陳繼生

隨著社會經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，社會生活節(jié)奏加快，飲食習(xí)慣及生活習(xí)慣改變，心律失常及心肌缺血發(fā)病率逐漸上升[1]。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中檢查及診斷心率失常及心肌缺血的手段越來越多，彩超和動態(tài)心電圖(dynamic electrocardiogram，dECG)仍舊是無創(chuàng)、快速、基礎(chǔ)、低廉的檢查方式[2-3]。dECG含有的數(shù)字記錄、調(diào)頻系統(tǒng)、調(diào)幅技術(shù)提升了ST段移位記錄的可靠性，同時智能分析提升了心律失常的準(zhǔn)確性。本研究對比dECG與彩超在心律失常和心肌缺血診斷中的應(yīng)用價值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自愿參與本研究并簽署知情同意書；(2)接受冠狀動脈造影、彩超及動態(tài)心電圖檢查；(3)臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3個月內(nèi)出現(xiàn)急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、心房撲動、心臟瓣膜病、心房顫動、預(yù)激綜合征或束支傳導(dǎo)阻滯、肝腎功能障礙、甲狀腺功能異常；(2)近1周內(nèi)出現(xiàn)心絞痛發(fā)作；(3)服用β受體阻滯劑等影響ST位移的患者。

1.2 一般資料

共50例患者納入本研究，納入時間為2015年6月至2016年12月。50例患者中男29例，女21例；年齡54～79歲，平均(64.3±4.7)歲；高血壓27例，擴(kuò)張型心肌病13例，肺源性心臟病10例；合并肥胖13例，糖尿病11例，高血脂15例。

1.3 檢查方法

彩超：儀器設(shè)備為ATL 3000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.0～7.5 MHz，叮囑患者取左側(cè)臥位，將彩超儀的探頭頻率調(diào)節(jié)至2.0～3.0 MHz，選擇心尖四腔及五腔心切面、胸骨左緣的長軸切面等進(jìn)行常規(guī)心臟掃查及取樣，注意觀察節(jié)段性室壁運動情況。心律失常：檢查時將超聲探頭置于左緣第3～4肋間，于左心長軸切面經(jīng)二尖瓣前葉或前后葉，選擇M型取樣線獲取二尖瓣M型超聲曲線。

dECG：酒精棉擦拭皮膚脂肪，避免皮膚過度干燥影響dECG監(jiān)測結(jié)果，將加壓肢體導(dǎo)聯(lián)、肢體導(dǎo)聯(lián)電極粘貼于患者體表相應(yīng)位置，佩戴記錄儀，叮囑患者檢查期間相關(guān)注意事項，確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，連續(xù)動態(tài)記錄24 h后將記錄卡數(shù)據(jù)導(dǎo)入計算機(jī)中，分析患者的心電活動情況，通過監(jiān)測ST-T段變化判斷是否出現(xiàn)心肌缺血及程度。記錄房性早搏、室性早搏、心房顫動、心房撲動、左束支阻滯、右束支阻滯、房性逸搏等不同類型心律失常發(fā)生情況。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1dECG 12導(dǎo)聯(lián)下心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：① ST-T段抬高≥0.2 mV為變異型心絞痛；②ST段壓低，相鄰2個及以上導(dǎo)聯(lián)ST段為水平型或下斜型壓低≥0.1 mV(J點后80 ms)，且至少持續(xù)1 min，兩次發(fā)作時間間隔1 min以上。計算24 h內(nèi)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的ST段壓低最大幅度及ST壓低時間。心律失常依據(jù)發(fā)作時心率、心律、持續(xù)時間、起止時間及臨床癥狀診斷。

1.4.2彩超 心肌缺血[5]：階段性室壁運動異常，包含運動減弱或消失、收縮期不同步、收縮期增厚率降低及反向運動等。心律失常：二尖瓣M型超聲曲線與心律具有相同的周期性，比較舒張期及充盈期曲線變化，參考文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[6]診斷。

1.4.3冠狀動脈造影 心肌缺血[7]：選擇性冠狀動脈造影，采用多體位投射，診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少有1支主要冠狀動脈或其主要分支內(nèi)徑狹窄≥50%。

1.4.4診斷價值 靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%；特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%；陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%；陰性預(yù)測值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%；準(zhǔn)確度=(真陽性+真陰性)/(真陽性+假陽性+假陰性+真陰性)×100%[8]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心律失常檢出率

dECG對房性早搏的檢出率高于彩超，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 dECG與彩超對心律失常的檢出率比較[n(%)]

注：△校正的χ2檢驗

2.2 心肌缺血檢出率

經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診心肌缺血42例，dECG對心肌缺血的檢出率為85.7%(36/42)，彩超對心肌缺血的檢出率為66.7%(28/42)。dECG對心肌缺血的檢出率高于彩超，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.200，P=0.040<0.05)。

2.3 心肌缺血診斷價值

dECG診斷心肌缺血的敏感度和準(zhǔn)確度均高于彩超，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 dECG與彩超診斷心肌缺血的價值比較(%)

