劉 勇，姚 娓（.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧大連60；2大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧大連6027）

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的課程，是中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)從事臨床工作的基礎(chǔ)，是中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)的主干課程和橋梁課程，也是中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)各級考試的必考科目。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的理論水平代表了中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展水平。

中西醫(yī)結(jié)合是中國衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中的重要力量，中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科充分吸收中西醫(yī)學(xué)之長，對繼承發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)、實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化、促進(jìn)祖國醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相互融合和發(fā)展具有重要意義。中西醫(yī)結(jié)合教育是以培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合人才為目標(biāo)而設(shè)置的醫(yī)學(xué)教育模式，院校教育是當(dāng)前培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)人才的主要手段。大連醫(yī)科大學(xué)在遼寧省內(nèi)西醫(yī)院校率先設(shè)立了中西醫(yī)結(jié)合本科專業(yè)，經(jīng)若干年的探索與發(fā)展取得了一定的教學(xué)成果，獲得了較多中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)教學(xué)的寶貴經(jīng)驗(yàn)。但由于學(xué)科特殊性、課程學(xué)時(shí)設(shè)置等諸多原因，在中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)理論教學(xué)模式方面仍存在一些問題，尤其以中醫(yī)主干課程（如中醫(yī)內(nèi)科學(xué)）較為突出，不能完全適應(yīng)和充分滿足未來臨床工作的需求和中西醫(yī)結(jié)合人才培養(yǎng)的需要。

1 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀及問題

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)授課時(shí)間為大學(xué)第5學(xué)期，該時(shí)期學(xué)生已完成了中西醫(yī)基礎(chǔ)課程的理論學(xué)習(xí)，而中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)內(nèi)容（如臟腑辨證、病因病機(jī)、治法方藥等）有較多是與之前學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論課程（如中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)）交叉重疊的，必然在一定程度上降低了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，難以更大地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。同時(shí)，部分授課教師教學(xué)形式較為單一，不能較好地結(jié)合中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)踐及病案進(jìn)行深入的講解與剖析，致使中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)難以達(dá)到良好的授課效果，沒能真正培養(yǎng)學(xué)生建立中醫(yī)臨床思維的能力，導(dǎo)致其在臨床實(shí)習(xí)和未來臨床工作中缺乏獨(dú)立分析問題、解決問題的能力，無法較好地完成臨床實(shí)習(xí)和銜接未來的臨床工作。為此，學(xué)校在教學(xué)方面開展了一系列有效的教學(xué)改革，如以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)法、以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)法、案例式教學(xué)法、情景教學(xué)、開放式教學(xué)等。其中開放式教學(xué)模式逐漸顯現(xiàn)出了一定的特點(diǎn)和優(yōu)勢。

開放式教學(xué)模式是在教師指導(dǎo)下學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)的探究活動(dòng)[1]。開放式教學(xué)源于1969年以題目為中心的“開放課堂模型”，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)是學(xué)習(xí)者（學(xué)生）主動(dòng)建構(gòu)的心理表征過程，教師是實(shí)現(xiàn)該過程的“催化劑”；開放式教學(xué)模式是培養(yǎng)學(xué)生自我實(shí)踐能力和創(chuàng)新精神的一種有效的教學(xué)模式，通過教師引導(dǎo)，使學(xué)生主動(dòng)探索、研究、獲取知識。學(xué)生在主動(dòng)參與中得到進(jìn)步，有利于提高學(xué)生的創(chuàng)新思維。教師作為教學(xué)者，首先應(yīng)具有開放式教學(xué)的理念和意識，采用開放式教學(xué)方式，形成開放式教學(xué)過程。開放式教學(xué)過程是一種學(xué)生主動(dòng)參與、自主探究的過程[2]。其最終目標(biāo)是創(chuàng)設(shè)開放式學(xué)習(xí)環(huán)境，使學(xué)生能在輕松、方便的環(huán)境中吸納知識和信息，充分挖掘?qū)W生的潛能，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，從而最大限度地提高教學(xué)效果[3]。

