楊 波，康武林，李 珣 ，陳 斌 ，張曉亮，王琛琛，袁普衛(wèi)△

1陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng)712046；2陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院；3美國(guó)塔夫茨大學(xué)

水蛭作為一味常用傳統(tǒng)中藥，首見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，歷代醫(yī)家及藥書(shū)對(duì)水蛭的應(yīng)用均有記述。水蛭藥性咸、苦、平。有小毒，歸肝經(jīng)。中醫(yī)認(rèn)為它有破血通經(jīng)，逐瘀消癥的功效，臨床用于血瘀經(jīng)閉、癥瘕積聚、跌打損傷等癥?！侗静菅芰x》中記載水蛭有“治折傷”的功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載其有“主逐惡血、瘀血、月閉，破血逐瘀，無(wú)子，利水道”的功效?？梢?jiàn)水蛭作為傳統(tǒng)中藥在臨床應(yīng)用的范圍較廣。古代醫(yī)家張錫純贊水蛭“破瘀血而不傷新血，純系水之精華而生，于氣分絲毫無(wú)損，而瘀血默消于無(wú)形，真良藥也”?，F(xiàn)代藥理研究也證明水蛭具有抗凝、抗血栓、抗纖維化、抗腫瘤等作用［1］。近年來(lái)水蛭在骨傷科疾病的治療中處于新的歷史發(fā)展階段，而固有的一些治療方法及藥物應(yīng)用遭遇瓶頸，需要新的方法及藥物來(lái)改變這一情況，水蛭作為骨傷科傳統(tǒng)用藥，在幾千年的人類實(shí)踐歷史中已經(jīng)被認(rèn)可，在現(xiàn)在的科研條件下，我們應(yīng)當(dāng)站在前人的基礎(chǔ)上，充分發(fā)掘水蛭的價(jià)值，提高治療質(zhì)量，減少治療痛苦，充分將傳統(tǒng)中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)以多種方法展現(xiàn)出來(lái)?，F(xiàn)就水蛭的藥理作用從下4個(gè)方面進(jìn)行闡述：

1 在傷口愈合方面的作用

水蛭有破血、逐瘀、通經(jīng)的功效。水蛭唾液中存在至少100種不同的生物活性化合物［2］。水蛭素通過(guò)抑制凝血酶，使血量和血黏度減少，降低了凝血的危險(xiǎn)性，組織的血凝塊的清除速度加快，加速傷了口愈合［4］。水蛭在骨折早期使用可減少TGF-β1mRNA的表達(dá)，減少血小板的凝集；Ⅲ型前膠原mRNA表達(dá)也相應(yīng)減弱，從側(cè)面說(shuō)明炎癥反應(yīng)程度及血腫量降低，而在骨折中、后期使用水蛭使VEGF-mRNA表達(dá)增高，促進(jìn)了血管生成而加速骨愈合，兩者雙向調(diào)節(jié)促進(jìn)骨折周?chē)鷵p傷組織的修復(fù)，促進(jìn)了傷口的愈合［4］。水蛭被用于微血管手術(shù)(再植術(shù))、重建手術(shù)(皮瓣移植)，以減少術(shù)后由于結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致的靜脈淤血［5-6］。李明等［7］在手指和腳趾離斷傷術(shù)后運(yùn)用水蛭吸吮原位縫合，將水蛭放置在斷指遠(yuǎn)端，使對(duì)位的小動(dòng)脈血通過(guò)水蛭及吸盤(pán)的吸引力流向遠(yuǎn)端，同時(shí)水蛭通過(guò)吸盤(pán)分泌血管活性物質(zhì)于斷端，使受傷部位血流恢復(fù)，結(jié)果無(wú)指(趾)壞死且遠(yuǎn)端水腫愈后良好。劉煥華等［8］用含有水蛭的大黃蟲(chóng)丸對(duì)綜合性手外傷愈合作用的研究，治療后有效縮短傷口的愈合、疼痛、水腫和疤痕面積時(shí)間。主要因?yàn)榇簏S蟲(chóng)丸使傷口甲襞微循環(huán)、血液流變學(xué)狀態(tài)得到有效改善，同時(shí)降低了血ADH水平、機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的應(yīng)激性，提高了血漿EGF水平，對(duì)綜合性手外傷傷口愈合有顯著的促進(jìn)作用，并可推廣用于其他部位的組織損傷和手術(shù)創(chuàng)傷的縫合切口。雖然水蛭并不是其中的君藥，但水蛭具有破血、逐瘀、通經(jīng)的功效，其在推動(dòng)上述述機(jī)制的運(yùn)行中也會(huì)起到一定的作用。

