郭洪杰綜述，郭春寶審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院肝膽外科，重慶400016）

門(mén)靜脈海綿樣變性（CTPV）是指門(mén)靜脈主干和（或）其分支慢性部分性或完全性阻塞后，在門(mén)靜脈周?chē)纬稍S多向肝性擴(kuò)張迂曲的側(cè)支循環(huán)，在大體標(biāo)本切面和影像學(xué)檢查時(shí)呈海綿狀血管瘤改變，故此而得名。這是機(jī)體為保證肝臟血流灌注量和肝功能正常的一種代償性改變。CTPV可引起肝前性門(mén)靜脈高壓，多見(jiàn)于兒童，占小兒門(mén)靜脈高壓的40.0%[1]。隨著超聲、CT及磁共振成像等醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，對(duì)CTPV的報(bào)道日益增多，因而對(duì)該病的診治也成為臨床研究重點(diǎn)?，F(xiàn)復(fù)習(xí)近年來(lái)CTPV的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其診療進(jìn)展作一較全面的綜述。

1 病因

目前，對(duì)小兒CTPV的病因尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，仍存在爭(zhēng)議，主要考慮與以下幾種因素有關(guān)：（1）門(mén)靜脈先天性發(fā)育異常[2]，如門(mén)靜脈先天性狹窄或閉塞、血管瘤等，一般發(fā)病年齡較早。ANDO等[3]回顧性分析了10例CT?PV患兒的門(mén)靜脈解剖特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，門(mén)靜脈在胚胎發(fā)育過(guò)程中雖然并未被阻塞，但卻在膽總管周?chē)纬闪艘粋€(gè)特征性轉(zhuǎn)角，導(dǎo)致肝外門(mén)靜脈被拉伸、扭曲，從而增加了血管破損和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。（2）門(mén)靜脈感染，當(dāng)新生兒敗血癥、臍炎或腹腔感染累及門(mén)靜脈系統(tǒng)時(shí)可引起門(mén)靜脈炎癥性改變，導(dǎo)致門(mén)靜脈閉塞及門(mén)靜脈周?chē)鷤?cè)支血管形成。GUIMAR?ES等[4]對(duì)40例進(jìn)行臍靜脈插管的患兒進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，臍靜脈發(fā)生感染的危險(xiǎn)性隨插管時(shí)間延長(zhǎng)而升高，門(mén)靜脈因此發(fā)生炎癥性梗阻的可能性也越大。（3）門(mén)靜脈血栓形成是引起門(mén)靜脈高壓的原因之一，近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)，門(mén)靜脈血栓形成似乎與凝血因子V基因Leiden R506Q突變和蛋白C、蛋白S、活化C蛋白抑制因子及抗凝血酶Ⅲ缺乏有關(guān)[5]。此外，脾切除、門(mén)腔靜脈分流術(shù)、寄生蟲(chóng)感染、膽道自發(fā)性穿孔、穿孔性闌尾炎、肝膿腫及非霍奇金淋巴瘤等也被認(rèn)為與門(mén)靜脈血栓形成有關(guān)，但均見(jiàn)于個(gè)案報(bào)道，未見(jiàn)大宗病例的統(tǒng)計(jì)研究。

2 臨床表現(xiàn)

CTPV患兒的典型臨床表現(xiàn)主要是一些門(mén)靜脈高壓癥的表現(xiàn)，如脾大、脾功能亢進(jìn)（脾亢）、上消化道出血等。脾靜脈血供占門(mén)靜脈血供的20.0%～40.0%，當(dāng)門(mén)靜脈阻塞壓力升高時(shí)可直接引起脾臟淤血，因此，幾乎所有CTPV患兒均有脾大、脾亢癥狀。大部分患兒同時(shí)伴食管胃底靜脈曲張等，當(dāng)曲張的靜脈發(fā)生破裂時(shí)可出現(xiàn)嘔血、黑便、腹痛等，且因側(cè)支循環(huán)建立得并不完善，出血量大，有長(zhǎng)期反復(fù)出血、治療后再出血的趨勢(shì)[6]。脾亢和出血嚴(yán)重者可引起凝血時(shí)間延長(zhǎng)、貧血及低蛋白血癥。由于門(mén)靜脈血供不足，肝臟生長(zhǎng)、發(fā)育受到影響，因此，肝功能可有不同程度的異常[7]，肝臟體積正?；蚵孕∮谡＃L(zhǎng)期肝臟血供不足可形成輕度肝組織纖維化。

