曹 俊，趙智強(qiáng)

南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)中以腹瀉型(IBS-D)最為多見。本病目前西藥治療效果欠佳，多項(xiàng)研究顯示，中醫(yī)藥對本病有較好的療效，且不良反應(yīng)少［1］。趙智強(qiáng)主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，國醫(yī)大師周仲英教授學(xué)術(shù)思想傳承人之一，南京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究中心主任，國家中醫(yī)藥管理局三級實(shí)驗(yàn)室主任，國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目評委，江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)委員等。筆者跟師侍診多年，現(xiàn)將趙智強(qiáng)教授辨治本病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 病因分析

目前，西醫(yī)對IBS病因和發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識尚未完全明確［2］,已知的因素包括胃腸道動(dòng)力和腸平滑肌功能障礙、精神心理異常、內(nèi)臟感覺異常、胃腸激素分泌異常、腦-腸軸學(xué)說、應(yīng)激、腸道感染等。趙智強(qiáng)教授結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病的中醫(yī)病因分如下幾種：

1.1 稟賦不足 《素問·臟氣法時(shí)論篇》云：“脾病

者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化?！毕忍觳蛔悖A賦虛弱，或者素體脾胃虛弱，不能受納運(yùn)化水谷，故水谷滯于腸間，均可發(fā)為泄瀉?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，本病發(fā)病與基因有關(guān)，IBS患者存在家族聚集傾向，同卵雙胞胎IBS的患病率高于異卵雙胞胎［3］。國外有研究表明，既往有腸易激綜合征病史的雙親是下一代患腸易激綜合征的危險(xiǎn)因素之一，具有不同程度腸易激綜合征癥狀的父母既可存在身心紊亂，又可能會(huì)遺傳給子女［4］。

1.2 飲食所致 《濟(jì)生方·宿食門》云：“若素稟怯弱，饑飽失時(shí)，或過餐五味,魚腥乳酪，強(qiáng)食生冷果菜，停蓄胃脘，遂成宿滯。輕則吞酸嘔惡，胸滿噎噫，或泄或痢；久則結(jié)聚，結(jié)為癥瘕,面黃羸瘦,此皆為宿食不消而主病焉?！憋嬍巢还?jié)，損傷脾胃，或者恣食肥甘厚膩，濕熱內(nèi)盛，致使脾失健運(yùn)，升降失調(diào)，清濁不分，發(fā)為泄瀉。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，胃腸道有人體最大的黏膜淋巴組織，免疫系統(tǒng)把進(jìn)入體內(nèi)的某種食物當(dāng)成異?？乖?，產(chǎn)生食物特異性抗體IgE、IgG。這兩種抗體與食物顆粒形成免疫復(fù)合物，沉積在腸粘膜組織中，引起消化道組織發(fā)生過敏反應(yīng)，誘發(fā)一系列消化道癥狀［5］。

1.3 情志不暢 《景岳全書·泄瀉》云：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食致傷脾胃。”七情是人體應(yīng)對外界所作出的一種生理反應(yīng)，過度的情緒改變會(huì)影響人體正常的氣血運(yùn)行。IBS患者多伴有精神異常，諸如焦慮、抑郁、緊張等。諸多情志問題，導(dǎo)致肝氣不暢，橫逆犯脾，脾胃失于運(yùn)化，則為泄瀉。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明［6］，情感中樞和神經(jīng)內(nèi)分泌，腸神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)之間存在雙向通路，外在刺激與內(nèi)在信息通過神經(jīng)鏈接與高級神經(jīng)中樞相連，影響胃腸感覺、動(dòng)力和分泌，內(nèi)臟活動(dòng)也反作用于中樞痛感、情緒和行為區(qū)域。

1.4 病后體虛 此類患者病程較長，預(yù)后較差，常常伴有嚴(yán)重的心理障礙。患者久病失治，從而損及脾胃，日久精微不足以補(bǔ)養(yǎng)先天之本，腎精虧虛，腎陽不足，命門火衰，不足以溫煦中焦脾，遂致本病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明［7］，感染性腸炎是IBS最常見的易感因素。