2 在周?chē)懿∽冎械淖饔?/h2>

水蛭在改善周?chē)芪h(huán)境中有一定作用，當(dāng)動(dòng)脈流入和靜脈流出之間不平衡時(shí)即可出現(xiàn)靜脈淤血。靜脈流出減少可出現(xiàn)于縮窄性創(chuàng)傷，介入放射中的靜脈結(jié)構(gòu)損傷，或重建和再植術(shù)后出現(xiàn)的薄壁性低容量性靜脈(易于塌陷或撕裂)。導(dǎo)致血流對(duì)組織灌注減少，從而引起缺氧、酸中毒、動(dòng)脈血栓形成和組織壞死。藥用水蛭療法可以去除靜脈血液，使受損的靜脈有時(shí)間恢復(fù)以及保證持續(xù)動(dòng)脈灌注。去除過(guò)多的血液以減少毛細(xì)血管充盈壓、保證動(dòng)脈毛細(xì)血管床的再灌注［9-12］。董?；鄣龋?］認(rèn)為在骨折中后期使用水蛭，可以使VEGF-mRNA表達(dá)量增高，為新血管產(chǎn)生創(chuàng)造了一個(gè)良好的內(nèi)環(huán)境，加速了骨折愈合。在治療股骨頭壞死時(shí)，運(yùn)用口服、外用及其他療法聯(lián)合治療，口服中藥中含有水蛭，利用其破血、逐瘀、通經(jīng)的作用，通過(guò)治療后患者臨床癥狀明顯緩解，一方面表明在復(fù)方中使用水蛭可使股骨頭周?chē)苎鳝h(huán)境改善，血黏稠度降低，血液循環(huán)加快，股骨頭內(nèi)高壓環(huán)境得到緩解，對(duì)改善患者臨床癥狀及促進(jìn)壞死股骨頭周?chē)苄迯?fù)有一定作用［13-16］。李平等［17］在預(yù)防外傷血管吻合術(shù)后血管危象臨床研究中，選用協(xié)定方活血溶栓湯作為治療組與對(duì)照組使用低分子肝素進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照分析，方中水蛭作為臣藥之一，輔佐君藥，活血化瘀通絡(luò)而不留瘀，血行順暢，脈管通利，使精氣津液，輸布全身，濡養(yǎng)機(jī)體，對(duì)預(yù)防外傷血管吻合術(shù)后血管危象起到了一定作用。

3 在骨性關(guān)節(jié)炎中的作用

骨性關(guān)節(jié)炎臨床主要癥狀以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限及畸形為主，常見(jiàn)于中老年人及重體力勞動(dòng)者。骨性關(guān)節(jié)炎屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“骨痹”范疇［18］，因蟲(chóng)類藥多具有破血、逐瘀、通經(jīng)等功效，多用于治療骨性關(guān)節(jié)炎。李具寶等［19］通過(guò)分析治療KOA內(nèi)服中藥中相對(duì)特殊的藥物的用藥規(guī)律，水蛭在中藥內(nèi)服治療膝骨關(guān)節(jié)炎特殊用藥前20位檢索結(jié)果中排名第14位，而作為破血消癥藥，在中藥內(nèi)服治療膝骨關(guān)節(jié)炎特殊用藥分類檢索結(jié)果中排名第5位。高世超等［20］在骨關(guān)節(jié)炎從瘀論治思路探討中認(rèn)為“痹多加瘀血”，骨關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)大致為風(fēng)寒濕阻，肝腎虧虛，跌撲損傷，情志不暢，與“痹多加瘀血”有密切的關(guān)系。瘀血也是病因病機(jī)的長(zhǎng)期發(fā)展結(jié)果導(dǎo)致的病理產(chǎn)物及致病因素。臨床實(shí)踐中選用水蛭這一類搜剔活血通絡(luò)的蟲(chóng)類藥，可在臨床治療中取得較好療效。而國(guó)外骨性關(guān)節(jié)炎疼痛研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)水蛭療法具有短期快速鎮(zhèn)痛作用(證據(jù)級(jí)別強(qiáng))以及長(zhǎng)期輕度止痛作用(證據(jù)級(jí)別中等)［21-25］。Michalsen A 等［21］在水蛭療法對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的短期療效納入51位膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究。結(jié)果顯示：接受水蛭療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者在有限時(shí)間內(nèi)疼痛得到顯著改善。此外，單一應(yīng)用水蛭療法對(duì)運(yùn)動(dòng)功能和關(guān)節(jié)僵硬度的改善可以持續(xù)至少3個(gè)月。由于該項(xiàng)研究評(píng)估具有局限性，還需在更大的隨機(jī)研究中對(duì)該治療方法的有效性和安全性(尤其重復(fù)治療時(shí))進(jìn)一步進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)水蛭療法對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎的潛在作用及其藥理學(xué)特性仍需進(jìn)一步明確。此外，還需要對(duì)水蛭唾液中和以及局部釋放(即在滑膜液中)的活性化合物進(jìn)行進(jìn)一步研究。目前，尚無(wú)藥物具有類似的持久療效。對(duì)水蛭唾液抗炎化合物的進(jìn)一步研究可能促進(jìn)新型有效治療骨關(guān)節(jié)炎的藥物出現(xiàn)。Stange R等［25］在Andreas Michalsen等的研究基礎(chǔ)上完善和補(bǔ)充，納入了113例晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)水蛭療法可以減輕骨關(guān)節(jié)炎引起的癥狀，接受兩次水蛭治療的受試者，其關(guān)節(jié)僵硬度及運(yùn)動(dòng)功能得到改善。目前已知水蛭唾液中幾種物質(zhì)的治療作用：藥理活性物質(zhì)如凝血酶抑制劑和抑制Xa因子的水蛭素以及組胺樣血管擴(kuò)張劑、激肽釋放酶和胰蛋白酶抑制劑，幾種蛋白酶抑制劑和麻醉劑也已被分離出來(lái)。透明質(zhì)酸酶可以蔓延到更深層組織和關(guān)節(jié)腔內(nèi)，但其對(duì)關(guān)節(jié)相關(guān)組織機(jī)制尚不明確。Bush和Scott指出水蛭素具有抑制凝血酶的能力，抗炎過(guò)程中同時(shí)也可抑制滑膜刺激蛋白(一種滑膜成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子)。通過(guò)延長(zhǎng)放血時(shí)間可能間接性的有助于增強(qiáng)局部鎮(zhèn)痛，血液稀釋和抗炎作用。這只能通過(guò)測(cè)試水蛭唾液中的每一種物質(zhì)來(lái)證明。Koeppen D等［26］在醫(yī)用水蛭用于疼痛綜合征的治療中的臨床證據(jù)表明，水蛭療法可大大減輕骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛。

