崔麗娟，吉 佳，韓 嬌，劉小靜，鄧燕宏

(重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院/重慶市腫瘤研究所/重慶市腫瘤醫(yī)院 400030)

品管圈(QCC)是由同一個工作場所的人為了解決工作問題，提升工作成績，自發(fā)的組成一個團隊(圈)，然后成員分工合作，應用品質管理(QC)的手法工具，進行各種分析，解決工作場所的問題以達到改善業(yè)績的目標。醫(yī)療安全與質量管理是醫(yī)院管理的基石和核心[1]，而QCC管理的目的是增強醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)和解決問題意識，提高醫(yī)務人員的工作積極性，改善工作環(huán)境，最終達到提升醫(yī)療質量，降低醫(yī)療管理成本，提高醫(yī)療服務效率的目的[2]。本科于2016年1-7月開展以“降低口服藥漏服率”為QCC活動主題，活動前后進行比較，取得良好效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月23日至3月22日需要口服藥物的住院患者為研究對象。同時，成立QCC小組：圈員共8名護士，由護士長擔任輔導員，負責監(jiān)督管理；1名護士擔任圈長，主持圈員活動。經(jīng)圈員討論設計定出圈名為：凝神圈。寓意：凝聚力量-聚精護神。圈徽靈感來源于“神經(jīng)外科”和“護理”的英文首字母“N”。兩個字母“N”相互穿插、疊加，組成一個外形心形的圖案，體現(xiàn)醫(yī)者對患者的無微不至的關懷與照料，選用粉色，則增加護理的溫馨和體貼的關懷。

1.2方法

1.2.1主題選定 經(jīng)過圈員頭腦風暴后，按照緊迫性、圈員能力、可行性、上級重視程度，由圈員8人評分，每項每人最高5分，最低1分。分值進行綜合打分，最終以“降低口服藥漏服率”定為本次QCC主題。運用品管圈公式計算目標值為62.5%(共有8名圈員對圈能力進行打分，總分為25分，計算得到平均分為3.125分，滿分5分，則圈能力為3.125/5×100%=62.5%)。

1.2.2現(xiàn)狀把握 由圈長及圈員擔任調查員對患者進行調查。發(fā)放口服藥后1 h，調查員按照口服藥單上已經(jīng)簽字發(fā)藥的床號進行反向查對，未服藥者視為漏服，查對早、晚餐后服藥情況。以30 d為調查周期，每天調查2次，隨機抽查科室每天口服藥人次為12次，總調查人次為30×2×12=720人次。對出現(xiàn)漏服患者的影響因素進行調查。

1.2.3解析原因及要因分析 通過圈員調查現(xiàn)狀進行原因分析及討論，并對每一個現(xiàn)狀調查出來的大原因進行真因驗證；畫出柏拉圖，繪制要因評價表，得出原因為，家屬未及時繳費、患者檢查需要禁食、護工工作缺乏積極性、護士責任心不夠。

1.2.4對策擬定與實施 經(jīng)過全體圈員查閱各方資料，走訪各個科室口服藥漏服情況處理方案，實行頭腦風暴，全體圈員就每一個評價項目，依可行性、經(jīng)濟性、圈能力等項目進行對策擬定。選擇針對性強、可行性強、耗資低、患者滿意度最高的對策實施，評價方式為“優(yōu)”5分，“可以”3分，“差”1分。本圈希望有較高的達成率，全體圈員決定根據(jù)80/20法則，以78分以上為實行對策，共計選出9個對策。(1)加強對患者家屬宣教。了解欠費嚴重性及未服藥后果，強調照顧患者重要性，了解欠費嚴重性及未服藥后果。責任護士與主管醫(yī)生保持良好的溝通，在患者要做特殊檢查前，提前告知患者家屬繳費。(2)剛開始放療的患者要告知患者家屬放療費用是一次性扣全部的放療費，因此要提前足額繳費。(3)告訴患者家屬，一旦欠費，患者的口服藥將不能按時取回，請先暫停自己手上的工作，不要因為工作繁忙耽誤患者的病情，及時繳費，取得家屬的配合。(4)開展多種形式的健康教育，告知患者家屬，患者按時服藥的重要性。(5)加強送藥護工的培訓 與護工主管部門溝通，對送藥的流程進行規(guī)范化培訓，規(guī)定一個護工負責固定科室的取藥。護工的工作量大的時候給主管打電話，多派工作人員值班。與管電梯的主管部門聯(lián)系，安排一個專用電梯方便護工送藥。加強護工培訓，讓其認識到及時送藥到病房的重要性，將工作質量納入績效考核，以此來提高工作的積極性，防止差錯發(fā)生。(6)加強全科護士口服藥發(fā)放規(guī)范化培訓，且組長及護士長督察。住院患者的口服藥都是提前一天拿回科室，并由責任護士雙人簽字查對，擺好于口服車相應床號內，方便第2天及時發(fā)放，每次發(fā)放前再次雙人查對并簽名，確認無誤后再發(fā)給患者。(7)患者每次的口服藥，按照醫(yī)囑準時發(fā)藥，而且親視患者服藥后再離開，并注意觀察患者服藥后有無不良反應。(8)有特殊病情變化的患者，辦公護士根據(jù)情況擺藥，患者繳費后，電話通知藥房藥劑師及時掃藥，與藥房溝通，及時更新電腦系統(tǒng)。如第2天手術、病情危重隨時可能死亡的患者等，患者檢查回室后，主管護士及時督促患者服藥到口，對于外出檢查的患者主管護士及時巡視病房，患者檢查回室后及時給患者服藥，責任組長加強監(jiān)督，對于需要長時間在外檢查的患者，可以將口服藥交給陪檢的護士，空服檢查項目完成后給患者服藥。特殊藥物做好交接班。(9)建立獎懲制度，納入績效考核，制訂口服藥告知程序，制作圖文并茂、淺顯易懂的用藥宣教手冊及視頻或者制作溫馨提示卡，懸掛床頭。