近年來，國內(nèi)外高等院校開展了一些開放式教學(xué)模式研究，如“以項(xiàng)目為導(dǎo)向”的新課程、“以學(xué)習(xí)者為中心的教學(xué)”等[4]。劉英莉等[5]將急診開放式教學(xué)引入內(nèi)科見習(xí)，并與以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)模式相結(jié)合，使學(xué)生的臨床基本功得到了提高，在考試中也獲得了較優(yōu)異的成績。王丕琳等[6]將開放式教學(xué)法用于全科醫(yī)學(xué)概論教學(xué)中，取得了良好的教學(xué)效果。孫麗霞等[7]應(yīng)用案例式教學(xué)方法授課，轉(zhuǎn)變以課本、教師為核心的教育思想，在教學(xué)過程中突出“學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體”，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)獲取知識的能力。李軍祥[8]采用啟發(fā)式和討論式教學(xué)方法，充分發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性，引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考，加深認(rèn)識，拓寬思路，提高學(xué)習(xí)效果。李忠浩等[9]在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中采用理論結(jié)合病案的授課方式，促進(jìn)學(xué)生應(yīng)用已有的基礎(chǔ)理論知識與所預(yù)習(xí)準(zhǔn)備的相關(guān)知識內(nèi)容進(jìn)行聯(lián)系，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作學(xué)習(xí)能力，鍛煉自主學(xué)習(xí)能力及獨(dú)立思考研究能力，收到了良好的效果。李忠浩等[9]認(rèn)為，開放式教學(xué)模式彌補(bǔ)了教學(xué)資源的不足，增加了學(xué)生參與及實(shí)踐的機(jī)會(huì)，提高了學(xué)生思考問題和解決問題的能力。周雪明等[10]認(rèn)為，開放式教學(xué)模式和開放式課堂教學(xué)法符合現(xiàn)代教育發(fā)展的要求，有利于推進(jìn)課程改革，能滿足學(xué)生全面發(fā)展的需要，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神，且能促進(jìn)研究型教師的培養(yǎng)，提高教師綜合素質(zhì)。馬櫻等[11]認(rèn)為，學(xué)生是教學(xué)中的主體，興趣是學(xué)習(xí)的原動(dòng)力。通過教學(xué)模式改革，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)、思維和質(zhì)疑的能力，教育學(xué)生從“學(xué)會(huì)”到“會(huì)學(xué)”。通過開放式教學(xué)模式的改革，培養(yǎng)具有創(chuàng)新性思維的醫(yī)學(xué)生，才能達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量的目的。

2 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)開放式教學(xué)模式實(shí)施方法

2.1 調(diào)研培訓(xùn)

2.1.1 教師訪談，教師培訓(xùn) 采取集中座談或問卷形式了解教師對開放式教學(xué)模式的認(rèn)識情況，通過集中學(xué)習(xí)或微信群內(nèi)文件形式學(xué)習(xí)國內(nèi)外相關(guān)專業(yè)開放式教學(xué)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，使授課教師充分了解并真正掌握開放式教學(xué)模式的核心理念、內(nèi)容、操作方法及評價(jià)手段。全面掌握開放式教學(xué)模式的內(nèi)涵、教學(xué)目的、教學(xué)方法等。

2.1.2 學(xué)生調(diào)研，專家討論 對已完成中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程學(xué)習(xí)的在校本科生，針對教學(xué)方式、教學(xué)效果等方面進(jìn)行問卷調(diào)查。匯總調(diào)查結(jié)果，形成調(diào)查報(bào)告，與學(xué)科專家組及授課教師進(jìn)行深入討論。

2.1.3 學(xué)生培訓(xùn)，教學(xué)計(jì)劃制訂 授課前詳細(xì)介紹開放式教學(xué)模式的特點(diǎn)、教學(xué)思路、教學(xué)方法，使學(xué)生從主觀上認(rèn)識開放式教學(xué)模式并愿意主動(dòng)、積極采用這種教學(xué)方法。同時(shí)，廣泛征求學(xué)生對開放式教學(xué)模式的想法、建議和意見，經(jīng)學(xué)科專家組與授課教師深入討論后形成開放式教學(xué)模式的教學(xué)計(jì)劃。