3 輔助檢查

3.1 彩色多普勒超聲 超聲檢查診斷CTPV的靈敏度高，具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、方便、可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，是CTPV的首選檢查手段。彩色多普勒超聲檢查可直接顯示肝內(nèi)外門(mén)靜脈血管情況，動(dòng)態(tài)觀察門(mén)靜脈血流方向和速度[8]，了解肝臟大小、形態(tài)及脾臟增大程度，定期隨訪觀察門(mén)靜脈變化。因此，彩色多普勒超聲檢查在指導(dǎo)分型、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇、評(píng)估手術(shù)效果等方面具有重要意義。

3.2 CT CT檢查可清晰、直觀地顯示門(mén)靜脈及其屬支栓塞和側(cè)支循環(huán)形成情況，發(fā)現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)灌注異常、膽道系統(tǒng)的改變，了解腹部其他臟器情況，能為評(píng)估病情嚴(yán)重程度、是否需手術(shù)治療、術(shù)式選擇及評(píng)價(jià)預(yù)后提供有效信息[9]，所有需手術(shù)的患兒術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行CT檢查。但有研究表明，CT檢查結(jié)果并不絕對(duì)可靠，部分患兒術(shù)前CT檢查提示肝內(nèi)門(mén)靜脈左支分流不足，但術(shù)中卻發(fā)現(xiàn)了適宜進(jìn)行旁路手術(shù)的門(mén)靜脈左支[10]。因此，是否可行旁路手術(shù)，應(yīng)根據(jù)術(shù)中探查的門(mén)靜脈左支情況決定。

3.3 磁共振成像 磁共振成像是一種無(wú)創(chuàng)性檢查，可多平面重建、多參數(shù)成像，清楚地顯示肝內(nèi)外門(mén)靜脈分支的形態(tài)、走形及異常，能較準(zhǔn)確地反映側(cè)支循環(huán)情況，優(yōu)于螺旋CT門(mén)靜脈成像[11]。因此，越來(lái)越受到臨床重視。

3.4 血管造影 血管造影能直接顯示閉塞的門(mén)靜脈及側(cè)支血管形成情況，并可同時(shí)進(jìn)行介入治療，是診斷各種血管性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其為有創(chuàng)性，可能引起的并發(fā)癥較多，因此，不建議作為首選輔助檢查方法，可在其他方法不能確診或進(jìn)行介入治療時(shí)使用。

3.5 其他 血常規(guī)檢查可了解白細(xì)胞、血小板等下降情況，用以評(píng)估脾亢程度。上消化道鋇餐檢查有助于發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張。消化道內(nèi)鏡檢查可在直視下觀察食管胃底靜脈曲張情況，是評(píng)估上消化道出血最準(zhǔn)確、有效的診斷工具，并可對(duì)上消化道出血患者進(jìn)行內(nèi)鏡治療，且內(nèi)鏡靜脈曲張分級(jí)可預(yù)測(cè)術(shù)后分流是否通暢。目前，內(nèi)鏡檢查已被國(guó)際上列為CTPV的常規(guī)檢查手段。

4 治 療

CTPV的治療在過(guò)去的10年中已發(fā)生了相當(dāng)大的變化，其重點(diǎn)放在了CTPV的根治方面，注重恢復(fù)肝臟血流灌注、緩解脾亢及改善患兒術(shù)后生長(zhǎng)、發(fā)育。目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)肝外型門(mén)靜脈高壓的治療方案主要有藥物保守治療、內(nèi)鏡治療、分流術(shù)、斷流術(shù)、分流術(shù)聯(lián)合斷流術(shù)及肝移植等。

