王曉燕，江薇，金泱，胡亞琴

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 影像醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管室，上海 200433)

心房顫動(atrial fibrillation，AF)是最常見的心律失常之一，其癥狀表現(xiàn)為不規(guī)律的心臟搏動，并可導(dǎo)致血栓、卒中、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥。有研究[1]指出，房顫患者的卒中風(fēng)險比普通人高5倍。解剖及病理學(xué)研究[2]證實，心房顫動患者血栓栓子約90%來自左心耳。左心耳是妊娠早期形成的左心房原始胚芽的殘余物，內(nèi)有豐富的梳妝肌及小梁，導(dǎo)致表面凹凸不平，其整體形態(tài)“口小肚大”。心房顫動時，左心耳擴大、心房喪失節(jié)律性收縮，造成左心耳內(nèi)血流緩慢、排空率降低；左心耳獨特的管狀結(jié)構(gòu)及心內(nèi)膜豐富的肌小梁結(jié)構(gòu)易于發(fā)生血流淤滯，進(jìn)而形成血栓。此外，高血壓、高齡等因素造成的左心耳內(nèi)膜損傷或纖維化也可能參與血栓的形成。目前，心房顫動患者抗栓治療有效的方法是長期口服抗凝藥物，但是服用抗凝藥容易導(dǎo)致出血并發(fā)癥，而且需要長時間定期監(jiān)測凝血功能，即使新型口服抗凝藥物無需監(jiān)測凝血功能，但也不能減少出血并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，而且治療費用昂貴。此外，外科手術(shù)不僅創(chuàng)傷略大，且在外科切除左心耳或左心耳結(jié)扎時可能存在殘余瘺，還需要抗凝治療。近年來，隨著人們對左心耳結(jié)構(gòu)及功能的深入認(rèn)識以及介入治療器械及技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管左心耳封堵術(shù)已成為一種可行的預(yù)防心房顫動患者血栓栓塞的方法[3]。該手術(shù)方式具有操作相對簡單易行、手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、感染機會小、成功率高等優(yōu)點。2017年6-9月，海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院對10例心房顫動患者實施了經(jīng)導(dǎo)管左心耳封堵術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后效果良好，均已康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2017年6-9月，海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院收治了10例心房顫動患者，其中男6例、女4例，年齡58～82歲，中位年齡為69歲；6例為持續(xù)性房顫、4例為陣發(fā)性房顫；心功能分級為Ⅰ～Ⅱ；7例有高血壓病史，4例有腦梗死病史，2例有起搏器植入病史，2例有室性早搏病史，2例有糖尿病病史，1例有冠脈支架植入病史，1例有擴心病病史，1例有卵圓孔未閉病史，1例有胃切除病史，1例有脾切除病史。所有患者術(shù)前經(jīng)食道超聲和心電圖等檢查明確為心房顫動，左心耳均無血栓。

1.2 方法 10例患者均行經(jīng)導(dǎo)管左心耳封堵術(shù)，患者平臥于心導(dǎo)管檢查床上，行全身麻醉、氣管插管、呼吸機輔助呼吸。常規(guī)消毒雙側(cè)腹股溝皮膚，術(shù)前行食道超聲檢查在0/45/90/135°分別測量左心耳開口徑，最大徑和深度。穿刺右側(cè)股靜脈，置入7F防漏鞘管，經(jīng)鞘管送入J型導(dǎo)絲至上腔靜脈，然后沿導(dǎo)絲送入房間隔穿刺系統(tǒng)。成功穿刺房間隔后，沿房間隔穿刺鞘管送入多功能導(dǎo)管至左上肺靜脈，引入超硬導(dǎo)絲至左上肺靜脈，交換輸送鞘管至左心房內(nèi)。輸送鞘管在X線下清晰可見，然后將6F豬尾巴導(dǎo)管送入左上肺靜脈，逆時針旋轉(zhuǎn)使其進(jìn)入左心耳，行左心耳造影。測量左心耳開口徑，最大徑和深度，然后將輸送鞘管引入左心耳，用推送桿將合適的左心耳封堵器送至左心耳，再回撤輸送鞘管，使封堵器打開，透視和食道超聲檢查示封堵器定位良好，輕輕前送和回拉推送桿，確定封堵器無移位。食道超聲監(jiān)測示封堵器不影響二、三尖瓣啟閉，無殘余分流，無心包積液。逆時針旋轉(zhuǎn)推送桿，釋放封堵器，退出輸送鞘管和推送桿，局部壓迫止血，無菌紗布覆蓋，彈力繃帶加壓包扎。

