武明霞，魯 海，張春紅

1天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193;2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

不孕癥是指女性無避孕，正常性生活12個(gè)月以上而未孕［1］。其臨床癥狀除不孕之外，還表現(xiàn)出焦慮、沮喪、抑郁等情緒緊張癥狀，嚴(yán)重影響工作和生活［2］。80年代中末期WHO的一項(xiàng)國際標(biāo)準(zhǔn)化不孕癥夫婦調(diào)查結(jié)果顯示：不孕癥在發(fā)達(dá)國家的患病率約為5%～8%，在發(fā)展中國家的一些地區(qū)其發(fā)病率高達(dá)30%，且發(fā)病率有逐年上升的趨勢［3］。2010年WHO的一項(xiàng)健康普查顯示：20～44歲的女性約 1.7%～1.9%存在不孕風(fēng)險(xiǎn)［4］。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于不孕癥的治療主要包括藥物治療、手術(shù)治療及輔助生殖技術(shù)治療［5］，尚存在藥物劑量不易控制、長期服用引起副反應(yīng)、藥物代謝影響肝腎功能、手術(shù)經(jīng)費(fèi)較大等問題［6］，由此突出了中醫(yī)治療不孕癥的優(yōu)勢。針刺作為中醫(yī)的重要組成部分，治療不孕癥副作用小，療效較好，尤其對排卵功能障礙型不孕癥療效顯著［7］。部分不孕癥由下丘腦-垂體-性腺軸功能異常引起，而針刺可通過調(diào)節(jié)該軸的功能治療不孕癥［8-9］。相關(guān)臨床研究表明，針刺可影響女性生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)，改善月經(jīng)周期及相關(guān)癥狀［10］，且在改善女性內(nèi)分泌水平上有持續(xù)治療效應(yīng)［11］。近年來，針灸治療不孕癥的相關(guān)綜述［12-14］主要分析了針刺聯(lián)合其他治療手段治療不孕癥的臨床療效和作用機(jī)制，總結(jié)了不同針灸療法治療各類型不孕癥的優(yōu)勢、不足及針灸治療不孕癥的選穴、手法特點(diǎn)。以上研究均未對單純性針刺治療不孕癥做出分析，為了解單純性針刺的不同選穴治療不孕癥的特點(diǎn)，為臨床提供一定的參考，筆者總結(jié)近10年來單純性針刺治療不孕癥的相關(guān)臨床研究，綜述如下：

1 常規(guī)腧穴為主針刺治療不孕癥

阿米娜等［15］對66例排卵障礙型不孕癥患者進(jìn)行3個(gè)月的臨床觀察，試驗(yàn)組針刺中極、關(guān)元、子宮、足三里、三陰交；對照組口服克羅米芬50 mg治療，均進(jìn)行6個(gè)月隨訪，結(jié)果示2組排卵效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；2組受孕率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，流產(chǎn)率觀察組較對照組低(P＜0.05)。提示針刺有促排卵作用，可提高排卵障礙型不孕癥患者受孕率并降低其流產(chǎn)率。梁基源等［16］將70例排卵障礙型不孕癥患者隨機(jī)分為治療組38例、對照組32例，治療組采用補(bǔ)腎調(diào)沖針刺法治療，施以捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法；對照組口服克羅米芬治療，每日50 mg，連服5天。結(jié)果排卵率治療組為89.4%，對照組為75.0%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示針刺促排卵優(yōu)于西藥組。馬瑞芬等［17］對72例不孕癥患者采用針刺中極、關(guān)元、子宮及雙側(cè)三陰交穴電針治療，監(jiān)測針刺前后其促卵泡激素(FSH)、黃體生成素(LH)及雌二醇（E2)的變化情況，結(jié)果針刺產(chǎn)生效應(yīng)的時(shí)間因治療前后激素水平變化的大小顯現(xiàn)出差異，針刺后FSH、LH及E2激素水平呈不同程度的升高；針刺前后單、雙相BBT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；針刺達(dá)標(biāo)優(yōu)勢卵泡促進(jìn)排卵，顯效46例，促排率達(dá)63.89%。湯海霞等［18］觀察針刺關(guān)元、氣海及雙側(cè)三陰交、足三里為主治療黃體功能不全型不孕癥患者85例，基礎(chǔ)體溫上升第2天開始治療，每個(gè)月連續(xù)治療8～10天，治療3～12個(gè)月。結(jié)果痊愈率36.47%，好轉(zhuǎn)率54.11%，無效率9.41%，總有效率為90.58%；治療前后孕酮(P)、催乳素(PRL)、E2的變化比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示針刺可改善女性激素水平，提高黃體功能。張丹［19］將50例排卵障礙型不孕癥患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對照組，每組各25例，試驗(yàn)組以卵巢、血海、三陰交、足三里為主穴治療，其中卵巢穴施以搓柄提插法，余穴得氣后采用平補(bǔ)平瀉法。對照組口服枸櫞酸氯米芬片治療。結(jié)果總有效率試驗(yàn)組為96.0%，對照組為76.0%，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；各激素水平治療后2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；試驗(yàn)組患者排卵成功率為80.0%，高于對照組40.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2 常規(guī)腧穴配合辨證選穴針刺治療不孕癥

