血管內(nèi)球囊阻斷術(shù)在前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應用

劉娟芳， 段旭華， 王艷麗， 李 浩， 李亞華， 韓新巍

目前全球剖宮產(chǎn)率普遍升高。隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)發(fā)展、手術(shù)安全性增加、婚育理念改變、初產(chǎn)婦比例上升、處理異常胎位觀念變化、胎兒監(jiān)護技術(shù)過度應用和一些社會因素等，我國近20～30年剖宮產(chǎn)率上升為世界上最高的國家之一，且比以往增長10倍以上，有些城市醫(yī)院甚至達到70%以上［1-2］。產(chǎn)科急重癥兇險性前置胎盤是妊娠晚期出血最常見原因，產(chǎn)時產(chǎn)后常發(fā)生不可預見的大出血，且不易控制，大大增加子宮切除概率，甚至威脅產(chǎn)婦和胎兒生命。術(shù)中多為致命性洶涌出血，導致術(shù)野不清，給緊急止血帶來困難。因此，如何減少大出血、迅速有效地止血，是兇險性前置胎盤產(chǎn)婦搶救成功的關鍵；減少手術(shù)出血量、降低子宮切除率、保留生育能力及挽救生命，是產(chǎn)科醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)。

1 球囊阻斷技術(shù)適用范圍

血管內(nèi)球囊阻斷術(shù)（endovascularballoonocclusion，EBO）能有效地預防和減少阻斷平面以下血管在外科手術(shù)中致命性大出血，保證阻斷平面以下在基本無血視野下安全地進行多種手術(shù)［3-5］。EBO術(shù)是剖宮產(chǎn)術(shù)前在子宮供血血管內(nèi)置放球囊，以達到預防致命性產(chǎn)后出血目的。主要適用于可能發(fā)生術(shù)中、術(shù)后大出血并發(fā)癥或各種類型胎盤異常附著（前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤）產(chǎn)婦。

2 操作過程及注意事項

通常于剖宮產(chǎn)前在介入手術(shù)室或“一站式復合手術(shù)室”中留置EBO術(shù)球囊，可根據(jù)治療目的置于腹主動脈、髂總動脈、髂內(nèi)動脈等處。

2.1 腹主動脈球囊置放

患者仰臥位，局部麻醉，Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，置入5 F動脈短鞘，導絲引導下將5 F豬尾導管送至腹主動脈上段；造影明確雙腎動脈開口及髂總動脈分叉位置，測量腹主動脈直徑（也可不測量，結(jié)合術(shù)前盆腔MRI），選取合適直徑球囊，交換8 F動脈短鞘或長鞘，將球囊導管送至腎動脈以上或腎動脈與髂動脈分叉間腹主動脈，固定動脈鞘與球囊導管；剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出即刻用壓力泵完全充盈球囊，以產(chǎn)婦雙側(cè)足趾血壓、趾脈氧測不出為標準。

2.2 髂總或髂內(nèi)動脈球囊置放

Seldinger技術(shù)穿刺雙側(cè)股動脈，置入5 F血管鞘，經(jīng)血管鞘置入5 F Cobra導管、0.035英寸導絲，導入相應大小球囊導管至雙側(cè)髂總或髂內(nèi)動脈，固定導管；剖宮產(chǎn)術(shù)中手推對比劑顯示髂總或髂內(nèi)動脈血流阻斷良好，動脈遠側(cè)對比劑停滯。

根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)中情況評估產(chǎn)婦發(fā)生術(shù)后大出血風險，可直接去除球囊加壓包扎，亦可保留24 h［6］。穿刺口加壓包扎后6～8 h禁止屈曲，壓迫器加壓后4～6 h即可去除包扎。術(shù)后鼓勵患者翻身、按摩下肢等，減少動靜脈血栓形成。術(shù)后1 d作磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素等檢查，評估產(chǎn)婦有無肝腎功能損害及缺血-再灌注損傷。