2 病機(jī)與證候

2.1 主要病機(jī) 本病病機(jī)與脾失健運(yùn)、肝脾不和及脾腎陽虛等因素有關(guān)，并與肝脾不和的關(guān)系最為密切。

2.1.1 脾失健運(yùn)，清濁不分 脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃健運(yùn)，運(yùn)化有常，升降有司，清濁可別。若先天稟賦不足，素體脾胃虛弱，水谷受納而不佳，運(yùn)化作而不強(qiáng)，清濁分而不全，或綿綿而痛，或漉漉有聲，泄瀉乃發(fā)。若平素恣食肥甘，飲食不節(jié)，升降失司，清氣不能騰達(dá)于上，濁陰不能順降于下，清濁不分，則 月 真脹瀉并作?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上,則生脹?！?/p>

2.1.2 肝郁克脾，清濁失別 肝為乙木，曲伸求達(dá)而惡抑郁，主疏泄。脾為己土，氤氳升降而惡濕阻，主運(yùn)化。肝木不達(dá)，抑郁而克伐脾土，升降失司，清濁失別，泄瀉乃生。《醫(yī)學(xué)求是》云：“木郁不達(dá)，風(fēng)郁不達(dá)，風(fēng)木沖擊而賊脾土，則痛于臍下?！鼻橹静凰臁⒕褚钟?，肝氣失和，橫逆克脾，或脾氣不運(yùn)，土虛木乘，清濁失別而瀉泄，風(fēng)水相搏而腹痛。

2.1.3 久病失治，火不暖土 《明醫(yī)雜著》云：“元?dú)馓撊?，飲食難化，食多則腹內(nèi)不合，疼痛，泄瀉”脾腎二臟相互為用，脾為后天之本，得腎陽溫煦，則運(yùn)化如常；腎為先天之本，賴脾之精微，始能充盈。若腎陽衰微，命門火衰，則火不暖土，中焦虛寒，脾胃失于運(yùn)化，遂致本病。

2.2 證候診斷 本病證候診斷包括病性證素、病位證素及病態(tài)等。病性證素，通常是指病理因素，如氣虛、濕滯、陽虛、氣滯等；病位證素是指疾病發(fā)生的部位，包括五臟六腑、筋脈肉皮骨；病態(tài)是指疾病發(fā)生時(shí)機(jī)體的狀態(tài)，主要表現(xiàn)為臟腑功能受損狀態(tài)。

本病病性證素，可根據(jù)患者癥狀，運(yùn)用朱文峰證候證素量表統(tǒng)一采集。常見有4種：如倦怠乏力、神疲、語聲低微，可辨為氣虛；大便有黏液、舌苔膩，可辨為濕滯；手足怕冷，脘腹冷感，喜熱飲，可辨為陽虛；脘腹脹滿，情志相關(guān)，可辨為氣滯。而陰虛、血虛、血瘀、痰濕等病性證素雖較少見，但也可見于本病之中，通過相關(guān)臨床癥狀進(jìn)行辨別［8］。

本病病位在腸，主病之臟為脾，與肝腎有關(guān)?？赏ㄟ^臨床癥狀分析判斷相關(guān)臟腑的病位及功能損傷情況。

在臨床中，趙老師非常注重辨病與辨證相結(jié)合。患者就診時(shí)，常需要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段(如腸鏡)，對可疑IBS患者進(jìn)行檢查，首先排除器質(zhì)性疾病。特別是對大便習(xí)慣改變、有大腸癌家族病史、年齡≥40歲的患者來說，在辨病的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療，不僅可以保障患者療效，也可排除漏診隱患。辨證，即明確患者病情目前所處階段的主要矛盾，辨證準(zhǔn)確，方可對癥用藥。

3 治法及用藥

3.1 治療大法 若脾失健運(yùn)，則重在治脾，佐以疏肝；若肝郁克脾，則重在治肝，佐以運(yùn)脾。治脾分為補(bǔ)脾和運(yùn)脾，治肝分為疏肝、清肝、緩肝。若腎陽虧虛、火不暖土，則應(yīng)補(bǔ)火暖土。此外，治療本病應(yīng)當(dāng)標(biāo)本兼顧，在論治肝脾腎時(shí)，還需燥濕澀腸止瀉。

