閔重函，周瑛，陳平泉，嚴世貴，王勝，陳衛(wèi)衡，荊琳，張洪美

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院，浙江 嘉興 314001 2.浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310052 3.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京望京醫(yī)院，北京 100102

社會老齡化使老年股骨上端骨折成為臨床骨科的常見病，絕大多數(shù)患者可以通過骨折內(nèi)固定手術(shù)重建股骨上端的穩(wěn)定性，為恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能創(chuàng)造條件。但重建后的骨愈合及創(chuàng)傷反應(yīng)所需的靜態(tài)環(huán)境與髖關(guān)節(jié)周圍肌力、活動度、本體感覺恢復(fù)所需的動態(tài)鍛煉之間存在一定矛盾，也和老年患者需要避免長期臥床，防止相關(guān)并發(fā)癥存在沖突。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，重建手術(shù)后的康復(fù)治療附加中藥熏蒸和推拿手法可以緩解患者術(shù)后的早期癥狀，有效改善關(guān)節(jié)功能，不影響股骨上端內(nèi)固定穩(wěn)定及骨折愈合進程，有良好的遠期療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年2月在嘉興市中醫(yī)醫(yī)院行股骨上端骨折手術(shù)的老年患者70例，采用Doll’s臨床病例隨機表的方法將納入研究的患者分為治療組和對照組各35例。治療組男22例，女13例；年齡(72.50±3.36)歲；病程(1.81±1.06)天；外傷原因：車禍12例，活動外傷23例；Evans-Jensen分型：Ⅳ型7例，Ⅴ型28例。對照組男19例，女16例；年齡(74.16±4.64)歲；病程(2.13±0.11)天；外傷原因：車禍14例，活動外傷21例；Evans-Jensen分型：Ⅳ型10例，Ⅴ型25例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 年齡69～80歲的車禍或運動外傷致股骨上端骨折的患者；經(jīng)嘉興市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準；患者及家屬知情同意，簽署知情同意書；溝通理解能力較高者。

1.3 排除標準 陳舊性股骨上端骨折、病理性骨折、原股骨上端或髖關(guān)節(jié)發(fā)育畸形；既往疾病致偏癱、生活不能自理，步行或自主活動受限；嚴重的內(nèi)科疾病，如糖尿病、冠心病等無法控制，或經(jīng)外傷打擊后狀態(tài)惡化，心肺功能失常，無法耐受手術(shù)或麻醉操作者；各種原因無法實施股骨上端骨折髓內(nèi)釘重建手術(shù)；無法按療程接受中醫(yī)治療。

2 治療方法

入組患者均由同一組醫(yī)師在全麻下予牽引床復(fù)位，髖部外側(cè)小切口安置髓內(nèi)釘，植入遠、近端鎖釘或螺旋刀片。所有患者手術(shù)出血量小于50 mL，手術(shù)時間約為40 min。術(shù)后所有患者復(fù)蘇良好，無手術(shù)或麻醉并發(fā)癥，均予以持續(xù)適度鎮(zhèn)痛。由于年齡偏大，骨折程度較重，患者在術(shù)后1周由骨科病區(qū)轉(zhuǎn)入康復(fù)病區(qū)。治療3周后出院，門診康復(fù)治療室負責隨訪患者，并進一步予患者康復(fù)治療至術(shù)后3月。

2.1 對照組 術(shù)后予常規(guī)運動康復(fù)治療。第1～2周，維持髖、膝關(guān)節(jié)伸直位，行臀肌、股四頭肌、脛前肌、小腿三頭肌等長收縮鍛煉，教導(dǎo)患者把握節(jié)奏，以鍛煉音樂配合，收縮時間為10 s，放松時間為5 s，每天300次以上。行直腿抬高鍛煉，練習股四頭肌肌力，先協(xié)助患者將腿抬高10°，然后緩慢放下。從被動到主動逐漸將腿抬高35°左右，不超過45°，停3～5 s再緩緩放下，每2～3 h練習1次，每次5～10 min。第3～4周，繼續(xù)上述鍛煉，同時開始使用CPM針對屈曲功能鍛煉，起始活動度為3°～60°，每天以5°～10°遞增，逐漸指導(dǎo)患者在輔助下由非負重行走向半負重過渡。術(shù)后1～3月，終止上述鍛煉，開始輔助支撐下漸至90°位半蹲屈伸髖、膝關(guān)節(jié)練習，每天3次，每次30 min，并開始輔助支撐下的步行，逐漸去除輔助支撐。