2.2 教學(xué)實(shí)施

2.2.1 設(shè)置問題，學(xué)生自學(xué) 教師精心設(shè)計(jì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)內(nèi)容。課前給學(xué)生設(shè)置與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的基本問題，通過問題激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。學(xué)生從已有的知識入手，通過自學(xué)、查閱相關(guān)資料、收集知識信息等，充分了解授課內(nèi)容，并積極思考分析，總結(jié)并提出自學(xué)中的難點(diǎn)。在學(xué)習(xí)過程中學(xué)生不是被動(dòng)地接受教師的信息，而是主動(dòng)地在已掌握的基本知識基礎(chǔ)上進(jìn)一步建構(gòu)知識。即教師提出問題、學(xué)生查閱資料、學(xué)生掌握基礎(chǔ)知識點(diǎn)、學(xué)生提出重點(diǎn)及難點(diǎn)問題、教師深入解答剖析。

2.2.2 “以學(xué)生為中心”，探究問題 教師對設(shè)置的教學(xué)內(nèi)容提出若干個(gè)主題問題，“以學(xué)生為中心”，采用學(xué)生分組討論、組間課堂辯論等形式，教師點(diǎn)評；組織學(xué)生課前備課、課堂講課，要求應(yīng)用中醫(yī)術(shù)語講解、分析問題，并回答其他學(xué)生的提問等，充分體現(xiàn)“生生”互動(dòng)的教學(xué)形式。培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維能力、語言表達(dá)能力、中醫(yī)專業(yè)術(shù)語應(yīng)用能力、創(chuàng)新思維能力、團(tuán)隊(duì)合作意識和良好的心理素質(zhì)等，使學(xué)生處于探究問題、互相協(xié)作的學(xué)習(xí)環(huán)境中。即教師歸納重點(diǎn)及難點(diǎn)問題，學(xué)生分組討論、課堂辯論、提問互動(dòng)，教師總結(jié)點(diǎn)評。

2.2.3 選取典型中醫(yī)病案課件模擬診療 完成某個(gè)病證學(xué)習(xí)后教師選取典型中醫(yī)病案，在課堂上由學(xué)生分組進(jìn)行中醫(yī)病案模擬診療，對該病證的病因、病性、病位進(jìn)行辯證分析，提出病癥的中醫(yī)診斷、證治類型、治法、代表方劑及組方意義。學(xué)生以小組為單位對診療情況進(jìn)行匯報(bào)分析，教師對匯報(bào)結(jié)果進(jìn)行分析點(diǎn)評，指出學(xué)生在診療過程中存在的問題、注意事項(xiàng)及表現(xiàn)良好的方面等。鍛煉和提高學(xué)生的中醫(yī)臨床思維實(shí)踐能力和分析問題、解決問題的能力，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣。

2.2.4 選取典型中醫(yī)臨床病例臨床診療 利用課間見習(xí)，在病房或門診選取典型中醫(yī)臨床病例，在教師帶領(lǐng)并征求患者同意后組織學(xué)生應(yīng)用四診、辨病辨證等中醫(yī)理論，分組討論，對臨床病例進(jìn)行辨病辯證分析，并歸納總結(jié)臨床病例與課堂教學(xué)中典型病證之異同。由教師分析、點(diǎn)評、總結(jié)。訓(xùn)練學(xué)生將理論知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合的能力，培養(yǎng)其中醫(yī)臨床思維能力。