4.1 藥物保守治療 Ⅰ型CTPV患兒無(wú)臨床癥狀，可定期隨訪觀察。對(duì)癥狀較輕、脾亢及食管靜脈曲張不重的Ⅱ型CTPV患兒可給予藥物保守治療。有研究應(yīng)用β受體阻滯劑（普萘洛爾）治療門(mén)靜脈高壓癥兒童，結(jié)果顯示，普萘洛爾可減少心輸出量，降低舒張壓[12]。表明其治療兒童門(mén)靜脈高壓是有效的。但有回顧性研究表明，是否服用普萘洛爾對(duì)預(yù)防靜脈曲張破裂出血的長(zhǎng)期療效無(wú)顯著差異[13]。對(duì)已發(fā)生上消化出血的患兒除給予禁食、補(bǔ)液、維生素K止血等一般性治療外，還可使用生長(zhǎng)抑素或奧曲肽[14]抑制消化液分泌，保護(hù)胃腸道黏膜，收縮內(nèi)臟血管，減少消化道血流，控制出血。

4.2 內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡下食管曲張靜脈硬化劑注射治療（EST）可用于控制CTPV所致的急性食管靜脈曲張破裂出血[15]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其有效率達(dá) 80.0%～96.0%[16]。SUPE等[17]對(duì)應(yīng)用EST治療食管靜脈曲張破裂出血的34例患兒的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示，31例（91.2%）患兒成功止血，30例（88.2%）患兒在平均注射（5.4±2.5）次后靜脈曲張消失。盡管EST治療能有效控制活動(dòng)性出血，但亦有其明顯不足之處：（1）術(shù)后門(mén)靜脈高壓仍然存在，靜脈曲張易復(fù)發(fā)，脾大、脾亢及肝臟血流灌注不足等情況并不能得到有效緩解；（2）食管潰瘍、狹窄、穿孔、胸骨后不適等并發(fā)癥發(fā)生率較高，同時(shí)，硬化劑可能會(huì)引起其他臟器靜脈血栓形成，使之失去分流手術(shù)的機(jī)會(huì)。EST不宜作為預(yù)防CTPV出血的首選手段。內(nèi)鏡下食管靜脈套扎術(shù)近年來(lái)發(fā)展較快，其短期止血效果好，可用于治療急性消化道出血，在治療及預(yù)防食管靜脈曲張?jiān)俪鲅矫嫘Ч麅?yōu)于EST。但對(duì)曲張不明顯的細(xì)小靜脈無(wú)法進(jìn)行套扎，且由于操作器材的限制，難以用于2歲以下患兒。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)CTPV患兒食管靜脈曲張，內(nèi)鏡下食管靜脈套扎術(shù)聯(lián)合EST治療與單純EST治療比較，聯(lián)合治療所需時(shí)間更短，并發(fā)癥更少，因此，效果更好[18]。

4.3 手術(shù)治療 主要針對(duì)靜脈曲張破裂出血或再出血、脾大、脾亢進(jìn)行治療，目前的手術(shù)方式主要有斷流術(shù)、分流術(shù)、斷流術(shù)聯(lián)合分流術(shù)、Rex轉(zhuǎn)流術(shù)及肝移植。

4.3.1 斷流術(shù) 即脾切除加門(mén)奇靜脈間反常血流離斷術(shù)，斷流術(shù)可直接作用于出血血管，止血效果確切，能根治脾亢，且手術(shù)簡(jiǎn)單、易行，術(shù)中副損傷及術(shù)后并發(fā)癥較少，被廣泛用于急性上消化道出血或無(wú)法進(jìn)行分流術(shù)的CTPV患兒。但斷流術(shù)未能從根本上解決門(mén)靜脈高壓?jiǎn)栴}，術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)高；而且由于其離斷了胃底周?chē)o脈，理論上講，加重了門(mén)靜脈高壓性胃病[19]；同時(shí)脾切除可能引起致命性敗血癥，應(yīng)引起重視。

4.3.2 分流術(shù) 即在門(mén)、體靜脈之間進(jìn)行吻合，將門(mén)靜脈和腸系膜血液分流至體靜脈系統(tǒng)，從而降低門(mén)靜脈壓力，包括選擇性和非選擇性分流術(shù)。