2.2 治療組 在對照組常規(guī)運動康復(fù)基礎(chǔ)上于術(shù)后第2天開始實施推拿手法治療，患者取仰臥位，循足三陽經(jīng)按摩臀肌、闊筋膜張肌、股外側(cè)肌，每2天1次，每次10 min。操作要點為手法操作位置規(guī)避手術(shù)切口，實施力度以患者可耐受為限，由淺入深的拿、捏手法，從周邊向手術(shù)切口線推進，嚴禁對手術(shù)切口線施予分離應(yīng)力。操作之后予以切口換藥。術(shù)后第3～4周，手術(shù)切口拆線后，首先使用海桐皮湯(藥物組成：海桐皮、透骨草、乳香、沒藥各6 g，當歸5 g，川椒10 g，川芎、紅花、威靈仙、白芷、生甘草、防風各3 g)進行熏蒸，經(jīng)中藥熏洗機制造蒸汽，避開手術(shù)切口，針對股四頭肌近端、膝關(guān)節(jié)髕韌帶熏蒸，溫度調(diào)整至患者可耐受為度，熏蒸頻率為每天1次，每次30 min。熏蒸后原手術(shù)切口予以創(chuàng)傷敷貼覆蓋，由專業(yè)治療師行理筋放松按摩手法，著重按摩闊筋膜張肌、臀肌、股四頭肌、小腿三頭肌，以推、摩、揉、顫手法為主，對股骨大粗隆采用推、提、搖手法，均由輕及重。術(shù)后1～3月，僅予推拿治療，手法在原有基礎(chǔ)上追加足太陽經(jīng)的承扶、委中、承山；足少陽經(jīng)的維道、居髎、環(huán)跳、風市、陽陵泉；足陽明經(jīng)髀關(guān)、伏兔、足三里、犢鼻的點按手法，以局部輕度酸脹為度，每2天1次，每次30 min。

3 觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標 ①根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[1]記錄2組術(shù)后3月及6月的髖關(guān)節(jié)功能評分，評分越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好。治療時間為術(shù)后3月，隨訪時間為1年。②骨愈合情況測量，運用GE自帶圖形測量軟件，以術(shù)后3月與術(shù)后6月CT的DICOM影像數(shù)據(jù)，在同等窗寬窗距和放大率下(W3045，L1275，Mag2.20)，測量股骨斷端位置內(nèi)髓內(nèi)釘主釘上、中、下1/3處的髓內(nèi)骨隧道寬度，取均值，比照手術(shù)擴髓時擴髓鉆頭標準直徑，獲得隨訪骨隧道增寬值，以評價骨丟失情況，即骨隧道增寬值=隨訪點骨隧道的測量均值-擴髓鉆頭標準直徑。③對骨折線位置的骨質(zhì)在同等條件下(W2200，L910，Mag3.68)多次測量CT值(測定人體某一局部組織或器官密度大小的一種計量單位)，根據(jù)其數(shù)值變化，評價骨痂生成和鈣化程度。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，所得數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量資料的單因素方差分析檢驗，組間兩兩比較采用Bonferroni配對t檢驗。

4 治療結(jié)果

4.1 2組術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較 見表1。術(shù)后6月，2組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均較術(shù)后3月提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后3月及6月，治療組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較(±s) 分

表1 2組術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較(±s) 分

與同組術(shù)后3月比較，①P＜0.05；與對照組術(shù)后同期比較，②P＜0.05

組 別對照組治療組n 3 5 3 5術(shù)后3月6 7.8 4±1 2.9 8 7 4.8 5±1 0.1 2②術(shù)后6月8 0.1 5±1 3.1 1①8 7.2 8±1 0.4 5①②

4.2 2組術(shù)后Harris各項細則評分比較 見表2。術(shù)后3月及6月，治療組Harris各項細則評分均高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組術(shù)后Harris各項細則評分比較(±s) 分

表2 2組術(shù)后Harris各項細則評分比較(±s) 分

與對照組術(shù)后同期比較，①P＜0.05

時 間術(shù)后3月n術(shù)后6月組 別治療組對照組治療組對照組3 5 3 5 3 5 3 5支撐8.9 8±1.5 1①8.3 2±1.5 2 1 1.5 2±1.1 2①1 0.4 1±1.2 2步態(tài)1 0.6 4±1.8 9①8.6 2±2.0 9 2 1.7 6±3.4 9①1 9.1 0±3.5 7功能活動度2 7.4 7±2.8 4①2 2.4 0±2.9 1 3 7.0 6±3.7 9①3 4.0 1±4.0 8疼痛3 7.8 1±2.9 2①3 5.4 0±3.2 6 4 1.8 0±4.2 0①3 8.5 1±4.4 0上樓梯2.5 6±1.9 5 2.0 4±1.7 4①3.6 0±2.0 1①3.4 4±1.9 5鞋襪自理2.6 6±0.9 5①2.1 0±0.9 1 3.9 1±0.9 4①3.5 8±1.0 3

4.3 2組術(shù)后骨隧道增寬值比較 見表3。術(shù)后3月及6月，2組骨隧道增寬值組內(nèi)及組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 2組術(shù)后骨隧道增寬值比較(±s) mm

表3 2組術(shù)后骨隧道增寬值比較(±s) mm

組 別對照組治療組n 3 5 3 5術(shù)后3月1.1 4±0.9 8 1.2 0±0.1 4術(shù)后6月1.2 5±0.1 3 1.3 1±0.3 3

