曹佳城 ，黃雪蓮 ，2

1.浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院中醫(yī)骨傷科，浙江 杭州 310053

“腰痛”一詞首見于《素問·刺腰痛》?！端貑枴っ}要精微論》指出：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊也”?！兜は姆āぱ础份d“腰痛主濕熱、腎虛、寮血、挫閃、有痰積”“脈大者腎虛”[1]。張介賓針對朱丹溪“陽常有余，陰常不足”“相火為元氣之賊”的主張，提出了“真陽真陰均不足”的觀點，反對用寒涼藥克伐陽氣，主張培補腎氣[2]。張介賓治療腰痛的特色可歸納為：辨證施治，重視虛實；陰陽互求，固護真陰；重視調(diào)治血分；不避寒涼，或以補氣。

1 辨證施治，重視虛實

《景岳全書·腰痛》提出腰痛證有五辨：“一曰陽虛不足，少陰腎衰；二曰風痹，風寒濕著腰痛；三曰勞役傷腎；四曰墜墮損傷；五曰寢臥濕地”，并且認為“凡病腰痛者，多由真陰不足”，當辨其所因而治之[3]。

實證腰痛包括外感實邪、濕阻、跌仆和邪火內(nèi)盛。外感實邪腰痛者宜辨其陰陽，偏熱宜一柴胡飲，由柴胡、黃芩、生地黃、陳皮、芍藥、甘草組成，治四時不正之氣，或外有邪氣內(nèi)兼火者；偏寒宜二柴胡飲，由柴胡、半夏、厚樸、細辛、生姜、甘草、陳皮組成，凡遇四時外感，或其人元氣充實，臟氣素平無火，或時逢寒勝之令，本無內(nèi)熱等癥者，皆宜此主之。濕滯在經(jīng)而腰痛者，偏表宜用金不換正氣散，濕而夾虛宜用獨活寄生湯，濕而夾熱用當歸拈痛湯，夾寒用濟生術(shù)附散，水濕雍盛用五苓散加蒼術(shù)，濕而一身盡痛用羌活勝濕湯。跌撲傷而腰痛者，此血脈凝滯也，宜用四物湯加桃仁、紅花、牛膝、肉桂、延胡索、乳香、沒藥。邪火蓄結(jié)腰腎，而本無虛損者，當直攻其火，宜用大分清飲加減主之。

虛證腰痛包括真陰虛證，陰虛火旺證和陽虛內(nèi)寒證。真陰虛證宜培補腎氣，用當歸地黃飲及左、右歸丸。陽虛內(nèi)寒治宜溫補。陰虛火旺，水虧火盛，治宜滋陰降火，宜用陰八味煎或四物湯加黃柏、知母、黃芩、梔子。

張景岳認為“凡腰痛者，多由真陰不足，最宜以培補腎氣為主；其有實邪而為腰痛者，亦不過十中之二三耳”，臨床辨證施治時首先分虛實，其次要分表里、寒熱，治各有方。

2 陰陽互求，固護真陰

張介賓認為腰痛以虛證為主，而以腎虛為最?！把鼮槟I之府，腎與膀胱互為表里，故在經(jīng)則屬太陽，在臟則屬腎氣，而又為沖、任、督、帶之要會”，所以腰痛多為真陰不足。在《類經(jīng)附翼·真陰論》中指出“腎者屬水”，“命門屬火，居于兩腎之中，為真陰之腑……欲治真陰而舍命門，非其治也，此真陰之臟，不可不察也”[4]，此處強調(diào)張介賓所述命門非“左腎右命門”的觀點，而是認為命門為真陰之腑，居兩腎之中，既含水又含火，是十二藏化生之源。基于此理論，張介賓創(chuàng)制了左歸丸與右歸丸，用以治療真陰不足證與元陽虧虛證。

《真陰論》載左歸丸由熟地黃、山藥、山茱萸、龜板膠、牛膝、鹿角膠、菟絲子、枸杞子組成，此方陰陽并用，寓陽中求陰；去龜板膠與牛膝，加杜仲、當歸、肉桂、附子4味則為右歸丸，在調(diào)和陰陽的基礎上具有溫補命門、引火歸元的功效?！毒霸廊珪ば路桨岁嚒分械淖蟆⒂覛w丸與《真陰論》所載有所不同，前者重視枸杞的作用，不僅將其在方中的順序置前，更加大劑量(由三兩增至四兩)，因他認為此藥“滋陰而不至陰衰，助陽而能使陽旺”；其次前者對鹿角膠注釋有“無火者不必用”，可以看出張介賓認為鹿角膠雖能滋陰但易礙陽，故陰陽俱虛者不可用鹿角膠，以免陰陽失調(diào)。