2 結 果

2.1口服藥漏服原因 導致口服藥漏服的發(fā)生原因為：患者欠費，藥未拿回20人次(33.33%),患者檢查需禁食16人次(26.67%)，藥房發(fā)藥不及時13人次(21.67%)，本人拒絕服藥5人次(8.33%)，護士未做好交接班4人次(6.67%)，其他2人次(3.33%)。將以上數(shù)據(jù)繪制成柏拉圖，根據(jù)80/20定律，確定本次活動將患者欠費、藥未拿回、患者檢查需禁食、藥房發(fā)藥不及時確定為改善重點。

2.2QCC活動前后口服藥漏服情況比較 改善后本科口服藥漏服例數(shù)與改善前相比較明顯減少，口服藥漏服率由改善前的8.3%下降到改善后的3.7%。實施前與實施后比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.723，P=0.000 6)。

2.3制訂標準化流程 辦公護士提前1天申請第2天的口服藥，藥物當天拿回后由責任護士核對藥物后放入口服藥車相應床位內，并在準備欄內雙人簽字；若患者欠費，辦公護士及時通知家屬繳費，繳費后過了統(tǒng)一時間擺藥的患者，辦公護士及時電話通知住院藥房藥師擺藥，再通知護工取藥，藥物拿回后責任護士及時擺放；第2天要求責任護士提前20 min上班，核對患者身份并協(xié)助患者服藥到口；針對當日需要手術、特殊檢查、欠費、拒服藥等未及時服藥者，要嚴格交接班，加強病房巡視，在床頭懸掛提醒服藥溫馨提示，告知家屬及患者回室后及時通知護理人員，責任護士發(fā)放藥物時嚴格“三查八對”，親視口服藥，并在執(zhí)行者欄內簽名，填寫發(fā)放藥物時間，0.5 h后觀察有無藥物不良反應，在藥物不良反應欄內勾畫結果，并向患者及家屬解釋藥物的作用及注意事項。

3 討 論

傳統(tǒng)護理及帶教模式難以帶動護理人員工作及學習熱情，其思維模式過于僵硬，難以適應新時期護理工作需求，而通過QCC活動后，護理人員的綜合素質大幅度提高，進而降低了護理糾紛發(fā)生率[3-4]?？诜幬镏委熓腔颊咧匾闹委熓侄危磿r、按量正確地服藥才能起到良好的治療效果，減少藥物不良反應發(fā)生。提高用藥安全是2014-2015年中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標之一，而護士是藥物質量最后把關者[5]，要使護理人員在工作中真正具備從被動變?yōu)橹鲃拥膬壬砸庾R，自覺尋找在工作中存在的質量問題，培訓的導向就顯得尤為重要[6]。不規(guī)范的口服藥物管理會影響患者的治療效果，并可能導致護患、醫(yī)患糾紛。QCC活動對提高患者口服藥物依從性有顯著效果[7]，開展QCC活動，降低了患者服藥不良事件發(fā)生率，提高了護士親視服藥到口發(fā)生率[8]。此次QCC活動使本科的口服藥物漏服率由8.3%下降至3.7%，規(guī)范了口服藥物的管理，完善了工作流程，提高了護理質量及患者滿意度。目前，QCC廣泛運用于臨床護理工作中，包括預防醫(yī)院感染、加強護理操作技術效果，提高患者滿意度等方面[9]。QCC活動可以聚合眾人的心智和力量，有助于推進護理質量的及時整改和持續(xù)改進[10]。對患者來說，護理質量的提升可以改善心情、減輕心理負擔、積極配合護理人員，從而提升護理效果[11]。本次凝神圈的全體圈員常圍繞降低本科患者口服藥漏服這一主題相聚在一起，進行深入分析及充分探討，圈員們對于如何發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、措施落實后的反饋得到了一定的提高，全體成員收獲最大的是在開展QCC的同時，不斷整改、不斷學習，最終QCC的結果圓滿，讓每一個成員自身素質提高、服務水平提高、口服藥專業(yè)知識得以提升，提高了團隊凝聚力，提高了護患之間、護護之間的溝通技巧。