章亞青，萬小梅，朱 莎，張雅真，黃長明

廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院暨解放軍第174醫(yī)院骨科中心二區(qū)，福建 廈門361003

肩鎖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率占全身骨關(guān)節(jié)脫位的4%～6%，占肩部損傷的12%左右，常見于青年人，大多數(shù)由于肩部直接暴力所致。1985年Rockwood將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為Ⅰ～Ⅵ型，其中Ⅰ、Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位多采用非手術(shù)治療，Ⅲ～Ⅵ型多采用手術(shù)治療［1］。治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)法很多，大部分都取得較好的臨床療效，各有優(yōu)缺點(diǎn)［2-3］。重建喙鎖韌帶的解剖關(guān)系對(duì)持續(xù)性肩鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)是最有效的，所以很多外科手術(shù)的重點(diǎn)放在重建喙鎖韌帶上［4］。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展及對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)的重新認(rèn)識(shí)，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)鎖肩韌帶重建成為治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的一種新趨勢(shì)［5］。自2012年1月至2016年1月，廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院暨解放軍第174醫(yī)院共治療32例RockwoodⅢ～Ⅴ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，均采用關(guān)節(jié)鏡下改良Endobutton結(jié)合錨釘雙重解剖重建技術(shù)重建喙鎖韌帶進(jìn)行治療，術(shù)后通過系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化的康復(fù)流程與護(hù)理觀察，同時(shí)注意做好并發(fā)癥的預(yù)防，術(shù)后恢復(fù)良好，患者滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月至2016年1月廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院收治的32例Ⅲ～Ⅴ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者為研究對(duì)象，其中男22例，女 10 例；年齡 21～60 歲；Rockwood分型［7］：Ⅲ型 8例，Ⅳ型10例，Ⅴ型14例；均為急性損傷，即傷后時(shí)間≤3周；受傷原因：車禍傷13例，摔倒10例，運(yùn)動(dòng)損傷7例，高處墜落傷2例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)符合《實(shí)用骨科學(xué)》中Ⅲ～Ⅴ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)采用關(guān)節(jié)鏡下改良Endobutton結(jié)合錨釘雙重解剖重建喙鎖韌帶術(shù)治療者；3)符合知情同意原則者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；2)合并多發(fā)傷者；3)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；4)認(rèn)知功能障礙，治療依從性差者。

1.4 術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)與護(hù)理

1.4.1 病情觀察 1)生命體征觀察：術(shù)畢患者返回病房，護(hù)士按照全麻術(shù)后要求做好病情觀察，確?；颊甙踩?)傷口觀察：觀察傷口有無滲血、紅腫。3)注意患肢感覺是否正常，由于手術(shù)采取的是側(cè)臥位上肢牽引固定，可能因機(jī)械損傷、過度牽引導(dǎo)致臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)靜脈的損傷，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患肢前臂、手部有無麻木或異常感覺、末梢血供、運(yùn)動(dòng)等情況，如有異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生給予處理。

1.4.2 患肢體位的正確安置及手吊帶的正確使用 為確保術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，術(shù)后必須掌握好不同姿勢(shì)時(shí)的體位擺放，具體實(shí)施方法及要求如下：臥位時(shí)，應(yīng)在患肢肘部墊一軟枕，保證抬高

的肘部與其胸部平齊，確保患肢處于內(nèi)收狀態(tài)，肘部自然屈曲，前臂自然放于胸前；在翻身側(cè)臥時(shí)，應(yīng)由他人協(xié)助，注意嚴(yán)格避免患肢外旋；在站立、行走或坐立位時(shí)，應(yīng)以帶有木板或鋁制板的手吊帶作為前臂托板進(jìn)行懸吊固定，患手及前臂自然放于前臂托板上，吊帶懸掛于頸部，固定后要保持肘關(guān)節(jié)屈曲90°，患肢保持內(nèi)收固定于胸前。