從《類經(jīng)附翼·真陰論》到《景岳全書·新方八陣》中左、右歸丸的演變[5]，我們可以發(fā)現(xiàn)張介賓重視陰陽一體，主張陰中求陽，陽中求陰，這一富有辯證法思想的治療方法在其治療腰痛中得以顯現(xiàn)。《景岳全書·腰痛辨證施治》：“凡腎水真陰虧損，精血衰少而痛者，宜當歸地黃飲及左、右歸丸為最。若病稍輕，或痛不甚，虛不甚者，如青娥丸、煨腎散、補髓丹、二圣丸、通氣散之類，俱可擇用?！迸R床上用左歸丸治療真陰不足之腰痛而見腰膝酸軟、下肢痿軟無力等。

3 重視調(diào)治血分

《景岳全書·腰痛》：“跌仆傷而腰痛者，此傷在筋骨，而血脈凝滯也，宜四物湯加桃仁、紅花、牛膝、肉桂、延胡索、乳香、沒藥之類主之。若血逆之甚，而大便閉結(jié)不通者，宜元戎四物湯主之?！彼奈餃a血活血，加桃仁、紅花活血化瘀，延胡索、乳香、沒藥活血止痛，牛膝入血分，引血下行，肉桂溫腎陽，助陽化氣，氣行則血行。元戎四物湯則將熟地黃改為生地黃，白芍改為赤芍，增強其涼血活血之效。

張介賓從血分出發(fā)治療腰痛的思想得益于對《內(nèi)經(jīng)》的研究[6～8]。《素問·皮部論》：“百病之始生也，必先于皮毛……邪之始入于皮也，其留于筋骨之間，寒多則筋攣骨痛，熱多則筋弛骨消?！薄端貑枴ご萄础穼⒀丛虬凑兆懔?jīng)進行歸納，足三陽經(jīng)與足三陰經(jīng)“皆系于腰而為痛，各隨其脈以刺之”，是故“病在血絡”可以通過放血療法來治療。因此，淤血腰痛必從血分而治，用入血分的當歸、熟地黃、乳香、沒藥、川芎、牛膝等活血化淤止痛藥。

在真陰虛證腰痛的治療中，張介賓亦注重血分創(chuàng)制當歸地黃飲治療腰痛，其組成為：當歸二錢，熟地黃三錢，山藥二錢，杜仲二錢，牛膝一錢半，山茱萸一錢，炙甘草八分。其中當歸、熟地黃、牛膝入血分，滋陰補血活血，杜仲、山藥、山茱萸補腎，全方具有滋陰補腎、活血止痛的功效，治療真陰虛且精血虧虛之腰痛。此方亦可治妊娠婦女胎氣經(jīng)水虧損之腰痛腳酸之病。

4 不避寒涼，或以補氣

張介賓反對朱丹溪“凡諸痛皆屬火，寒涼藥不可峻用，必用溫散之藥。諸痛不可用參，補氣則疼愈甚[2]?！钡挠^點，認為氣虛腰痛可用參補氣、火熱熾盛腰痛可用寒涼藥。這從他的辯證思想中可以看出來，腰痛有虛實寒熱之分，虛則補之，實則瀉之。淤血及濕邪所致腰痛為實證，若寒熱不明顯，根據(jù)“氣為血之帥”“氣為津之帥”的原則，應該用補氣藥如黃芪、人參，可以加強活血藥物、祛濕藥物的療效；若淤血化熱或濕郁化火，則不避寒涼，當直攻其火，宜用大分清飲加減主之。當然，火熱熾盛所致腰痛應慎用補氣藥，因補氣藥多具有溫陽的作用，易助陽化熱更傷腰腎。王清任的補氣活血法獨樹一幟，治療各種淤血所致疼痛均用補氣藥，如補陽還五湯、通竅活血湯等[9～10]，與張介賓應用補氣藥治療腰痛機理相似。

腰痛是臨床十分常見且嚴重影響生活質(zhì)量的疾病，其病因可以分為跌撲淤血、濕阻、外感實邪、陽虛真陰不足、勞役損傷等。張介賓認為腰痛多由真陰虛證所致，而真陰即命門，含元陰與元陽，故創(chuàng)制了左歸丸、右歸丸、當歸地黃飲等，這些方子一直沿用至今，具有顯著的療效。臨床治療腰痛時，首先要解除患者的疼痛感，根據(jù)張介賓的思想，可從血分論治，加補氣和行氣藥物，立能見效。等到疼痛感解除，再以虛實寒熱為綱進行辨證論治，這對臨床治療腰痛具有重要的借鑒意義。