宋淑華［20］選擇不孕癥患者50例，選取雙側(cè)子宮穴、關(guān)元穴，“燒山火”針刺手法配合呼吸補(bǔ)瀉補(bǔ)法治療，每個(gè)月經(jīng)周期進(jìn)行4次治療，結(jié)果總有效率達(dá)96%。提示針刺子宮及關(guān)元穴，并配合燒山火針刺手法可有效提高腎陽虛型不孕癥患者的妊娠率。王偲婧等［21］將69例不孕癥患者隨機(jī)分為治療組與對照組，治療組予辨證針刺治療，以曲泉、陰陵泉、地機(jī)、蠡溝、三陰交、足三里、子宮為主穴，腎陽虛者加腎俞、命門；腎陰虛者加太溪、腎俞；肝郁者加太沖；痰濕者加豐??；血瘀者加血海，諸穴均采用平補(bǔ)平瀉法。對照組口服中藥促孕方，2組均治療6個(gè)月。結(jié)果妊娠率治療組為46.88%，對照組為34.38%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療組、對照組月經(jīng)癥狀總有效率分別為87.50%和75.00%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治愈時(shí)間2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示辨證針刺治療不孕癥的療效與中藥相當(dāng)，但在治愈時(shí)間上優(yōu)于中藥。周超華［22］將105例不孕癥患者分為觀察組、對照組各51例，觀察組采用腹針配合董氏針法，氣滯者配合太沖，肝腎虧虛者配合肝俞和腎俞，對照組口服克羅米芬，并在卵泡達(dá)排出標(biāo)準(zhǔn)后予HCG誘導(dǎo)排卵，結(jié)果顯示觀察組妊娠率35.29%、總有效率90.20%，對照組妊娠率19.61%、總有效率68.63%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；子宮內(nèi)膜厚度及總睪酮、雌激素水平改善情況，觀察組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

3 分期選穴或配合辨證選穴針刺治療不孕癥

劉靜等［23］將60例排卵障礙型不孕癥患者隨機(jī)分為觀察組與對照組(各30例)，觀察組采用卵巢周期療法并進(jìn)行辨證針刺，即經(jīng)后期選氣海、太溪、子宮穴；經(jīng)間期選合谷、中極、卵巢穴；經(jīng)前期選肝俞、脾俞、腎俞穴。其次根據(jù)患者證型選穴，腎虛者加命門；肝郁者加太沖；血虛者加足三里；痰濕者加豐??；血瘀者加血海。對照組連續(xù)服用羅元愷教授羅氏促排卵湯，亦隨癥加減。2組均治療3個(gè)周期。結(jié)果第3周期排卵率、卵泡發(fā)育等2組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；排卵率2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示針刺周期法聯(lián)合辨證針刺法有較好的促排作用。Yang Hongwei等［24］觀察針刺治療黃體功能不全性不孕癥的臨床有效率，針刺組30例，以關(guān)元、三陰交、大赫、腎俞、次髎、足三里為主穴，經(jīng)后期配太溪、照海；排卵期配太沖、血海、內(nèi)關(guān)穴；黃體期配氣海、血海穴；月經(jīng)期配合谷、太沖、涌泉穴，再輔以辨證選穴。藥物組20例口服克羅米芬治療。2組均于第3、6個(gè)月經(jīng)周期查血清E2、P。治療3～6個(gè)月經(jīng)周期后，總有效率針刺組為93.3%，藥物組為70.0%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；妊娠率2組均為40.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；隨訪發(fā)現(xiàn)，藥物組有2例妊娠患者自然流產(chǎn)，針刺組無流產(chǎn)；子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)勢卵泡最大直徑、BBT、血清E2、P等改善情況針刺組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明針刺可促排卵并改善黃體功能。