1.4.3 并發(fā)癥的預(yù)防及處理 1)肩部腫脹：由于手術(shù)創(chuàng)傷易造成局部腫脹、水腫，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、積液等，患者疼痛明顯。術(shù)后72小時(shí)內(nèi)采取加壓冷療泵進(jìn)行加壓冷療，可有效減少關(guān)節(jié)腔積血、積液，從而減輕疼痛和腫脹，促進(jìn)患肢功能的早期康復(fù)［9］。2)切口感染：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，重視患者主訴，觀察傷口周圍有無紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，嚴(yán)格無菌操作。3)預(yù)防再脫位：術(shù)后按要求進(jìn)行正確的懸吊固定，臥床休息時(shí)，患者可以自行變換體位，囑患者在他人協(xié)助下翻身，嚴(yán)禁用患側(cè)肢體支撐或患側(cè)臥位，以免造成固定袢與隧道反復(fù)摩擦，導(dǎo)致袢斷裂，發(fā)生再次脫位的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4.4 疼痛護(hù)理 疼痛已經(jīng)被列為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征。術(shù)后應(yīng)做好患者的疼痛評(píng)估，根據(jù)疼痛評(píng)分結(jié)果及時(shí)采取有效措施，給予鎮(zhèn)痛，避免患者因疼痛而中斷肩關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練。

1.4.5 術(shù)后功能康復(fù) 術(shù)后采取手吊帶固定保護(hù)6周，術(shù)后6周內(nèi)只做肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后6周后再進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)自由活動(dòng)，術(shù)后半年內(nèi)禁止患肢負(fù)重，防止內(nèi)固定失效而導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)的再次脫位。包括3個(gè)階段：術(shù)后第1階段(0～6周)。術(shù)后當(dāng)天，麻醉消退后，即可進(jìn)行握拳、屈伸手指、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行患肢肌肉收縮訓(xùn)練。術(shù)后第1～2天開始進(jìn)行患側(cè)前臂的旋前、旋后，肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，即用健側(cè)手緩慢推動(dòng)患肢外展與內(nèi)收活動(dòng)，同時(shí)，在健手的保護(hù)下嚴(yán)格按照進(jìn)度要求進(jìn)行循序漸進(jìn)的鐘擺樣練習(xí)。鐘擺樣練習(xí)活動(dòng)范圍按照術(shù)后2天內(nèi)小于30°、1周內(nèi)小于 60°、2 周內(nèi)小于 90°、4 周內(nèi)小于 120°的進(jìn)度要求。鐘擺樣練習(xí)的方法：在健手的幫助保護(hù)下，先進(jìn)行前后擺動(dòng)練習(xí)，若無明顯疼痛，再進(jìn)行左右擺動(dòng)練習(xí)，3次/d，15～30分鐘/次，以患者能耐受為度，循序漸進(jìn)，逐漸增加活動(dòng)次數(shù)。術(shù)后4～6周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的全范圍被動(dòng)上舉活動(dòng)，其方法是在健側(cè)肢體的幫助下被動(dòng)活動(dòng)，有鐘擺樣練習(xí)、肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)前屈上舉練習(xí)、被動(dòng)外旋、被動(dòng)外展、被動(dòng)內(nèi)收、被動(dòng)內(nèi)旋、爬墻訓(xùn)練等，3次/d，30～60分鐘/次，逐步增加活動(dòng)量。術(shù)后第2階段(術(shù)后第7周至半年)：術(shù)后第7周至半年進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)自由活動(dòng)，方法有肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)前屈上舉、后伸、聳肩、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋等，以增加肩關(guān)節(jié)的肌力和全方位活動(dòng)度。術(shù)后半年內(nèi)禁止患肢負(fù)重，如提拉重物、投擲等，防止因過早負(fù)重影響喙鎖韌帶愈合，導(dǎo)致內(nèi)固定失效。術(shù)后第3階段：術(shù)后半年進(jìn)行各方向抗阻肌力練習(xí)，方法有抗阻前屈、外展、后伸、內(nèi)旋、外旋等，使用啞鈴、墻壁拉力器等進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練，逐漸增加負(fù)荷至完全負(fù)重。1.4.6 出院指導(dǎo) 一般患者術(shù)后2～3天出院，出院前嚴(yán)格按照要求做好出院指導(dǎo)，發(fā)放給患者一份圖文并茂的康復(fù)計(jì)劃手冊(cè)，向患者詳細(xì)講解康復(fù)方法及注意事項(xiàng)，說明其重要性，如6周內(nèi)必須以手吊帶固定、活動(dòng)范圍、負(fù)重要求等特殊注意事項(xiàng)，防止再次脫位的發(fā)生。囑患者出院后2個(gè)月內(nèi)，每周復(fù)查1次，以后改每個(gè)月復(fù)查1次。

