俞文方，沈華江

紹興市立醫(yī)院，浙江 紹興 312000

原發(fā)性肝細(xì)胞癌是最常見的惡性腫瘤之一，我國范圍內(nèi)肝癌發(fā)病人數(shù)約占全球的55%，死亡率位居第2位[1]。肝癌具有起病隱匿，早期缺乏特異性癥狀，確診時(shí)大多數(shù)患者已處于中晚期，此階段患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性疼痛、腹水、黃疸以及消瘦等癥狀，其中疼痛最難以控制，劇烈的疼痛引起患者食欲減退、失眠、情緒低落等，極大影響了患者的生活質(zhì)量[2]。目前臨床治療肝癌癌痛以非甾體抗炎藥物為主，但療效并不顯著；臨床推薦使用西藥三階梯止痛療法，但嗎啡等止痛藥隨病情的進(jìn)展逐漸加大劑量對(duì)患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生不良影響[3]。文獻(xiàn)報(bào)道中藥穴位貼敷可較好地緩解原發(fā)性肝癌患者的疼痛程度，效果顯著[4]。本研究在原發(fā)性肝癌癌痛常規(guī)治療基礎(chǔ)上予中藥穴位貼敷及相應(yīng)護(hù)理治療，觀察對(duì)患者癌痛緩解、證候改善的效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 篩選2017年1月—2018年3月本院收治原發(fā)性肝癌患者102例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各51例。對(duì)照組男33例，女18例；年齡61～70歲，平均(65.30±8.55)歲；肝功能Child分級(jí)[5]：A級(jí)21例，B級(jí)30例；TNM分期：Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)17例；肝癌類型：肝細(xì)胞型41例，膽管細(xì)胞型10例；疼痛程度[6]：輕度22例，中度17例，重度12例；轉(zhuǎn)移情況：已轉(zhuǎn)移37例，無轉(zhuǎn)移14例。治療組男31例，女20例；年齡60～70歲，平均(65.51±8.68)歲；肝功能Child分級(jí)：A級(jí)23例，B級(jí)28例；TNM分期：Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)15例；肝癌類型：肝細(xì)胞型43例，膽管細(xì)胞型8例；疼痛程度：輕度23例，中度18例，重度10例；轉(zhuǎn)移情況：已轉(zhuǎn)移39例，無轉(zhuǎn)移12例。2組患者上述臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》[5]擬定，并結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、肝穿刺細(xì)胞學(xué)病理以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果確診。氣滯血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]標(biāo)準(zhǔn)擬定。主癥：右脅肋下痞塊，右脅悶痛，痛處不移，拒按，胸悶，脘腹脹痛，面色晦暗，喜太息，情志抑郁，易怒。次癥：納呆食少，神疲乏力，形體消瘦，脘悶噯氣，時(shí)有惡嘔、腹瀉；舌質(zhì)紫暗，有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌苔薄膩，脈沉細(xì)或弦澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合原發(fā)性肝癌及中醫(yī)氣滯血瘀證診斷者。②年齡20～70歲，性別不限。③臨床分期均為Ⅱ、Ⅲ期。④Karnofsky評(píng)分(KPS)≥60分，生存期預(yù)計(jì)＞6月。⑤取得患者或患者家屬知情，并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)性肝癌者。②癌灶范圍占肝臟＞70%者。③伴心血管、肺、腎、免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者。④精神病者。⑤出現(xiàn)肝腎綜合征、肝性腦病者。⑥對(duì)中藥穴位貼敷過敏者。⑦肝區(qū)皮膚破損者。

2 治療方法

2組患者予常規(guī)保肝藥物及對(duì)癥處理。根據(jù)《癌癥三階梯鎮(zhèn)痛指導(dǎo)原則》[7]推薦的“三階梯止痛療法”，并結(jié)合病情初始給予嗎啡緩釋片(西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930078)，每次10 mg，每12 h 1次，對(duì)用藥24 h不能止痛者將劑量增加50%。

2.1 對(duì)照組 予常規(guī)護(hù)理措施。對(duì)患者行入院宣傳教育，如飲食上以清淡飲食為主，按高蛋白、高熱量、高維生素原則搭配飲食；講解止痛藥相關(guān)知識(shí)，按醫(yī)囑服藥；護(hù)理人員觀察藥物療效，如有不良反應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師；禁煙酒。