3 阻斷部位及療效

3.1 腹主動脈

Paull等［7］1995年首先采用腹主動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)控制、治療胎盤植入產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，取得成功。Masamoto等［8］報道1例前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦，采用腹主動脈球囊預置導管行剖宮產(chǎn)及子宮切除，術(shù)中充盈球囊后出血即明顯減少（手術(shù)歷時80 min，術(shù)中出血3 200 mL）。近年一些研究報道認為球囊應置于腎動脈以下，避免影響腎臟血流，造成腎功能損傷。林燕［9］報道將球囊置于腹主動脈分叉上方及腸系膜下動脈下方，術(shù)后31例孕婦平均出血量為979 mL，明顯低于未行球囊阻斷31例產(chǎn)婦平均出血量（2 636 mL）。 劉傳等［10］報道將球囊置于腎動脈以下腹主動脈，術(shù)中平均出血量為921 mL。趙先蘭等［11］、龔正等［12］報道顯示，腹主動脈球囊阻斷術(shù)可減少術(shù)中出血量及輸血量。Okada等［13］報道1例35周孕前置胎盤產(chǎn)婦突發(fā)子宮破裂后低血壓休克，即予腹主動脈分叉上方置入球囊，成功保留了母嬰生命，同時保留子宮。 崔世紅等［14］、李英［15］研究證實腹主動脈分叉上方置入球囊能減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、保留子宮，且對肝腎功能無影響。許多研究報道采用低位腹主動脈阻斷聯(lián)合子宮動脈栓塞控制出血療效確切［16-19］。另有研究認為，球囊應置于腎動脈開口或以上，有助于阻斷來自卵巢的血供，術(shù)中止血更徹底。王艷麗等［20］報道剖宮產(chǎn)術(shù)前將球囊置于腎動脈開口處，42例兇險性前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦術(shù)中出血量約586 mL，手術(shù)時間減少為75 min，無一例子宮切除。蔣天等［21］近期報道對512例兇險性前置胎盤產(chǎn)婦采用高位（胸椎12～腰椎1）腹主動脈球囊阻斷術(shù)，結(jié)果460例剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量控制佳，62例剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血接受序貫子宮動脈栓塞后出血停止。與雙側(cè)髂內(nèi)或髂總動脈球囊阻斷相比，腹主動脈球囊一側(cè)置入即可，操作簡單易行，X線暴露時間短，緊急情況下還可在超聲導引下完成。

3.2 髂總動脈

Minas等［22］報道將球囊導管置于雙側(cè)髂總動脈（球囊阻斷5 min放開1次，避免缺血-再灌注損傷），剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)中出血3 333 mL，并觀察到球囊阻斷瞬間出血立即減少。Nishida等［23］報道1例36周孕產(chǎn)婦前置胎盤伴胎盤粘連，予剖宮產(chǎn)前雙側(cè)髂總動脈阻斷，結(jié)果術(shù)中出血760 mL，自體回輸400 mL，成功保留子宮。 Hishikawa 等［24］報道 1 例 36歲疑似胎盤植入產(chǎn)婦，予雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預置，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量較多，即改為髂總動脈阻斷，出血減少。單純髂內(nèi)動脈阻斷止血效果不理想，通常出現(xiàn)髂外動脈分支供血，因此需阻斷髂總動脈。

3.3 髂內(nèi)動脈

Dubois等［25］1997年報道子宮切除術(shù)前阻斷并栓塞髂內(nèi)動脈，使胎盤植入產(chǎn)婦術(shù)中失血量控制在2 000 mL以下。Ojala等［26］報道在前置胎盤或胎盤植入產(chǎn)婦胎兒娩出后采用膨脹球囊阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動脈前干，成功保留子宮。陳坤前等［27］雙側(cè)髂內(nèi)動脈預置球囊，出血量控制在300～1 200 mL。陳文忠等［28］報道104例兇險性前置胎盤，雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷后剖宮產(chǎn)術(shù)中失血量明顯減少為1 148 mL，術(shù)后輔助雙側(cè)子宮動脈或髂內(nèi)動脈栓塞，但仍有6例因胎盤穿透、無法剝離行子宮切除?？琢畲海?9］報道19例兇險性前置胎盤產(chǎn)婦在雙髂動脈內(nèi)球囊阻斷后剖宮產(chǎn)中出血量為830 mL，對照組（未接受球囊阻斷）出血量為1 765 mL。林靚等［30］報道8例瘢痕子宮伴胎盤植入產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中出血小于1 000 mL，其中7例保留子宮。Carnevale等［31］阻斷31例前置胎盤產(chǎn)婦雙髂內(nèi)動脈，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量控制在1 671 mL，無母嬰并發(fā)癥發(fā)生。 然而 Cho 等［32］報道認為，雙側(cè)髂內(nèi)動脈阻斷對減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量及保留子宮無任何幫助。

4 阻斷時間及胎兒輻射劑量

4.1 腹主動脈

Andoh等［33］建議腹主動脈球囊阻斷時間為25 min，間隔 5～10 min。 林燕［9］報道單次球囊充盈時間＜30 min，間歇＞10 min。 劉傳等［10］、趙先蘭等［11］、王艷麗等［20］均報道術(shù)中單次阻斷時間均為15 min，間歇1～2 min。崔世紅等［14］認為單次阻斷時間10 min，間歇 1 min。 李英［15］認為單次阻斷 40 min，間歇 1～2 min。 蔣天等［21］認為單次阻斷為 15 min，間隔1 min，總阻斷時間不超過45 min。以上報道中腹主動脈球囊阻斷時對胎兒輻射劑量小，均在安全范圍。