3 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)開放式教學(xué)模式實(shí)踐研究

設(shè)置教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)效果調(diào)查問卷，主要針對教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)效果等進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查對象為即將開始中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)習(xí)的大三學(xué)生及已完成中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)習(xí)的大四、大五學(xué)生，共調(diào)查學(xué)生94人（其中男38人，女 56人）。結(jié)果顯示，74.5%（70/94）的學(xué)生對中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程感興趣；58.5%（55/94）的學(xué)生認(rèn)為病因病機(jī)、辨證論治、治法方藥與基礎(chǔ)課程有較大的交叉重復(fù)，可適當(dāng)縮減；76.6%（72/94）的學(xué)生愿意接受開放式教學(xué)模式；88.3%（83/94）的學(xué)生希望通過理論學(xué)習(xí)提高中醫(yī)臨床實(shí)踐能力；90.4%（85/94）的學(xué)生建議增加中醫(yī)臨床實(shí)踐教學(xué)的比例，如采用中醫(yī)臨床案例進(jìn)行教學(xué)。

選取大連醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)本科班作為教學(xué)試點(diǎn)，應(yīng)用開放式教學(xué)模式，采取多種形式進(jìn)行教學(xué)，即在某一疾病講授之前給學(xué)生設(shè)置問題和教學(xué)主題，讓學(xué)生通過自學(xué)教材和查閱文獻(xiàn)資料進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，上課時(shí)由學(xué)生提出自主學(xué)習(xí)中的共性及難點(diǎn)問題，由授課教師進(jìn)行深入的分析解答，再對重點(diǎn)及難點(diǎn)部分進(jìn)行系統(tǒng)性全面講授；進(jìn)行課堂分組討論，理論病案分析采取組間辯論，教師總結(jié)點(diǎn)評；針對理論學(xué)習(xí)中的典型常見病案，在臨床見習(xí)中結(jié)合臨床病案采用提問的方式與學(xué)生進(jìn)行師生互動(dòng)，理論聯(lián)系實(shí)際，進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生對理論內(nèi)容的理解，提高理論知識的臨床應(yīng)用能力，從而提高學(xué)生分析和解決問題的能力。

綜上所述，將開放式教學(xué)模式用于中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，有助于獲得更好的教學(xué)效果，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高其學(xué)習(xí)效率；有助于培養(yǎng)本科生中醫(yī)臨床思維及實(shí)踐能力，提高其分析和解決問題能力、交流溝通能力、綜合應(yīng)用知識能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識，這在醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展、學(xué)科人才培養(yǎng)方面均具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1]武峭山.論高校開放式教學(xué)模式的構(gòu)建[J].石家莊經(jīng)濟(jì)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，30（3）：133?136.

[2]屠雄.大膽樹立開放式教學(xué)理念精心培養(yǎng)學(xué)生核心素養(yǎng)[J].科學(xué)大眾：科學(xué)教育，2017（3）：76.

[3]張畔楓，劉志國，段鎢金.Blakboard電子教育平臺?高等院校開放式教學(xué)的最佳途徑[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，10（4）：581?582.

[4]李培根 .論開放式高等教育[J].高等教育研究，2007，28（9）：1?6.

[5]劉英莉，莊衍，沈道潔，等.急診開放式教學(xué)在內(nèi)科見習(xí)中的應(yīng)用和思考[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011（10）：44?45.

[6]王丕琳，王慧麗，宋茂民.開放式教學(xué)法在全科醫(yī)學(xué)概論教學(xué)中的應(yīng)用與探討[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（17）：1941?1943.

[7]孫麗霞，薛博瑜，汪悅，等.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)案例式教學(xué)的探索與實(shí)踐[J].江蘇中醫(yī)藥，2014，46（1）：71?72.

[8]李軍祥.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革的實(shí)踐與探索[J].中醫(yī)教育，2011，30（2）：38?39.

[9]李忠浩，王麗，秦睿玲，等.一體化開放式教學(xué)模式在免疫學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國免疫學(xué)雜志，2016，32（1）：109?110.

[10]周雪明，趙歆，劉玥蕓，等.開放式課堂教學(xué)在中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中醫(yī)教育，2016，35（2）：30?32.

[11]馬櫻，金伯泉.開放式教學(xué)模式在國內(nèi)醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)改革中的實(shí)施和應(yīng)用[J].中國免疫學(xué)雜志，2014，30（9）：1261?1262.