1.5 觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)后隨訪12個(gè)月采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)疼痛情況［10］；采用美國肩肘協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(ASES)［11］、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分［12］評(píng)價(jià)患者肩肘關(guān)節(jié)功能情況；肩關(guān)節(jié)簡(jiǎn)明測(cè)試(SST)問卷［13］評(píng)價(jià)臨床療效，其評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、可、差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS、ASES及 Constant-Murley評(píng)分 VAS、ASES及Constant-Murley評(píng)分治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 治療前后VAS、ASES及Constant-Murley評(píng)分比較(±s) 分

表1 治療前后VAS、ASES及Constant-Murley評(píng)分比較(±s) 分

?

2.2 SST 術(shù)后問卷調(diào)查結(jié)果顯示肯定答案數(shù)目平均(11.45±2.14)個(gè)；所有患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)正常，平均上舉約(165.62±15.50)°，外旋(45.18±9.26)°。

2.3 臨床療效 32例患者中優(yōu)20例，良10例，可2例，優(yōu)良率達(dá)93.7%(30/32)。所有患者均恢復(fù)術(shù)前的工作，29例(90.6%)恢復(fù)到術(shù)前運(yùn)動(dòng)水平。

3 討論

3.1 關(guān)節(jié)鏡下改良Endobutton結(jié)合錨釘雙重解剖重建技術(shù)中實(shí)施護(hù)理的必要性 關(guān)節(jié)鏡下改良Endobutton結(jié)合錨釘雙重解剖重建技術(shù)是目前治療RockwoodⅢ～Ⅴ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的有效治療方法，其臨床價(jià)值已經(jīng)得到諸多臨床醫(yī)師的認(rèn)可。雖然手術(shù)能夠有效重建喙鎖韌帶，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)生理解剖，改善肩肘關(guān)節(jié)功能，但仍存在一定的不足之處，由于手術(shù)采取的是側(cè)臥位上肢牽引，若手術(shù)牽引時(shí)間過長，可能因機(jī)械損傷、過度牽引導(dǎo)致臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)靜脈的損傷等并發(fā)癥。有研究顯示［14-15］，此類并發(fā)癥發(fā)病率約為 8.5%～12.4%。此外，手術(shù)雖然是微創(chuàng)性質(zhì)，但術(shù)中牽拉引起的疼痛仍是影響患者康復(fù)的重要因素［7］。因此，在術(shù)后采用針對(duì)性的護(hù)理觀察非常重要，術(shù)后應(yīng)當(dāng)密切注意檢查患肢前臂、手部有無麻木或異常感覺、末梢血供、運(yùn)動(dòng)等情況，以便盡早發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)靜脈損傷等并發(fā)癥情況，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生給予處理。術(shù)后疼痛護(hù)理是骨科手術(shù)患者康復(fù)的關(guān)鍵［16］，術(shù)后加強(qiáng)患者疼痛評(píng)估，及時(shí)記錄疼痛評(píng)分，并針對(duì)性的給予相關(guān)措施，避免患者因疼痛而中斷肩關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練。

3.2 正確系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)訓(xùn)練在肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后功能恢復(fù)中的重要意義 肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后康復(fù)的主要目的是使患者通過康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)到損傷前的功能水平，即恢復(fù)到正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等［17］。肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后患者的康復(fù)時(shí)間長，往院時(shí)間短，大部分的康復(fù)都在家庭完成，因此必須制定出詳細(xì)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。通常情況下，肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后康復(fù)主要分為3個(gè)階段，第1階段中應(yīng)當(dāng)囑咐患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)輔助進(jìn)行上肢肌肉收縮訓(xùn)練，以促進(jìn)上肢功能康復(fù)［18］。第2階段中患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)自由活動(dòng)，向患者詳細(xì)說明此階段的重要性及注意事項(xiàng)，囑患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈上舉、后伸、聳肩、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋等活動(dòng)。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)囑患者禁忌事項(xiàng)，如投擲、提拉重物等負(fù)重活動(dòng)，防止因過早負(fù)重而影響喙鎖韌帶愈合，導(dǎo)致內(nèi)固定失效［19］。第3階段中可鼓勵(lì)患者進(jìn)行各方向抗阻肌力練習(xí)，包括有抗阻前屈、外展、后伸、內(nèi)旋、外旋等，并可逐漸增加訓(xùn)練負(fù)荷至完全負(fù)重，以改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能康復(fù)。根據(jù)患者的依從性情況，整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練過程要及時(shí)做好跟蹤、督促和評(píng)價(jià)，確保其能嚴(yán)格按照計(jì)劃要求落實(shí)，做到持之以恒、循序漸進(jìn)，這樣才能保證肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生［20-22］。