4 在骨科其他疾病中的運(yùn)用

水蛭作為骨傷科常用藥物，可用于因血瘀導(dǎo)致肢體出現(xiàn)疼痛、腫脹不適等癥狀的骨傷科疾病。劉軍等［27］基于數(shù)據(jù)挖掘的圍絕經(jīng)期婦女頸椎病的用藥規(guī)律研究中認(rèn)為圍絕經(jīng)期婦女頸椎病多屬因虛致瘀，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，治則為扶正祛邪。水蛭在220中藥在處方中頻次＞63的藥物中使用頻次為81次，在治療血瘀中選用活血化瘀的藥物(頻次＞63的藥物)排名第五，與其他藥物使用頻次無(wú)明顯差異，在治療圍絕經(jīng)期婦女頸椎病中辨證后可選用水蛭治療相應(yīng)證型圍絕經(jīng)期婦女頸椎病。杜炯等［28］認(rèn)為蟲(chóng)類藥具有走竄，通絡(luò)，破血的作用，水蛭作為其中之一，對(duì)邪在陰分，瘀血凝結(jié)，以及病在下半身者用之較宜，在臨床治療中將股骨頭壞死分為急性期和穩(wěn)定期，在穩(wěn)定期可選用水蛭或其他蟲(chóng)類藥配合其它補(bǔ)益肝腎的藥物可明顯改善患者酸、漲、滯癥狀。李連江等［29］用三七粉和水蛭粉3∶1配制膠囊治療間歇性跛行患者療效觀察中認(rèn)為現(xiàn)階段藥物治療以血小板抑制劑為主，達(dá)到改善血流，減慢肢體動(dòng)脈阻塞硬化的進(jìn)展，而水蛭粉也具有明顯的抑制血小板作用，可與三七粉以3∶1比例配制膠囊口服，達(dá)到治療效果。水蛭的骨傷科治療范圍廣，我們可在后續(xù)的科研及臨床中繼續(xù)進(jìn)一步探索、發(fā)現(xiàn)。

5 小結(jié)

水蛭現(xiàn)作為一味常用蟲(chóng)類藥物，應(yīng)用面廣，涉及內(nèi)、外、婦、兒各類疾病，不同學(xué)科對(duì)水蛭的使用在長(zhǎng)期臨床應(yīng)用中有不同認(rèn)識(shí)。本文主要通過(guò)對(duì)水蛭在骨傷科臨床應(yīng)用方面的陳述，我們可以發(fā)現(xiàn)水蛭廣泛使用于骨傷科各類疾病，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為骨傷科疾病的病理產(chǎn)物多以瘀血為主，而水蛭具有破血、逐瘀、通絡(luò)的功效，活血而不留瘀，促進(jìn)血液在脈管中順暢運(yùn)行以濡養(yǎng)肌肉筋骨，有利于疾病恢復(fù)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)水蛭的使用，以辨證論治為基礎(chǔ)，與其他藥物相配伍使用以達(dá)到治療療效，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)水蛭的研究以生理病理、藥理等基礎(chǔ)上進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究及臨床試驗(yàn)，對(duì)水蛭的破血通經(jīng)、逐瘀消癥的功效進(jìn)行探究［30-32］?，F(xiàn)階段傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)水蛭的研究處于探索階段，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在水蛭治療骨傷科疾病中需要更進(jìn)一步歸納總結(jié)，同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)揮其特點(diǎn)，可以以傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)水蛭的認(rèn)識(shí)為出發(fā)點(diǎn)，舉一反三，擴(kuò)展思維，探索水蛭自身各種生物活性物質(zhì)之間的聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)各活性物質(zhì)在治療不同疾病中活動(dòng)物質(zhì)的組成比例及條件和各元素之間的相關(guān)性，從而更好指導(dǎo)臨床。

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