4.3.2.1 選擇性分流術(shù) 即保留大部分門(mén)靜脈和腸系膜血液分流到肝臟，維持了門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈的高壓狀態(tài)，保證了向肝血流，肝性腦病發(fā)生率低。遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)為其代表術(shù)式，即將脾靜脈遠(yuǎn)端與左腎靜脈進(jìn)行端側(cè)吻合，同時(shí)，離斷所有側(cè)支血管。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后可長(zhǎng)期（5～15年）控制出血，并能延長(zhǎng)重度門(mén)靜脈高壓患兒3～5年生存率[20]。其適應(yīng)證為門(mén)靜脈高壓患兒食管靜脈曲張反復(fù)發(fā)生出血，肝功能Child A、B級(jí)，脾靜脈直徑6～8 mm以上，無(wú)急性大出血。肝功能Child C級(jí)及轉(zhuǎn)氨酶300 U以上、凝血酶原時(shí)間超過(guò)正常50.0%以上、大量腹水、嚴(yán)重低蛋白血癥及存在孤立腎或左腎靜脈畸形者均為手術(shù)禁忌證。有術(shù)者發(fā)現(xiàn)，部分CTPV患兒左腎上腺靜脈增粗[21]。因此，對(duì)脾靜脈、左腎靜脈吻合困難者可將增粗的腎上腺靜脈與脾靜脈進(jìn)行吻合。這種手術(shù)方式與傳統(tǒng)遠(yuǎn)端脾?腎分流術(shù)比較，不失為一種較為合理、簡(jiǎn)單的手術(shù)方式。

4.3.2.2 非選擇性分流術(shù) 即將大部分腸系膜靜脈血流轉(zhuǎn)流至體靜脈系統(tǒng)，以減壓整個(gè)消化道，分為2種術(shù)式，即全門(mén)體分流術(shù)和部分門(mén)體分流術(shù)：（1）全門(mén)體分流術(shù)。該術(shù)式將入肝血流完全轉(zhuǎn)流至體循環(huán)，可有效緩解門(mén)靜脈高壓，對(duì)治療食管胃底靜脈曲張破裂出血效果良好。但由于入肝血流減少，長(zhǎng)期肝臟血流灌注不足，可引起肝組織纖維化和最終肝衰竭。另外，胃腸道血液未經(jīng)肝臟解毒直接進(jìn)入體循環(huán)，肝性腦病發(fā)生率高，近年來(lái)逐漸被棄用。（2）部分門(mén)體分流術(shù)。代表術(shù)式包括限制性門(mén)腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)、腸腔靜脈分流術(shù)等，此種分流術(shù)既降低了門(mén)靜脈壓力，又盡可能地保證了門(mén)靜脈的入肝血流，且肝性腦病發(fā)生率較全門(mén)體分流術(shù)低。

4.3.3 斷流術(shù)聯(lián)合分流術(shù) 國(guó)內(nèi)外有些學(xué)者主張斷流術(shù)聯(lián)合分流術(shù)，此種手術(shù)方式兼具斷流術(shù)及分流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，又避免了二者的缺點(diǎn)，其近期止血效果確切，消除了脾亢，又能有效緩解門(mén)靜脈高壓，降低了門(mén)靜脈高壓性胃病發(fā)生率及遠(yuǎn)期再發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)[22]。對(duì)全身及肝功能良好者聯(lián)合手術(shù)是防治門(mén)靜脈高壓癥合并食管靜脈曲張出血的首選術(shù)式[23]。