1.3 結(jié)果 10例患者中有1例患者術(shù)中出現(xiàn)心包填塞，行心包穿刺引流及急診心臟修補術(shù)，病情得到有效控制；其余9例患者手術(shù)成功，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后復(fù)查食道超聲和心電圖檢查未見明顯改變。10例患者均順利出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 患者準(zhǔn)備 完善各項術(shù)前檢查，尤其經(jīng)食道超聲確認(rèn)左心耳無血栓尤為重要。該手術(shù)需患者在全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)前1 d 20：00開始禁食、禁水，以防止在麻醉或手術(shù)過程中嘔吐發(fā)生誤吸。做好患者抗生素過敏試驗，保留一條靜脈通路。做好雙側(cè)腹股溝、會陰部手術(shù)野備皮。術(shù)晨測量體溫、血壓、心率等生命體征。由于患者術(shù)后因腹股溝處有手術(shù)傷口需臥床休息，術(shù)側(cè)肢體相對制動，故護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)其做好床上大小便的訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)后臥床的需要。

2.1.2 導(dǎo)管室常規(guī)護(hù)理 患者由我們的衛(wèi)勤人員從病房接入導(dǎo)管室，護(hù)理站護(hù)士應(yīng)進(jìn)行手術(shù)安全核查，包括患者身份信息的核對(雙向核對)、身上留置的管道、帶入的物品和藥品等；同時，還要檢查患者全身皮膚情況，并做好入室宣教?；颊哌M(jìn)入導(dǎo)管室后，面對陌生的手術(shù)室環(huán)境，無家屬陪伴，常感到孤獨、焦慮、恐慌，并且擔(dān)心手術(shù)費用過高、手術(shù)效果是否能達(dá)到預(yù)期療效等，往往會產(chǎn)生一些負(fù)性情緒。因此，護(hù)理站護(hù)士應(yīng)熱情地與患者溝通交流，向患者解釋手術(shù)相關(guān)疑問，介紹手術(shù)室環(huán)境和相關(guān)的工作人員，安慰患者，做好心理護(hù)理。術(shù)前的心理護(hù)理是保證手術(shù)成功的重要因素，醫(yī)護(hù)人員要及時了解患者的心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)，消除其緊張情緒，減輕心理壓力，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，讓其主動配合醫(yī)護(hù)人員的工作，積極面對，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.1.3 麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備 將患者緩慢地從平車移到手術(shù)床上?；颊呷∑脚P位，暴露雙側(cè)腹股溝；室溫控制適宜，注意保暖；連接心電監(jiān)護(hù)和監(jiān)測血氧飽和度；連接靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前靜脈滴注抗生素預(yù)防感染(要求術(shù)前30 min左右滴完)；協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)、氣管插管和留置有創(chuàng)血壓。

2.1.4 物品及藥品準(zhǔn)備 術(shù)前護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備相應(yīng)儀器設(shè)備，如大型DSA數(shù)字減影機、PACS圖像傳輸系統(tǒng)、心電監(jiān)護(hù)儀、麻醉機、除顫儀、食道超聲機、吸引器、微量泵等；備好常規(guī)物品，如一次性無菌手術(shù)包、一次性無菌注射器、一次性無菌手套、無菌大紗布、輸液器、延長管、三通、彈力繃帶等；同時，準(zhǔn)備好介入耗材，如穿刺鞘管、J型導(dǎo)絲、超硬導(dǎo)絲、輸送鞘管、豬尾導(dǎo)管、推送桿、左心耳封堵器等；做好藥品的準(zhǔn)備工作，如普通藥品，如生理鹽水500 ml兩袋、肝素鈉注射液兩支、造影劑一瓶；備好搶救藥品，如鹽酸多巴胺、阿托品、硝酸甘油、阿拉明、鹽酸腎上腺素、地塞米松等。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 X線輻射防護(hù) 采用鉛圍脖、鉛短褲等防護(hù)用品遮擋患者的甲狀腺、性腺等部位，盡可能降低患者X線照射劑量[4]，減小術(shù)中放射線對患者的損傷。