4.2 髂總動脈

Minas等［22］認為球囊阻斷髂總動脈5 min放開1次，以防發(fā)生組織缺血-再灌注損傷。有研究認為髂總動脈持續(xù)阻斷25 min止血效果佳，且不會導致并發(fā)癥［22-24］。Shih 等［34］連續(xù)阻斷髂總動脈 53 min，術(shù)后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

4.3 髂內(nèi)動脈

文獻報道中髂內(nèi)動脈球囊阻斷時間多為10～15 min，間歇1～5 min。有研究認為髂內(nèi)動脈球囊阻斷30～45 min效果佳，未引起術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥［27-30］。

綜合多項研究報道，球囊置入動脈操作過程中胎兒所受輻射劑量為3.4～23.6 mGy。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會提出孕婦短期暴露于X射線，尤其是＜50 mGy，并不會增加新生兒畸形及遠期并發(fā)癥可能?？傮w上，腹主動脈球囊置入時胎兒輻射劑量低于髂內(nèi)及髂總動脈置入，因為腹主動脈置入只需1次操作，技術(shù)簡單，而髂內(nèi)及髂總動脈均需雙側(cè)置入，操作復雜，輻射暴露時間長，但也在安全劑量范圍內(nèi)。

關于球囊阻斷時間，研究報道結(jié)果不一，其安全時限尚無定論。曲度等［35］早在2009年對犬進行球囊阻斷時間測定試驗，得出腹主動脈阻斷25 min為安全時限；犬體內(nèi)血流動力學、血氣酸堿、血液生化及主要臟器（腦、肺、肝、腎、胰、腸、脊髓）超微結(jié)構(gòu)在安全時限內(nèi)僅發(fā)生輕度可逆性改變，超出安全時限則發(fā)生難以代償?shù)膰乐馗淖儭?/p>

5 并發(fā)癥

5.1 穿刺部位損傷

穿刺部位損傷包括穿刺部位出血、血腫、假性動脈瘤。術(shù)后應嚴格加壓包扎穿刺部位，穿刺一側(cè)肢體禁止屈曲約6 h。

5.2 動脈破裂或血栓形成

有研究報道髂內(nèi)動脈球囊擴張時出現(xiàn)血管破裂病例，因此應選擇合適球囊且擴張力度不宜過大。劉傳等［10］報道2例腹主動脈球囊阻斷后下肢深靜脈血栓形成，考慮為術(shù)后下肢制動及孕婦血液高凝狀態(tài)所致，經(jīng)保守治療均痊愈。Sewell等［36］報道1例髂內(nèi)動脈阻斷后出現(xiàn)左腘動脈栓塞。Greenberg等［37］報道1例髂內(nèi)動脈球囊阻斷后子宮切除患者，術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)髂總動脈血栓栓塞。動脈內(nèi)膜損傷、阻斷時間過長、血管內(nèi)異物均可能導致動脈血栓形成，應盡可能縮短球囊持續(xù)阻斷時間。但過度縮短持續(xù)阻斷時間則可能影響手術(shù)進行。術(shù)后注意肢體按摩、翻動，密切觀察肢體遠端是否出現(xiàn)疼痛、麻木、發(fā)冷及動脈搏動消失，一旦懷疑血栓形成，可作下肢血管超聲檢查，及早溶栓治療。

5.3 組織缺血及神經(jīng)損傷

腹主動脈長時間阻斷有可能造成脊髓或周圍神經(jīng)損傷、下肢缺血性損傷、局部缺血性疼痛、性功能障礙等并發(fā)癥［38］。術(shù)后應觀察患者大小便情況、雙下肢痛溫覺及運動功能，了解神經(jīng)功能情況。

5.4 球囊置入或取出失敗

術(shù)中根據(jù)血管直徑選擇合適球囊及血管鞘，避免球囊通過鞘管困難及損傷血管壁。

5.5 發(fā)熱

術(shù)后發(fā)熱報道極少，可能與術(shù)中出血量大、手術(shù)時間長、創(chuàng)面大有關。

6 結(jié)語

EBO術(shù)作為臨時機械性阻斷腹主、髂總或髂內(nèi)動脈血供方法，能顯著降低兇險性前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時間、顯著降低產(chǎn)婦子宮切除率及死亡率，近年逐漸引起臨床重視。目前對單次球囊阻斷最大時限、一次術(shù)中阻斷安全次數(shù)、阻斷次數(shù)是否與機體缺血-再灌注損傷有關、阻斷最佳部位等還存在分歧，均需進一步臨床或動物實驗研究驗證。