2.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予中藥穴位貼敷。取穴日月穴(右側(cè))、期門穴(右側(cè))、神闕穴，用生理鹽水棉球清洗上述穴位，動(dòng)作輕柔，將虎杖12 g、姜黃15 g、川芎10 g、乳香9 g混合打成粉末，按1∶1用石蠟油調(diào)成糊狀，制成2 cm×2 cm大小的敷貼，貼敷于上述穴位，膠帶固定，每天3次，每次4～6 h。以上操作均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的?？谱o(hù)士進(jìn)行。貼敷護(hù)理：詳細(xì)詢問患者既往史、過敏史，對(duì)初次貼敷患者應(yīng)仔細(xì)詢問患者中藥貼敷片過敏史，評(píng)估女性是否處于月經(jīng)期、年齡、心理、體質(zhì)、疼痛耐受程度、貼敷部位皮膚狀況等，詳細(xì)解釋中藥穴位貼敷操作過程及其注意事項(xiàng)，緩解緊張焦慮情緒，增加配合程度，貼敷前準(zhǔn)確選取穴位并暴露貼敷部位，清潔皮膚，必要時(shí)剃去毛發(fā)。準(zhǔn)確選取穴位，貼敷期間注意觀察貼敷部位皮膚狀況，對(duì)于貼敷期間出現(xiàn)任何不適癥狀則應(yīng)及時(shí)停止用藥，及時(shí)行對(duì)癥治療。貼敷完畢后擦拭皮膚，并持續(xù)觀察皮膚情況。并發(fā)癥護(hù)理：①疼痛：若貼敷局部產(chǎn)生燒灼感或針刺樣痛，應(yīng)即刻取出貼片，擦拭皮膚，避免用力拉扯。②水皰：對(duì)小水皰應(yīng)等待自行吸收，對(duì)大水皰應(yīng)局部消毒皮膚，采用無菌注射器抽吸皰液，覆蓋無菌敷料，保持水皰周圍皮膚完整。③過敏：輕度過敏可適當(dāng)縮短貼敷時(shí)間，重度過敏應(yīng)即可停止用藥，對(duì)貼敷片過敏者應(yīng)及時(shí)更換敷料。

2組連續(xù)觀察4周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①2組疼痛程度評(píng)分采用數(shù)字分級(jí)法(NRS)[8]評(píng)判疼痛程度：0分(無痛)，1～3分(輕度疼痛、痛勢(shì)較輕、尚可正常工作、不影響睡眠)，4～6分(中度疼痛、痛時(shí)難以忍受、要求使用止痛藥、可影響睡眠)，7～10分(重度疼痛、痛勢(shì)較劇、可伴植物神經(jīng)功能紊亂、嚴(yán)重影響睡眠、需使用止痛藥)；由患者本人進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)。②2組氣滯血瘀證評(píng)分根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。按癥狀分級(jí)對(duì)患者的脅痛、胸悶喜太息、納呆食少、神疲乏力、噯氣、面色晦暗、形體消瘦評(píng)分，重度4分，中度2分，輕度1分，無0分；評(píng)分越低說明狀況越好，分別于治療前后評(píng)定。③記錄2組患者療程中并發(fā)癥發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS19.0軟件包統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[7]，根據(jù)NRS評(píng)分減分率評(píng)定，NRS評(píng)分減分率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。完全緩解：疼痛消除。明顯緩解：疼痛明顯改善，NRS評(píng)分減分率＞75%。中度緩解：NRS評(píng)分減分率50%～75%。輕度緩解：NRS評(píng)分減分率25%～50%。無緩解：NRS評(píng)分減分率＜25%?？偩徑饴?(完全緩解+明顯緩解+中度緩解+輕度緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2組疼痛療效比較 見表1。治療組患者疼痛總緩解率為94.12%，高于對(duì)照組的78.43%(P＜0.05)。

表1 2組疼痛療效比較 例

4.3 2組治療前后疼痛評(píng)分比較 見表2。治療后，2組NRS明顯降低(P＜0.01)。治療組治療后NRS低于對(duì)照組(P＜0.01)。

表2 2組治療前后疼痛評(píng)分比較(±s) 分

表2 2組治療前后疼痛評(píng)分比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對(duì)照組n治療組5 1 5 1 5 1 5 1時(shí) 間治療前治療后治療前治療后N R S 6.1 5±0.6 7 5.0 3±0.5 5①6.1 9±0.6 9 3.6 0±0.4 0①②

4.4 2組治療前后氣滯血瘀證癥狀評(píng)分比較 見表3。治療后，2組氣滯血瘀證癥狀評(píng)分明顯降低(P＜0.01)。治療后，治療組氣滯血瘀證癥狀評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.01)。

表3 2組治療前后氣滯血瘀證癥狀評(píng)分比較(±s，n=51) 分

表3 2組治療前后氣滯血瘀證癥狀評(píng)分比較(±s，n=51) 分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對(duì)照組治療組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后脅痛3.2 2±0.3 5 2.3 9±0.2 8①3.2 6±0.3 7 1.6 2±0.1 8①②胸悶喜太息3.1 8±0.3 3 2.3 6±0.2 6①3.2 3±0.3 6 1.6 0±0.1 9①②納呆食少3.1 3±0.3 4 2.2 1±0.2 4①3.1 6±0.3 4 1.4 4±0.1 6①②神疲乏力3.4 0±0.3 8 2.2 7±0.2 8①3.4 4±0.3 9 1.5 0±0.1 8①②噯氣3.3 1±0.3 8 2.2 3±0.2 7①3.2 6±0.3 7 1.5 2±0.1 7①②面色晦暗3.1 1±0.3 3 2.2 0±0.2 4①3.0 7±0.3 2 1.4 1±0.1 6①②形體消瘦3.5 0±0.3 9 2.9 0±0.3 1①3.5 3±0.3 8 2.1 4±0.2 5①②