2.2.2 生命體征的觀察 連接心電監(jiān)護(hù)儀和血氧飽和度探測儀，給予持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測和心電圖監(jiān)測，術(shù)中密切觀察患者的心率、心律、血壓和血氧飽和度的變化，觀察心電圖的變化。過程中特別需要關(guān)注的時間段是術(shù)中將輸送鞘管送入左心耳的時候，此時患者容易發(fā)生心包填塞，需密切監(jiān)護(hù)患者心電圖的變化，如有異常及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。本組有1例患者在術(shù)中出現(xiàn)心包填塞，行心包穿刺引流及急診心臟修補術(shù)，病情得到有效控制。

2.2.3 術(shù)中監(jiān)測活化凝血時間(activated clotting time，ACT) 鞘管置入患者體內(nèi)后，應(yīng)根據(jù)患者的體重給予全身肝素化。護(hù)士需根據(jù)肝素的半衰期，并且維持ACT 在250～350 s，以防止過度抗凝或血栓形成[5]，及時報告醫(yī)生調(diào)整肝素的用量?；颊咝g(shù)中留置橈動脈置管用于監(jiān)測動脈血壓的變化，術(shù)中要妥善固定，因手術(shù)過程中患者給予了全身肝素化，術(shù)后拔除橈動脈置管時其穿刺部位需用彈力繃帶加壓包扎4～6 h。

2.2.4 術(shù)中配合 在手術(shù)操作配合過程中，護(hù)士熟悉手術(shù)方法及與醫(yī)生默契配合是非常重要的。護(hù)士術(shù)前需了解患者的病情，提前與手術(shù)醫(yī)生溝通并了解手術(shù)方式和手術(shù)步驟。介入手術(shù)過程中，護(hù)士不但要積極做好患者圍術(shù)期的護(hù)理，而且要掌握造影導(dǎo)絲、導(dǎo)管、穿刺套件等介入耗材的型號和用途，常用腔內(nèi)器具的性能及使用方法，對手術(shù)的具體步驟詳細(xì)掌握，確保能夠與操作醫(yī)生有著默契的配合，及時準(zhǔn)確地按順序傳遞醫(yī)生所需的耗材和器械。

2.2.5 術(shù)中并發(fā)癥的觀察

2.2.5.1 心包填塞 術(shù)中將輸送鞘管送入左心耳時可能因操作手法不到位或介入器材過硬而引起心包填塞。如出現(xiàn)心包填塞、X線檢查示心影擴大、心臟搏動在心影內(nèi)側(cè)搏動減弱?；颊叱霈F(xiàn)心包填塞，應(yīng)給予緊急處置，清醒患者給予半臥位或端坐臥位，高流量吸氧6～8 L/min；準(zhǔn)備心包穿刺包，迅速配合醫(yī)生行心包穿刺置管術(shù)；快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物，補充液體，必要時輸血；遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、血氣分析等，根據(jù)結(jié)果對癥處理；密切觀察并記錄生命體征及患者癥狀改善情況，記錄心包積液的量、顏色和性質(zhì)；緊急處理后如繼續(xù)出血，血壓降低難以維持正常水平，癥狀惡化時立即協(xié)助做好外科手術(shù)準(zhǔn)備；及時書寫搶救記錄，做好交接班。因此，心包填塞是手術(shù)配合中護(hù)士觀察的重點。術(shù)后患者清醒后6 h內(nèi)也應(yīng)觀察患者有無出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷等心包填塞癥狀。

2.2.5.2 栓塞并發(fā)癥 栓子可能來自患者左心耳的栓子脫落、導(dǎo)管或?qū)Ыz表面形成的血栓，因操作不慎注入氣泡，可造成腦血管栓塞、肺栓塞、空氣栓塞等。空氣栓塞較為常見，由此引起的并發(fā)癥包括急性心肌梗死、卒中和系統(tǒng)性栓塞等[6]。一旦發(fā)生栓塞應(yīng)積極治療，應(yīng)用血管擴張藥和溶栓治療等。

