陳岳威 付兵 曹怡

心臟瓣膜病(heart valve disease，HVD)是一種由多種原因引發(fā)的心臟瓣膜狹窄、關(guān)閉不全，會導(dǎo)致患者血流動力學(xué)異常，心臟負(fù)荷加重，如不及時(shí)治療，極易出現(xiàn)心力衰竭，威脅患者生命安全[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)是臨床常用的一種輔助治療手段，雖大大降低了并發(fā)癥發(fā)生率和治療費(fèi)用，有效改善重癥HVD患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)狀態(tài)[2]，但對于何時(shí)開始進(jìn)行EN，目前尚無明確定論。本研究以90例高齡重癥HVD患者為研究對象，探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對其術(shù)后康復(fù)和免疫功能的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年5月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的90例高齡重癥HVD患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。A組45例，男26例，女19例，年齡為70～83歲，平均(76.68±2.64)歲。B組45例，男24例，女21例，年齡為70～84歲，平均(76.04±2.38)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：資料完整；年齡≥70歲；符合美國心臟病學(xué)會在2014年發(fā)布的《成人瓣膜性心臟病患者管理指南及執(zhí)行摘要》中關(guān)于重癥HVD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；接受心臟瓣膜置換術(shù)治療；患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能異常；存在腸內(nèi)營養(yǎng)支持禁忌證；存在影響能量代謝的疾?。淮嬖谛呐K手術(shù)史；惡性腫瘤患者；精神障礙；擅自中止治療出院。

1.2 治療方法

A組患者接受常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持開始時(shí)間為患者術(shù)后進(jìn)入ICU病房48 h后。B組患者接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持開始時(shí)間為患者術(shù)后進(jìn)入ICU病房24 h后。兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式一致，均通過鼻腸管使用營養(yǎng)泵24 h勻速泵入營養(yǎng)液(華瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040188)，根據(jù)患者體質(zhì)量按照83.7～125.5 kJ/(kg·d)的比例計(jì)算每天用量，首日泵入速度為10～20 ml/h，根據(jù)患者耐受情況可逐漸增加至100 ml/h。若胃內(nèi)殘留量>200 ml，可停止泵入2～8 h。營養(yǎng)支持治療共持續(xù)7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)入住ICU病房當(dāng)天以及營養(yǎng)支持7 d后血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血清前白蛋白(prealbumin，PA)、白蛋白(albumin，ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TF)、總蛋白(total protein，TP)等營養(yǎng)指標(biāo)水平；(2)入住ICU病房當(dāng)天以及營養(yǎng)支持7 d后血清免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)水平；(3)住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)指標(biāo)水平

入住ICU病房當(dāng)天，兩組患者Hb、PA、ALB、TF、TP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。營養(yǎng)支持治療7 d后，兩組患者Hb、PA、ALB水平均高于入住ICU病房當(dāng)天，且B組患者Hb、PA、ALB水平均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 免疫功能指標(biāo)

入住ICU病房當(dāng)天，兩組患者IgA、IgG、IgM水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。營養(yǎng)支持治療7 d后，兩組患者IgA、IgG、IgM水平均高于入住ICU病房當(dāng)天，且B組患者IgA、IgG、IgM水平均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者入住ICU病房當(dāng)天以及營養(yǎng)支持7d后各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)水平比較

注：與同組入住ICU病房當(dāng)天比較，aP<0.05；與A組營養(yǎng)支持7 d后比較，bP<0.05

表2 兩組患者入住ICU病房當(dāng)天以及營養(yǎng)支持7 d后免疫功能指標(biāo)比較

注：與同組入住ICU病房當(dāng)天比較，aP<0.05；與A組營養(yǎng)支持7 d后比較，bP<0.05

2.3 住院時(shí)間

A組患者住院時(shí)間為(11.42±1.63)d，B組患者住院時(shí)間為(9.16±1.55)d。B組患者住院時(shí)間短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.612，P=0.000<0.05)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

B組患者切口感染、腹瀉、嘔吐發(fā)生率均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

隨著近些年人口老齡化速度不斷加快，高齡HVD患者的比例在不斷上升，而重癥HVD患者還會因長期心功能不全引發(fā)消化道缺血和淤血，再加上術(shù)中長時(shí)間體外循環(huán)以及術(shù)后大量使用血管活性藥物，患者圍手術(shù)期消化、吸收能力會迅速下降，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)速度大大降低[3]。高齡重癥HVD患者圍手術(shù)期營養(yǎng)攝入問題是影響患者預(yù)后的重要因素，而營養(yǎng)支持是指在患者飲食不能獲取或攝入不足的情況下，通過外界途徑向患者提供維持機(jī)體運(yùn)轉(zhuǎn)的各種營養(yǎng)素的輔助治療手段，目前較為常用的有TPN和EN。TPN已經(jīng)在臨床應(yīng)用多年，具有快速補(bǔ)充熱量、蛋白質(zhì)，糾正機(jī)體營養(yǎng)不良的優(yōu)點(diǎn)，且TPN可調(diào)節(jié)補(bǔ)液配方，應(yīng)用方便，患者及其家屬接受程度較高。但有研究指出，對于嚴(yán)重心功能不全患者，TPN較易引發(fā)電解質(zhì)、糖、脂肪代謝紊亂[4]。因此，對重癥HVD患者多優(yōu)先采用EN，但何時(shí)進(jìn)行EN的臨床效果更佳目前尚無明確定論，一般EN多在患者術(shù)后48 h進(jìn)行，但有觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后48 h時(shí)間過長，機(jī)體長時(shí)間維持在負(fù)氮平衡容易引發(fā)心源性惡病質(zhì)綜合征，影響患者康復(fù)，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡?，F(xiàn)代研究顯示，危重癥患者小腸蠕動在術(shù)后2 h就已經(jīng)基本恢復(fù)。因此，多數(shù)危重癥患者小腸在術(shù)后24 h是具備營養(yǎng)吸收功能的。鑒于此，本研究探討了早期EN與常規(guī)EN對高齡重癥HND患者術(shù)后康復(fù)的影響。

研究結(jié)果顯示，接受早期EN治療的B組患者住院時(shí)間較短，且在營養(yǎng)支持7 d后，患者Hb、PA、ALB等營養(yǎng)指標(biāo)水平均高于接受常規(guī)EN治療的A組，這表明早期EN可有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，有助于患者快速康復(fù)。B組患者營養(yǎng)支持后IgA、IgG、IgM等免疫指標(biāo)水平均高于A組，這表明早期EN不僅能改善高齡重癥HVD患者營養(yǎng)狀態(tài)，還可促進(jìn)其腸道黏膜功能以及免疫功能恢復(fù)，B組患者術(shù)后切口感染、腹瀉、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率低于A組也與B組患者免疫功能較好密切相關(guān)。

綜上，早期EN治療高齡重癥HVD臨床效果較好，可有效改善患者免疫功能，促進(jìn)其康復(fù)，具有臨床推廣價(jià)值。