3.2 組方用藥 若脾失健運(yùn)，可用參苓白術(shù)散加減。方中黨參、炒淮藥、制黃精等藥補(bǔ)脾；茯苓、炒白術(shù)、炒薏苡仁、陳皮等藥運(yùn)脾。若肝郁克脾，則用痛瀉要方加減。選用制香附、柴胡等疏肝以行氣；若肝郁化火，則選用夏枯草、牡丹皮等清肝以降火；并用白芍、烏梅緩肝以止瀉。若腎陽虧虛，火不暖土，可選用四神丸加減。選用補(bǔ)骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、五味子等溫補(bǔ)脾腎，收澀止瀉。以上方藥常常配合桃花湯，選擇赤石脂、石榴皮等共奏澀腸止瀉之效。

3.3 辨證加減 本病病機(jī)寥寥可數(shù)，然臨床癥狀千變?nèi)f化，組方用藥自然也應(yīng)靈活應(yīng)變，因人而變。仲景《傷寒論》云：“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”。若患者為過敏體質(zhì)，可加用制僵蠶、防風(fēng)、蒼耳草等藥物；若伴有失眠煩躁等不適，則應(yīng)養(yǎng)心安神或重鎮(zhèn)安神，選用酸棗仁、合歡皮、茯神或煅龍骨牡蠣等；脘腹脹滿，納谷欠馨，則應(yīng)理氣和胃消食，選用陳皮、砂仁、焦楂曲、雞內(nèi)金等；若脘部冷感，喜熱飲，應(yīng)當(dāng)溫中和胃，可選用吳茱萸、炮姜等藥；若久泄不止，可加用烏梅澀腸止瀉，并予葛根升清止瀉；若患者便質(zhì)稀溏，其來如濺，可加用生槐花、防風(fēng)疏風(fēng)清腸、勝濕止瀉。

此外，中醫(yī)治病講究整體觀念，本病多數(shù)患者伴有情緒改變，或抑郁或焦慮，這些負(fù)面情緒嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。趙智強(qiáng)教授治療本病不僅注重解決患者生理不適，更注重患者的心理健康。筆者侍診時(shí)，趙智強(qiáng)教授常開導(dǎo)患者注意培養(yǎng)興趣愛好，轉(zhuǎn)移注意力，將患者引入健康積極向上的生活軌道中去，再配合藥物治療，通常都會(huì)有較為顯著的療效。

4 典型醫(yī)案［9］

案1 王某，女，64歲，江蘇省南京市郊縣農(nóng)民。2008年9月7日初診：腹痛即瀉，反復(fù)難愈，時(shí)達(dá)3年，經(jīng)某縣人民醫(yī)院查腸鏡無特殊異常發(fā)現(xiàn)，擬分診為“腸功能紊亂”“腸易激綜合征”?？淘\：痛瀉，大便日行3次，不成形，夾黏液，體乏無力，腹部灼熱。苔薄舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)。辨證：脾虛肝旺，腸腑傳導(dǎo)失司。治法：健脾助運(yùn)，抑肝止瀉。藥物組成：制黃精15 g，炒淮山藥15 g，炒白術(shù)10 g，炒薏苡仁15 g，焦山楂，焦神曲各12 g，制雞內(nèi)金10 g，防風(fēng) 10 g，烏梅 10 g，白芍 10 g 陳皮 10 g，香附 10 g，煨木香 10 g。7劑，1劑/d，水煎，分 2次溫服。9月14日二診，患者自訴腹痛已止，大便減少，日行1次，欠成形，有時(shí)呈水樣，體乏無力，手心灼熱，自汗。苔薄，舌質(zhì)淡紅，脈小弦。繼續(xù)以原方加功勞葉15 g，炮姜6 g。7劑，1劑/d，水煎，分2次溫服。9月21日三診，患者自訴腹痛腹瀉均已告止，但大便質(zhì)軟，欠成形，日行1次，體力明顯好轉(zhuǎn)，自汗少作，手心灼熱，小腹稍脹。苔薄舌質(zhì)淡紅，脈小弦。初診方加用癟桃干10 g，十大功勞葉15 g，炮姜6 g。7劑，1劑/d，水煎，分2次溫服。