4 其他選穴針刺治療不孕癥

黃瑾瑩等［25］將針刺四關(guān)穴誘發(fā)排卵障礙型不孕癥患者100例，分為四關(guān)穴組、四關(guān)穴聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)配穴組、經(jīng)驗(yàn)配穴組3組，3組排卵率分別為79.2%、80.3%、75.4%，3 組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；每一排卵周期平均針刺次數(shù)比較：四關(guān)穴組(2.5±1.0)次，四關(guān)穴加經(jīng)驗(yàn)用穴組(2.2±0.7)次，經(jīng)驗(yàn)用穴組(2.5±0.9)次。提示單純針刺四關(guān)穴有排卵作用。任蓉等［26］將60例輸卵管通而不暢的不孕癥患者隨機(jī)分為治療組與對照組各30例，治療組針刺外水道、外歸來、血海穴，治療組采用輸卵管通液術(shù)治療，2組均治療3個(gè)療程，并進(jìn)行6～12個(gè)月的隨訪?？傆行手委熃M為63.3%，對照組為26.7%；外周白細(xì)胞介素6(IL－6)、腫瘤壞死因子 α(TNF-α)及卵巢動脈血流參數(shù)治療組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

5 討論

綜上所述，針刺治療不孕癥在選穴上以關(guān)元、中極、三陰交、子宮及足三里等常規(guī)腧穴為主，辨證選穴主要以腎虛型配命門、腎俞，肝郁氣滯型配太沖、三陰交；血瘀型配血海；痰濕型配足三里、豐隆為主；分周期選穴以經(jīng)后期選氣海、太溪、照海等穴以補(bǔ)益氣血；經(jīng)間期及排卵期選太沖、合谷、中極、卵巢等穴以疏肝調(diào)氣；經(jīng)前期選肝俞、腎俞等穴以補(bǔ)益肝腎；月經(jīng)期配合谷、太沖、涌泉穴以通經(jīng)調(diào)氣為主。三者的療效具體體現(xiàn)在針刺可不同程度地提高不孕癥患者 FSH、LH、E2、P、PRL 等激素水平［17，18，22，24］、改變女性單相 BBT［17，18，23］、增加子宮內(nèi)膜厚度［19，22，24］、促進(jìn)卵泡發(fā)育［23-25］、改善卵巢動脈血流［26］等方面，從而改善女性子宮內(nèi)環(huán)境、促進(jìn)卵細(xì)胞的正常排出，提高妊娠率。

單純性針刺治療不孕癥副作用小，其療效有臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持。辨證選穴可為不同患者提供個(gè)性化治療方案，可隨時(shí)根據(jù)癥狀變化調(diào)整針刺腧穴，充分體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證論治思維。分期選穴又是常規(guī)選穴和辨證選穴的補(bǔ)充和發(fā)展，是基于女性生理周期的特點(diǎn)發(fā)展而來，對于不孕癥的個(gè)體化治療有臨床意義。

縱觀單純性針刺治療本病的臨床研究，仍存在以下問題：研究數(shù)量較少、無統(tǒng)一選穴標(biāo)準(zhǔn)、臨床評價(jià)指標(biāo)不統(tǒng)一、細(xì)胞因子水平研究較少。在文獻(xiàn)檢索過程中發(fā)現(xiàn)，針刺聯(lián)合灸法［27-29］、中藥［30-31］、西藥［32］及物理療法［33］或綜合法［34］治療不孕癥的臨床觀察較多，這可能提示單純性針刺治療不孕癥與多法聯(lián)合治療不孕癥比較，存在一定的局限性，或是導(dǎo)致單純性針刺治療該病臨床研究較少的原因。此外，情緒焦慮是引起不孕癥的原因之一，亦是不孕癥伴隨癥狀，Caroline Smith［2］等人通過一項(xiàng)平行隨機(jī)對照試驗(yàn)研究證明針刺可通過緩解不孕癥患者的焦慮情緒達(dá)到治療不孕癥的目的。筆者認(rèn)為，在不孕癥的治療中，除調(diào)節(jié)內(nèi)分泌水平外，通過針刺緩解不孕癥患者的焦慮情緒，可能會提高針刺治療不孕癥的臨床療效。同時(shí)，隨著中醫(yī)序貫療法的發(fā)展，針刺序貫療法在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用也越來越多［35］。因女性生理周期分期明確，在治療過程中，應(yīng)以辨證論治為基礎(chǔ)，注重分期治療，同時(shí)改良和發(fā)展針刺手法，序貫療法或可提高針刺治療不孕癥的臨床療效。相關(guān)研究表明，針刺可通過激活“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)”(NEI 網(wǎng)絡(luò))系統(tǒng)，維持人體的自穩(wěn)態(tài)［36-38］，其中神經(jīng)與內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)與女性下丘腦-垂體-性腺軸存在密切的聯(lián)系［39-41］，因此臨床研究中除基于性腺軸外，于NEI網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)尋找新的觀測指標(biāo)，從細(xì)胞因子水平研究單純性針刺治療不孕癥的機(jī)制，或可為針刺治療不孕癥提供新的思路。

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