趙凱迪，楊靜，張麗雅

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院培訓(xùn)基地婦產(chǎn)科,遼寧 沈陽(yáng) 110000；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 錦州 121000)

子宮扭轉(zhuǎn)在臨床的發(fā)生率低，產(chǎn)科工作者缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將我院收治的2例、在術(shù)中確診的子宮扭轉(zhuǎn)患者資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)如下。

1 臨床資料

例1：患者女，30歲，以“停經(jīng)4月余，自覺(jué)下腹痛4 d”為主訴入院。產(chǎn)科查體：腹膨隆，宮底臍恥之間，胎心142次/分鐘。彩超：孕婦子宮上方見(jiàn)12.1 cm×12.7 cm×9.5 cm不均質(zhì)低回聲，與子宮宮底部關(guān)系密切，周邊可見(jiàn)血流信號(hào)。孕婦子宮右前壁見(jiàn)3.0 cm×2.1 cm、后壁見(jiàn)2.3 cm×1.5 cm、1.7 cm×1.3 cm低回聲結(jié)節(jié)。提示：妊娠中期、單胎、活胎；妊娠合并子宮肌瘤；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：12.4×109/L,中性粒細(xì)胞82.4%，CRP 53.4 mg/L。入院予抗炎監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)，1 w后復(fù)查彩超：孕婦子宮右側(cè)底部見(jiàn)15.0 cm×14.6 cm×10.9 cm低回聲，凸向?qū)m外，與子宮基層連接處寬約3.6 cm。入院1 w后肌瘤生長(zhǎng)迅速，伴腹痛和血象升高，考慮肌瘤紅色樣變的可能性大，請(qǐng)婦科會(huì)診后行經(jīng)腹?jié){膜下子宮肌瘤切除術(shù)(縱切口)。手術(shù)探查：子宮孕18 w大小，子宮右旋90°，左側(cè)附件暴露于切口正中，探及子宮表明不平，凸出多個(gè)肌瘤結(jié)節(jié)，最大者位于右側(cè)宮底，基底部寬約6 cm左右，與右側(cè)宮角相連，漿膜下肌瘤約15.0 cm×12.0 cm，將此肌瘤提出盆腔，完整剝離，將子宮復(fù)位、擺正，探查雙側(cè)輸卵管、卵巢未見(jiàn)異常。術(shù)后病理回報(bào)：子宮平滑肌瘤，伴局部壞死?；颊呋謴?fù)良好，術(shù)后繼續(xù)抗炎、保胎對(duì)癥治療。追蹤患者，孕期定期產(chǎn)檢，妊娠38 w行剖宮產(chǎn)分娩一男嬰，體健。

例2：患者女，34歲，以“停經(jīng)9月余，胎動(dòng)4月余，要求剖宮產(chǎn)”為主訴入院?；颊咭颉半p側(cè)輸卵管堵塞”行輔助生殖助孕，回輸2枚胚胎均存活，現(xiàn)妊娠近足月，入院待產(chǎn)。既往體健，2009年于463醫(yī)院行“右側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)”。產(chǎn)科查體：宮高36 cm,腹圍106 cm，未及宮縮，胎心140次/分鐘、150次/分鐘。彩超：胎盤(pán)位于子宮前壁，胎盤(pán)I級(jí)，提示：雙胎一橫一臀位，雙胎妊娠。入院后于妊娠37 w行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)子宮左旋80°，右側(cè)附件區(qū)明顯可見(jiàn)，膀胱廣泛覆蓋子宮下段，且黏連致密，分離膀胱腹膜反折，下推膀胱，切開(kāi)子宮下段宮壁，取出胎兒，常規(guī)縫合子宮后，將子宮復(fù)位、擺正，探查雙側(cè)輸卵管、卵巢未見(jiàn)異常，未及肌瘤結(jié)節(jié)。新生兒評(píng)分均10分，患者術(shù)后恢復(fù)良好。

2 討 論

子宮沿縱軸扭轉(zhuǎn)超過(guò)45°稱(chēng)為子宮扭轉(zhuǎn)。由于正常的子宮位置依靠子宮韌帶及骨盆底肌和筋膜的支托，人類(lèi)子宮扭轉(zhuǎn)的發(fā)生率并不高，且多見(jiàn)于妊娠子宮。隨著孕周增大，宮頸與子宮下段增長(zhǎng)變軟，子宮韌帶松弛，宮旁組織疏松使子宮活動(dòng)度增加，是發(fā)生妊娠子宮扭轉(zhuǎn)的生理基礎(chǔ)。生理情況下約80%妊娠子宮右旋，特別是妊娠晚期，但旋轉(zhuǎn)一般角度不超過(guò)30°。如果存在導(dǎo)致子宮兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)的因素，就有可能引起子宮扭轉(zhuǎn)。例1中孕婦妊娠合并巨大子宮肌瘤，且肌瘤結(jié)節(jié)位于單側(cè)宮底，導(dǎo)致子宮重心改變，失去對(duì)稱(chēng)性和平衡性，從而發(fā)生子宮扭轉(zhuǎn)。例2子宮扭轉(zhuǎn)的原因可能為：(1)右側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)后有可能發(fā)生盆腔黏連，推移子宮偏離中線；(2)此次為雙胎妊娠，胎位異常(一臀一橫位)，子宮下段空虛，難以支撐增大的子宮。除了以上2個(gè)病例中涉及到的原因外，還有以下因素可誘發(fā)子宮扭轉(zhuǎn)：(1)子宮結(jié)構(gòu)異常，如單角子宮、雙子宮，或者一側(cè)失去圓韌帶及闊韌帶的限制；(2)妊娠子宮頸細(xì)長(zhǎng)質(zhì)軟，其扭轉(zhuǎn)機(jī)制與帶蒂腫瘤扭轉(zhuǎn)相似。有研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮峽部愈合不良，導(dǎo)致宮頸長(zhǎng)度改變也可能引起子宮扭轉(zhuǎn)，但是尚未有足夠的證據(jù)支持；(3)子宮外腫瘤的擠壓和牽引，如附件區(qū)腫瘤；(4)骨盆、脊柱畸形引起的子宮形態(tài)改變；(5)不易確定的相關(guān)因素，如：體位改變、胎兒活動(dòng)，也有腹部外傷導(dǎo)致子宮扭轉(zhuǎn)的報(bào)道。