4.5 2組并發(fā)癥情況 治療過程中，治療組出現(xiàn)局部水皰1例，輕度感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率3.92%；對(duì)照組出現(xiàn)水皰3例，感染2例，局部刺痛樣感覺2例，過敏3例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.61%。治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)。

5 討論

原發(fā)性肝癌屬中醫(yī)學(xué)積聚、肝積等病范疇，認(rèn)為在原發(fā)性肝癌形成的諸多病機(jī)中，氣滯血瘀最為常見。肝性喜條達(dá)惡抑郁，肝疏泄功能失調(diào)致氣機(jī)郁滯；肝主藏血，肝藏血功能障礙導(dǎo)致血不循常道，血溢脈外成瘀血；氣行則血行，氣滯則血止，氣滯血瘀導(dǎo)致血液淤積成瘀血，使經(jīng)脈臟腑瘀塞不通，不通則痛，日久發(fā)展成腫塊[9]。《圣濟(jì)總錄》指出：“瘤之為義，留置而不去也，氣血流行不失其常，則形體平和，無或余贅。郁結(jié)壅塞，則乘虛投隙，瘤所以生?！毖芯勘砻?，肝癌患者的血液呈高黏滯狀態(tài)，血液流變學(xué)水平異常，具有“濃、黏、凝、聚”的特點(diǎn)，伴有微循環(huán)障礙[10]。因此，理氣活血是肝癌及其癌痛癥狀治療的主要法則。

本研究方藥中使用虎杖性味微苦、微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，功用清熱解毒、活血化瘀、通經(jīng)止痛；姜黃味辛、苦，歸脾經(jīng)、肝經(jīng)，具有破血行氣、通經(jīng)止痛之功；川芎味辛、性溫，入肝、膽經(jīng)，具有行氣開郁、活血化瘀、燥濕止痛之功；乳香性味辛、苦、溫，歸心、肝、脾經(jīng)，功效活血化瘀、調(diào)氣止痛、消腫追毒；4藥合用共奏行氣止痛、活血化瘀之功效，與原發(fā)性肝癌癌痛氣滯血瘀證病機(jī)相吻合。依據(jù)“內(nèi)病外治”及“臟腑經(jīng)絡(luò)”理論，將上述中藥貼敷于日月穴、期門穴、神闕穴。其中日月穴為足少陽膽經(jīng)之募穴，位于乳頭直下第7肋間隙，收募膽經(jīng)氣血，具有利膽疏肝、降逆和胃之功效；期門穴為肝經(jīng)募穴，是臟腑之氣匯聚于胸腹部的特殊穴位，具有疏肝氣、理肝血、暢行周身氣機(jī)之功效，是疏泄肝膽的首選穴位；神闕穴居任脈，與督脈相表里，統(tǒng)司諸經(jīng)百脈，故神闕穴聯(lián)系全身經(jīng)脈，通過經(jīng)氣的運(yùn)行輸布，內(nèi)至臟腑經(jīng)絡(luò)，外達(dá)四肢百骸、五官九竅乃至皮毛，具有疏通氣機(jī)、活血化瘀、改善微循環(huán)及增強(qiáng)體力等功效。本研究將上述中藥貼敷于日月穴、期門穴、神闕穴，直接作用于肝區(qū)，止痛效果明確。

本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組患者NRS明顯低于對(duì)照組，提示了本組中藥穴位貼敷可明顯減輕原發(fā)性肝癌患者的癌痛程度；治療后，治療組氣滯血瘀證癥狀(脅痛、胸悶喜太息、納呆食少、神疲乏力、噯氣、面色晦暗、形體消瘦)評(píng)分顯著低于對(duì)照組，說明了本組中藥穴位貼敷治療原發(fā)性肝癌癌痛可進(jìn)一步改善患者的中醫(yī)臨床癥狀；治療組患者疼痛總緩解率為94.12%，明顯高于對(duì)照組78.43%，提示了本組中藥穴位貼敷治療肝癌癌痛療效更佳。

穴位貼敷療法是一種融經(jīng)絡(luò)、穴位、藥物為一體的復(fù)合性中醫(yī)治療方法，其將中藥制成藥膏直接貼在患者穴位上，刺激腧穴，傳導(dǎo)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，改善患者臟腑功能，但部分患者易出現(xiàn)水泡、過敏等并發(fā)癥，影響耐受性[11]。本研究通過對(duì)穴位貼敷患者綜合護(hù)理，有效避免相關(guān)不良反應(yīng)，使患者遵醫(yī)囑完成穴位貼敷治療。治療過程中，治療組患者并發(fā)癥發(fā)生率3.92%，明顯低于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為19.61%，提示了采取本中藥穴位貼敷及相關(guān)護(hù)理治療可明顯降低局部并發(fā)癥發(fā)生率，利于改善患者的疼痛癥狀。

綜上所述，在常規(guī)西醫(yī)和護(hù)理基礎(chǔ)上，中藥穴位貼敷及相應(yīng)護(hù)理治療肝癌癌痛，可明顯改善患者的癌痛和中醫(yī)臨床癥狀，提高臨床療效。本研究療法操作便捷，價(jià)格低廉，患者的依從性高，值得臨床借鑒。