2.2.5.3 對比劑反應(yīng) 對比劑反應(yīng)可分為皮膚反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、呼吸系統(tǒng)反應(yīng)、腎反應(yīng)及心血管系統(tǒng)反應(yīng)等，皮膚反應(yīng)，如面部潮紅、蒼白、出汗、蕁麻疹、發(fā)熱與瘙癢等；神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，如頭痛、頭暈、肌肉抽搐、驚厥，甚至昏迷等；呼吸系統(tǒng)反應(yīng)，如咳嗽、胸悶、呼吸困難、喉頭痙攣、水腫、呼吸暫停等。腎反應(yīng)，如腰痛、少尿、無尿、血尿、蛋白尿、腎功能不全等；心血管系統(tǒng)反應(yīng)，如心律失常、低血壓、休克、心臟驟停等。一旦出現(xiàn)過敏性反應(yīng)，應(yīng)立即停止對比劑注入，給予一系列對癥急救處理，癥狀緩解或情況允許后，將患者轉(zhuǎn)運至病房進(jìn)一步處理，持續(xù)生命體征監(jiān)測并做好記錄。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 全身麻醉蘇醒期的護(hù)理 患者手術(shù)結(jié)束后，轉(zhuǎn)送至導(dǎo)管室的麻醉蘇醒室觀察，清醒后拔除氣管插管。全身麻醉蘇醒期間患者易發(fā)生躁動，故要做好安全工作，以免患者墜落。在患者拔除氣管插管后，判斷其神志。對于完全清醒的患者告知其注意事項，尤其是不能翻身，術(shù)側(cè)肢體伸直不能彎曲；而對于尚未清醒的患者，要繼續(xù)觀察，寸步不離，直至完全清醒。待患者蘇醒后觀察30 min，病情穩(wěn)定后由麻醉醫(yī)生、?？漆t(yī)生及衛(wèi)勤人員護(hù)送患者回病房；返回病房后安置去枕平臥位；氧氣吸入；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h，觀察患者的心率、血壓和血氧飽和度的變化，觀察心電圖的變化，如有異常及時報告醫(yī)生，復(fù)查心電圖；囑患者完全清醒6 h后先少量飲水，無嗆咳方可進(jìn)食，如稀飯、爛面條等。

2.3.2 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防 術(shù)后如出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、暈厥、休克、嚴(yán)重的心律失常等并發(fā)癥時，應(yīng)引起高度重視，及時通知醫(yī)生，復(fù)查心臟彩超和床邊胸片，確定是否存在封堵器脫落?；夭》亢?，患者術(shù)側(cè)肢體制動，穿刺部位予沙袋壓迫6 h。每小時觀察足背動脈搏動和穿刺部位傷口，觀察其有無滲血、滲液、血腫和感染等情況。本組10例患者術(shù)后傷口恢復(fù)良好，未出現(xiàn)皮下血腫及傷口感染。術(shù)后監(jiān)測患者體溫的變化，如有體溫升高則考慮有無局部感染、心內(nèi)膜炎等情況的發(fā)生，可靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)中使用了造影劑，術(shù)后24 h應(yīng)記錄患者尿量情況，預(yù)防發(fā)生造影劑腎病和造影劑急性腎功能不全，可給予生理鹽水水化，遵醫(yī)囑根據(jù)患者尿量、心功能情況調(diào)整輸液速度，6 h后患者可進(jìn)食則改為口服水化，促進(jìn)尿液的排出。術(shù)后6 h做床邊心臟彩超查看有無心包積液，如無心包積液，則予抗血小板+抗凝治療。觀察患者有無皮膚黏膜瘀斑、眼底出血、血尿等藥物的不良反應(yīng)，術(shù)后24 h復(fù)查血常規(guī)、血生化、凝血功能等。

3 小結(jié)

經(jīng)導(dǎo)管左心耳封堵術(shù)在我院開展的時間雖然較短，但術(shù)中護(hù)理配合要求高，給介入護(hù)理工作提出了更高的專業(yè)化要求。護(hù)理人員要有扎實的專業(yè)技術(shù)和專業(yè)理論，并能全面考慮，綜合分析；同時，隨著腔內(nèi)微創(chuàng)新技術(shù)、新療法的不斷開展，護(hù)士不但要積極做好患者圍術(shù)期的護(hù)理，而且要掌握造影導(dǎo)絲、導(dǎo)管、穿刺套件等介入耗材的型號和用途，常用腔內(nèi)器具的性能及使用方法等，及時準(zhǔn)確地按順序傳遞物品，做到每個步驟準(zhǔn)確、快速，從而縮短手術(shù)的時間。護(hù)理人員術(shù)中正確的配合是保證手術(shù)順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)，術(shù)中認(rèn)真細(xì)致地觀察并正確實施監(jiān)護(hù)手段，可及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，以便做出預(yù)見性處理，減少各種不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，提高介入手術(shù)的成功率。