4.3.4 Rex轉(zhuǎn)流術(shù) 1992年de Ville de Goyet提出了腸系膜上靜脈?肝內(nèi)門(mén)靜脈左支分流術(shù)，又稱(chēng)為Rex轉(zhuǎn)流術(shù)，該術(shù)式利用自身血管移植物作為血管通路，使腸系膜上靜脈內(nèi)血流直接流入門(mén)靜脈左支，而不經(jīng)過(guò)病變的門(mén)靜脈，是一種符合人體生理的根治性手術(shù)方式。經(jīng)典的Rex轉(zhuǎn)流術(shù)以頸內(nèi)靜脈作為自體移植靜脈，需在患兒腹部、頸部同時(shí)實(shí)施手術(shù)，創(chuàng)傷大，還可能對(duì)患兒大腦血運(yùn)產(chǎn)生影響。近年來(lái)，有學(xué)者采用腸系膜下靜脈、脾靜脈、胃冠狀靜脈、臍靜脈、大隱靜脈等作為轉(zhuǎn)流血管，并取得了成功。與其他術(shù)式比較，Rex轉(zhuǎn)流術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）恢復(fù)了肝臟血流灌注，促進(jìn)了肝臟的生長(zhǎng)。WANG等[24]研究表明，患兒術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶維持在正常水平，門(mén)靜脈左支血流速度和直徑較術(shù)前明顯增加。（2）恢復(fù)了門(mén)靜脈血流，保留了胃腸道內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)因子，促進(jìn)了患兒生長(zhǎng)、發(fā)育。LAUTZ等[25]對(duì)65例行Rex轉(zhuǎn)流術(shù)患兒隨訪2年發(fā)現(xiàn)，患兒身高、體質(zhì)量、身體重指數(shù)較術(shù)前明顯改善。（3）緩解了門(mén)靜脈高壓，減輕了食管靜脈曲張，降低了上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。（4）保留脾臟的同時(shí)減輕了脾亢，白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)較術(shù)前升高，貧血明顯改善，同時(shí)，避免了脾切除術(shù)后致死性敗血癥的發(fā)生。（5）胃腸道血液內(nèi)的有毒物質(zhì)經(jīng)肝臟解毒，避免了肝性腦病的發(fā)生。盡管Rex轉(zhuǎn)流術(shù)具有其他術(shù)式無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn)，但并非適于所有的CTPV患兒，其手術(shù)適應(yīng)證[26]：（1）確診為肝外門(mén)靜脈高壓，反復(fù)發(fā)生上消化道出血，需反復(fù)輸血維持生命；（2）脾亢嚴(yán)重，需反復(fù)輸血或血小板；（3）無(wú)肝硬化。血管系統(tǒng)須滿足的條件：（1）肝內(nèi)門(mén)靜脈左支通暢，直徑大于或等于3 mm；（2）有合適的腸系膜上靜脈，保證術(shù)后能緩解門(mén)靜脈高壓和供應(yīng)入肝血流；（3）有可用以自體移植的分流血管，需直徑大于或等于5 mm，長(zhǎng)6～7 cm，且切取后不影響相關(guān)臟器的血運(yùn)。

4.3.5 肝移植 上述治療方法皆無(wú)效或伴嚴(yán)重肝功能或肝臟結(jié)構(gòu)損害者可給予肝移植治療。張明滿等[27]報(bào)道了3例實(shí)施親體肝移植的CTPV患兒，其中2例手術(shù)成功，術(shù)后恢復(fù)良好。與傳統(tǒng)的尸體肝移植比較，親體肝移植免疫排斥反應(yīng)輕微，且供肝質(zhì)量好，缺血時(shí)間短，為CTPV治療提供了新思路。但由于肝移植手術(shù)重建門(mén)靜脈系統(tǒng)難度大、費(fèi)用昂貴等因素，制約了肝移植在臨床的普及，且其長(zhǎng)期療效和并發(fā)癥尚需進(jìn)一步研究。

5 小 結(jié)

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)兒童CTPV的研究有了很大進(jìn)展，尤其是在治療方面，內(nèi)鏡治療得到廣泛應(yīng)用，對(duì)過(guò)去經(jīng)典的分流術(shù)、斷流術(shù)提出來(lái)的多種改良術(shù)式也取得了較理想的療效。且隨著對(duì)肝臟生長(zhǎng)、發(fā)育的重視，Rex轉(zhuǎn)流術(shù)越來(lái)越多地用于臨床，而親體肝移植對(duì)治療小兒CTPV也具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。相信隨著影像學(xué)技術(shù)及手術(shù)操作技術(shù)的提高，必將為CTPV患兒帶來(lái)更多的福音。

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