外科作戰(zhàn)的復雜性，需具備何種資質的醫(yī)師才能開展，同時確定達到勝任者或精通者需要多大的訓練負荷來指導培訓。

4 對我軍的啟示

4.1以能力評估醫(yī)學戰(zhàn)備醫(yī)務隊伍的人數(shù)不等于醫(yī)務隊伍的衛(wèi)勤保障能力。美軍開發(fā)核心醫(yī)學能力概念的提出和相應評估方式的開發(fā)都是基于以能力標準來評估醫(yī)學戰(zhàn)備的理念。在這樣的理念指導下進行戰(zhàn)備工作，才能保證軍事行動中醫(yī)學力量在遂行衛(wèi)勤保障任務中的可靠性。核心醫(yī)學能力的評價體系對我軍軍隊醫(yī)院在醫(yī)療力量的培訓和評價具有一定的借鑒和指導作用。

4.2以數(shù)據(jù)驅動的研究范式美軍在核心醫(yī)學能力的概念和開發(fā)過程中，充分利用過往軍事行動中的醫(yī)學數(shù)據(jù)，以數(shù)據(jù)為基礎提出科學問題，通過數(shù)據(jù)挖掘、分析以定性和定量相結合的方式實現(xiàn)問題的解決。美軍這種基于可靠數(shù)據(jù)的研究范式值得我軍學習借鑒，同時促進我軍衛(wèi)生系統(tǒng)的信息化建設。

美軍強大的醫(yī)學救援能力，既有頻繁的戰(zhàn)爭和非戰(zhàn)爭軍事行動的需求驅動，更是源于對歷次軍事的不斷總結和反思。好戰(zhàn)必亡，忘戰(zhàn)必危，雖處和平時期但是也要經?？偨Y和反思。對方的慘痛教訓可以作為的間接經驗避免走彎路，對方的優(yōu)勢需要充分學習和借鑒加速我軍發(fā)展。

[1] Chairman, Joint Chiefs of Staff (CJCS). Joint Concept for Health Services[Z]. 2015-08-31.

[2] Tyler J A, Ritchie J D, Leas M L, et al. Combat readiness for the modern military surgeon: data from a decade of combat operations[J]. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 2012, 73(2):64-S70.