子宮扭轉(zhuǎn)典型癥狀為有誘因或無(wú)誘因的突發(fā)腹部疼痛，扭轉(zhuǎn)程度越大、時(shí)間越久，子宮缺血越嚴(yán)重，腹痛也就越劇烈。若扭轉(zhuǎn)超過(guò)180°，孕產(chǎn)婦死亡率可高達(dá)50%，胎兒死亡率高達(dá)75%[1]。腹部檢查可觸及腹肌緊張，子宮壓痛。陰道窺診見(jiàn)陰道穹隆部呈螺紋狀改變或閉縮樣改變[2],宮頸高而暴露困難。然而，臨床上絕大部分為慢性子宮扭轉(zhuǎn)，并無(wú)特異癥狀，彩超檢查也很少發(fā)現(xiàn)異常，僅于剖宮產(chǎn)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)[3]，就像例2。還有部分病例僅表現(xiàn)為胎動(dòng)變化或胎心改變。

子宮扭轉(zhuǎn)易與闌尾炎、腸扭轉(zhuǎn)、胎盤(pán)早剝混淆，由于缺乏特異性的表現(xiàn)，彩超也鮮有有力的證據(jù)支持，使得子宮扭轉(zhuǎn)的診斷尤為困難。但近年有人報(bào)道1例卵巢扭轉(zhuǎn)帶動(dòng)子宮扭轉(zhuǎn)，術(shù)前 MRI 顯示宮頸信號(hào)明顯增強(qiáng)而子宮體沒(méi)有變化[4]。這是首例子宮扭轉(zhuǎn)的 MRI 圖像改變，提示產(chǎn)科醫(yī)生在高度懷疑妊娠子宮扭轉(zhuǎn)時(shí)可考慮用 MRI 檢查證實(shí)。慢性子宮扭轉(zhuǎn)急性發(fā)作常引起子宮循環(huán)受阻、子宮卒中、胎盤(pán)早剝，甚至胎死宮內(nèi)[5]，嚴(yán)重威脅母兒生命，一旦懷疑子宮扭轉(zhuǎn)，應(yīng)立即行開(kāi)腹探查。如果探查發(fā)現(xiàn)子宮表面呈紫藍(lán)色，復(fù)位后未恢復(fù)正常，甚至子宮壁血性浸潤(rùn)嚴(yán)重已經(jīng)發(fā)生壞死或感染時(shí)，應(yīng)剖腹取胎后行子宮及附件切除術(shù)[6]。如果子宮血運(yùn)正常，或經(jīng)復(fù)位后血運(yùn)恢復(fù)正常，且妊娠已足月者，可行剖宮產(chǎn)術(shù)[7]。如果胎兒孕周較小，子宮血運(yùn)未受影響，可在解除引起扭轉(zhuǎn)的病因后，子宮復(fù)位，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下待產(chǎn)至足月，如例1。雖然無(wú)癥狀子宮扭轉(zhuǎn)(即慢性子宮扭轉(zhuǎn))的血液供應(yīng)未受影響，但子宮局部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，易引起靜脈血栓，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，及早進(jìn)行雙下肢按摩和氣壓治療，預(yù)防血栓形成[8]。

慢性子宮扭轉(zhuǎn)可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙宰訉m扭轉(zhuǎn)，急性子宮扭轉(zhuǎn)是產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，提高產(chǎn)科人員的認(rèn)識(shí)和及時(shí)救治能力尤為重要。同時(shí)產(chǎn)檢過(guò)程中應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)患者的宣教，降低慢性子宮扭轉(zhuǎn)的可能性，如：(1)妊娠前發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤>5 cm，告知患者妊娠期肌瘤有迅速增長(zhǎng)、變性和子宮扭轉(zhuǎn)的可能，建議行子宮肌瘤核除術(shù)后再妊娠；(2)嚴(yán)格控制孕期體重增長(zhǎng)，避免胎兒體重過(guò)大；(3)孕期避免長(zhǎng)期左側(cè)臥位；(4)妊娠中晚期盡量減少或避免性生活，避免重體力勞動(dòng)。