3 討論

心律失常是器質(zhì)性心臟病誘發(fā)的心臟活動規(guī)律異常表現(xiàn)，心肌缺血情況下將引起傳導(dǎo)緩慢及復(fù)極不均勻，引發(fā)單向傳導(dǎo)阻滯或折返運動，導(dǎo)致心律失常。房性心律失常及室性心律失常是最常見的類型[9]。本研究中患者經(jīng)dECG檢查，房性早搏占比為62.0%，室性早搏占比為46.0%。左右束阻滯可引發(fā)心臟活動規(guī)律的變化，其與室性、房性比較危害更大，死亡率更高[10]。冠心病患者左束支阻滯及右束支阻滯發(fā)生率為25.0%～40.0%[11-12]，本研究中患者dECG檢出率為24.0%和22.0%。本研究結(jié)果顯示，dECG對房性早搏的檢出率高于彩超組，說明與彩超相比，dECG對房性早搏有更高的診斷價值。兩種檢查方法對室性早搏、心房顫動、心房撲動、左束支阻滯、右束支阻滯、房性逸搏的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，原因可能與本研究患者數(shù)量較小有關(guān)。dECG比彩超診斷心律失常價值更高的原因可能是心律失常程度較輕時，冠心病患者心臟血流動力學(xué)受影響較小，靜息狀態(tài)下血流量仍可基本維持在正常范圍，經(jīng)彩超監(jiān)測二尖瓣M型超聲曲線舒張期及充盈期高低點不明顯，即使經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師仍無法有效做出正確判斷，因而心律不齊檢出率較低，造成較高的假陽性及假陰性率。dECG具有多畫面顯示打印狀態(tài)功能及自動檢測功能，經(jīng)24 h連續(xù)動態(tài)曲線圖、趨勢圖及全覽圖可有效捕捉短暫性心律失常，在前期收縮、室速及室上速判斷、差值及趨勢判斷方面有更高的準(zhǔn)確度。謝金玉等[13]的研究發(fā)現(xiàn)dECG對心肌缺血，室性期前收縮二、三聯(lián)律，房性期前收縮二、三聯(lián)律，室性成對期前收縮，房性成對期前收縮，短陣室上性心動過速以及房室傳導(dǎo)阻滯有較高的檢出率，對各種心律失常有重要的診斷價值。Lee等[14]認(rèn)為dECG對ST-T改變、房室傳導(dǎo)阻滯及一過性心律失常等非持續(xù)性的異常表現(xiàn)有較高的檢出率，對任何類型的心律失常均可做到定性及定量分析，一定程度上為診斷及判斷疾病嚴(yán)重程度提供依據(jù)。

收縮期心室階段峰值徑向變化反映的是心肌在短軸方向上收縮運動的變形性，采用彩超顯像技術(shù)測量收縮期徑向應(yīng)變值可了解心肌收縮徑向運動及容量變化，可輔助判斷ST-T改變。研究發(fā)現(xiàn)，38.6%的ST-T改變患者將伴有室壁波幅增高[15]。心肌缺血主要是在冠狀動脈狹窄病變的基礎(chǔ)上，活動負(fù)荷增加，導(dǎo)致心肌需氧量增加，引發(fā)心肌供氧-需氧量失衡，導(dǎo)致階段性室壁運動異常，出現(xiàn)運動減弱或消失，收縮期不同步，甚至反向運動。研究發(fā)現(xiàn)，心電圖檢查診斷心肌缺血的價值要高于彩超[16]。原因可能為超聲心動圖主要依據(jù)室壁階段運動異常診斷心肌缺血，而在靜息狀態(tài)下，早期冠心病患者的冠狀動脈血流量仍舊可維持在正常范圍，心肌缺血不明顯，節(jié)段性室壁運動差異不明顯，導(dǎo)致診斷的敏感度及準(zhǔn)確度較低。本研究發(fā)現(xiàn)，dECG對心肌缺血的檢出率高于彩超，dECG診斷心肌缺血的敏感度及準(zhǔn)確度高于彩超，說明dECG對心肌缺血的診斷價值要高于彩超。本研究中dECG診斷心肌缺血的陰性預(yù)測值為53.8%，仍舊有46.2%的患者未能診斷。造成假陰性的原因可能有：①冠狀動脈或其主要分支內(nèi)徑狹窄位于右冠中遠(yuǎn)端，左前降支的第1大對角支，對ST-T抬高及ST段壓低最大幅度及ST壓低時間影響不明顯，記錄的曲線圖上幅度差異不大，引發(fā)漏診；②冠狀動脈或其主要分支側(cè)支循環(huán)的建立可緩解冠狀動脈狹窄引起的心肌缺血，改善狹窄動脈或主要分支的血流量灌注，造成假陰性；③單質(zhì)病變或狹窄程度≥50%但<75%，假陰性率明顯上升[16]。ST-T段變化是dECG診斷心肌缺血的重要標(biāo)準(zhǔn)。有研究將ST段上斜患者出現(xiàn)ST段下降≥0.15 mV作為心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感度高達(dá)91.7%[17]。但該變化在dECG診斷時應(yīng)注意原本出現(xiàn)ST段抬高情況下，當(dāng)引發(fā)急性心肌缺血時，ST段可出現(xiàn)小幅度下降或回歸至基線。

動態(tài)心電圖對心律失常和心肌缺血的檢出率均高于彩超，有顯著優(yōu)勢，診斷準(zhǔn)確率高，尤其適合短暫心肌缺血發(fā)作、一過性心率失常等靜息狀態(tài)下異常表現(xiàn)的診斷，且通過連續(xù)動態(tài)記錄的方式可對任何類型的心律失常做到細(xì)致分析，有助于降低心律失常引發(fā)的猝死和對冠狀動脈早期狹窄引起的心肌缺血的診斷，值得臨床應(yīng)用。