9月28日四診，患者自訴大便正常，日行一次，腹痛未作，自汗與手心灼熱也除。

按 本病案患者腸鏡檢查未見特殊異常，可先行排除器質(zhì)性病變。結(jié)合患者癥狀，當(dāng)辨證為肝旺脾虛，肝木乘侮，腸腑傳導(dǎo)失司。治法上，著重健脾止瀉，并配伍抑肝之品，力求治病以求本。經(jīng)過二診至三診時(shí)，患者腹痛腹瀉均已告止，加用炮姜溫中暖脾，加強(qiáng)止瀉。至四診時(shí)，患者大便已正常。繼續(xù)服用原方鞏固治療。

案2 吳某，男，51歲，江蘇省高淳縣某廠工人。2006年12月31日初診。恙起膽囊術(shù)后，大便日行7～8次，量少質(zhì)稀，后重、腹脹即作，食油脂后加劇，面色少華，腰酸易乏。苔薄，舌質(zhì)淡紅，脈濡細(xì)。辨證：中虛不足，肝木乘侮，腸腑傳導(dǎo)不利。治法：培中疏肝，健脾澀腸止瀉。藥物組成：柴胡5 g，香附 10 g，煨木香 10 g，白芍 10 g，炮姜 6 g，防風(fēng)10 g，烏梅 10 g，炒薏苡仁 15 g，炒淮山藥 15 g，炒白術(shù)10g，石榴皮12g，煨益智仁12g，焦山楂12 g，焦神曲12 g。7劑，1劑/d，水煎，分兩次溫服。二診，便次減少，余無特殊。故原方繼服。

三診至五診時(shí)，大便減至日行3次，基本成型，矢氣多。處方：初診方，加赤石脂12 g，茯苓12 g，陳皮10 g。7劑，1劑/d，水煎，分2次溫服。

六診至七診，患者大便日行1次，成形。

按 本案系中虛不足，加之肝木乘侮，導(dǎo)致腸腑傳導(dǎo)不利，因伴食油脂后加劇，面色少華等，故病機(jī)重點(diǎn)在脾虛。治療上，圍繞止瀉，以培中健脾為主，結(jié)合溫中、澀腸、疏肝等，多法并舉。在復(fù)診時(shí)，又加入赤石脂、茯苓、陳皮等溫腎澀腸、燥濕行氣之品，意在從不同角度，進(jìn)一步鞏固療效。

參考文獻(xiàn)

［1］蘇冬梅,張聲生,劉建平,等.中醫(yī)藥治療腹瀉型腸易激綜合征的系統(tǒng)評價(jià)研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志,2009,24(4):532-535.

［2］談晶晶,韓樹堂.腸易激綜合征病因?qū)W研究進(jìn)展［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,6(5):443-444.

［3］Bengtson MB,Raining T,Vatn MH,et al.Irritable bowel syndrome in twins:genes and environment［J］.Gut，2006，55(12):1754-1759.

［4］Kanazawa M,Endo Y,Whitehead WE,et al.Patients and no consulters with irritable bwoel syndrome reporting a parental history of bowel problems have more impaired psychological distress［J］.Dig Dis Sci,2004,49(6):1046-1053.

［5］Kajander K,Korprla R.Clinical studies on alleviating the symptoms of irritable bowel syndrome［J］.Asia Pac J Clin Nutr,2006,15(4):576-580.

［6］韓明華,陳吉,白曉茹,等.腸易激綜合征病因與發(fā)病機(jī)制的新進(jìn)展［J］.疾病監(jiān)測與控制,2010,4(10):580-582.

［7］桑玉爾,孫超,李定國.腸易激綜合征與炎癥性腸?。跩］.國際消化病雜志,2006,26(6):384-387.

［8］盧友琪.腸易激綜合征的中醫(yī)證素及辨治研究［D］.南京：南京中醫(yī)藥大學(xué),2016.

［9］趙智強(qiáng).200例疑難病癥診治實(shí)錄［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:112-113.