本結(jié)果研究顯示，納入的32例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分較術(shù)前顯著降低，ASES評(píng)分，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分較術(shù)前顯著升高，SST問卷中總體優(yōu)良率達(dá)到了93.7%，提示了術(shù)后采用標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)與護(hù)理具有重要臨床意義。

參考文獻(xiàn)

［1］劉玉杰.關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2013:10.

［2］姜春巖，朱以明，王滿宜，等.聯(lián)合腱外側(cè)半肌腱反轉(zhuǎn)移位重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(9):803-807.

［3］Bishop JY，Kaeding C.Treatment of the acute traumatic acromioclavicular separation［J］.Sports Med Arthrosc Rev，2006，14(4):237-245.

［4］Ryan S，Brett S，Mehment O.Acromioclavicular joint injuries:diagnosis and management［J］.Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons，2009，17(4):152-158.

［5］李奉龍，姜春巖.肩關(guān)節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建術(shù)治療 RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效研究［J］.中華肩肘外科電子雜志，2015，4(1):14-17.

［6］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:217.

［7］董輝詳，黃長明，范華強(qiáng)，等.關(guān)節(jié)鏡下改良Endobutton結(jié)合錨釘雙重解剖重建技術(shù)在肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療中的臨床應(yīng)用［J］.中華肩肘外科電子雜志，2017，5(1):38-41.

［8］王坤正，王巖.關(guān)節(jié)外科教程［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:486.

［9］章亞青，黃長明，萬小梅，等.加壓冷療對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后引流量的影響［J］.實(shí)用骨科雜志，2013，19(1):94-95.

［10］劉延青，崔健君.實(shí)用疼痛學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:114-115.

［11］嚴(yán)昌林，易智，強(qiáng)輝.肩關(guān)節(jié)鏡下探查清理聯(lián)合肩峰成形術(shù)治療肩峰下撞擊綜合征臨床研究［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2017，46(7):925-927.

［12］王治洲，伊力哈木·托合提，徐超，等.聯(lián)合腱與喙肩韌帶雙束重建喙鎖韌帶修復(fù)RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位:解剖學(xué)及臨床試驗(yàn)驗(yàn)證［J］.中國組織工程研究，2015，22(7):1028-1035.

［13］楊宏棟，陳貴彬，翁陽華，等.關(guān)節(jié)鏡與開放術(shù)式下應(yīng)用Endobutton治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的對(duì)比研究［J］.中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2015，21(3):276-279.

［14］盧啟貴，李長樹，黃東紅，等.關(guān)節(jié)鏡下Endobutton鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位［J］.中醫(yī)正骨，2015，28(5):23-26.

［15］陳繼銘，鐘環(huán)，吳少科，等.關(guān)節(jié)鏡下錨釘修復(fù)RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后并發(fā)癥的防治［J］.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，25(15):123-124.

［16］劉玉萍.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)骨折患者術(shù)后疼痛的影響［J］.西部中醫(yī)藥，2014，27(9):154-156.

［17］應(yīng)正然，陳艦，繆佳慶，等.兩種方法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性對(duì)療效的影響［J］.臨床骨科雜志，2017，20(1):114-116.

［18］楊宏棟，陳貴彬，伊莉，等.肩鎖關(guān)節(jié)脫位行Endobutton內(nèi)固定術(shù)后的早期康復(fù)訓(xùn)練及療效［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(28):6264-6265.

［19］宇文慧，徐敏，歐杰.肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)［J］.河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009，11(5):714-715.

［20］Metzlaff S，Rosslenbroich S，F(xiàn)orkel P H，et al.Surgical treatment of acute acromioclavicular joint dislocations:hook plate versus minimally invasive reconstruction［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2016，24(6):1972-1978.

［21］李香平.肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者應(yīng)用臨床護(hù)理路徑的效果評(píng)價(jià)［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志：上旬版，2011，27(28):28-29.

［22］宇文慧，徐敏，歐杰.肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)［J］.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，11(5):714-715.