4.4 2組股骨骨折斷端骨質(zhì)CT值比較 見表4。2組術(shù)后3月及術(shù)后6月的股骨骨折斷端骨質(zhì)CT值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。2組術(shù)后6月的股骨骨折斷端骨質(zhì)CT值均大于同組術(shù)后3月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 2組股骨骨折斷端骨質(zhì)CT值比較(±s) H U

表4 2組股骨骨折斷端骨質(zhì)CT值比較(±s) H U

與同組術(shù)后3月比較，①P＜0.05

別n 術(shù)后3月 術(shù)后6月組對照組治療組3 5 3 5 6 4 5.7 4±1 5 6.9 8 6 5 1.2 0±1 6 2.1 4 8 5 5.2 5±1 4 7.1 3①8 5 1.3 1±1 5 9.2 9①

5 討論

股骨上端骨折多見于老年患者，常伴有骨質(zhì)疏松和多種內(nèi)科疾病，保守治療效果較差、并發(fā)癥及死亡率較高。除非患者有禁忌證，股骨上端骨折建議應(yīng)積極行手術(shù)治療[2]。目前，股骨上端髓內(nèi)釘手術(shù)已成為解決老年股骨上端骨折患者的常用方案，微創(chuàng)、成角穩(wěn)定和抗旋轉(zhuǎn)功能使骨折在復(fù)位良好的前提下獲得較為堅強的固定，為恢復(fù)髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)和功能活動創(chuàng)造條件[3]。

臨床上廣泛采用的術(shù)后康復(fù)運動療法推薦患者早期主動非負重關(guān)節(jié)活動，以減輕創(chuàng)傷、手術(shù)、臥床引起的的髖關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連，防止下肢肌肉萎縮[4]。康復(fù)鍛煉主要涉及影響髖關(guān)節(jié)屈伸穩(wěn)定性的股四頭肌和臀肌，影響膝、踝功能的脛前肌、小腿三頭肌[5]?？祻?fù)鍛煉內(nèi)容初期均以肌肉的等長收縮開始，恢復(fù)肌肉“泵”的作用，在收縮時可以增加組織液的靜水壓，促進血液回流、改善循環(huán)，減少肌間血管血栓形成，同時將負荷的變化傳遞到骨質(zhì)上，形成有效應(yīng)力，補償非負重狀態(tài)下骨折斷端所缺少的正常應(yīng)力刺激[6]。這種鍛煉對老年臥床患者尤為適合，進階的直腿抬高鍛煉將這一功效進一步擴大，逐步由“靜”態(tài)鍛煉轉(zhuǎn)為“動”態(tài)，使肌肉主動收縮帶動關(guān)節(jié)。盡管如此，由于老年患者耐受性較差，創(chuàng)傷和手術(shù)對患者影響較大，局部腫脹、疼痛、無力癥狀明顯，易產(chǎn)生精神焦慮或恐懼，直接影響患者早期行主動功能鍛煉的意愿，以此引起關(guān)節(jié)僵硬、軟組織粘連和肌肉萎縮，形成惡性循環(huán)，使康復(fù)鍛煉的療效和進程難以令人滿意[7]。本次研究的入組患者骨折分型屬于Evans-Jensen分型的Ⅳ～Ⅴ型，術(shù)前骨密度BMD均小于0.20 g/cm2，T-score均小于-5.5，骨質(zhì)疏松程度較為嚴重，故術(shù)后下地時間亦有所推遲。

相對而言，中醫(yī)骨傷科學(xué)在創(chuàng)傷、軟組織修復(fù)方面有豐富的臨床經(jīng)驗，臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸聯(lián)合推拿手法可以彌補老年患者在術(shù)后鎮(zhèn)痛、抗凝、消腫中的不足，規(guī)避藥物的副作用和不良反應(yīng)[8]。本研究所用的海桐皮湯出自《醫(yī)宗金鑒》，方中海桐皮、透骨草、威靈仙、白芷、防風、川椒既可通經(jīng)活絡(luò)、除濕止痛，又能活血行滯；乳香善理氣行血，沒藥長于化瘀以理血，與養(yǎng)血活血之當歸，活血行氣之川芎、紅花共奏活血祛瘀、消腫止痛之功；生甘草調(diào)和諸藥。全方配伍嚴謹，能祛風濕、通經(jīng)絡(luò)、行血脈。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，方中所含揮發(fā)性生物堿能麻痹和松弛橫紋肌，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用，臨床上常外用以治療老年患者關(guān)節(jié)風濕痹痛、四肢拘攣[9]。中藥熏蒸作為中醫(yī)外治透皮療法，綜合熱療、中藥離子滲透等作用，已有文獻報道中藥熏藥的熱輻射可使毛細血管擴張，改善循環(huán)，增強代謝，促進藥物成分經(jīng)皮吸收[10]，加快炎癥消退、熱休克蛋白發(fā)揮作用，從而減輕腫脹、軟化瘢痕，尤其以緩解疼痛最為顯著[11]。本次入組的老年患者，為避免手術(shù)切口愈合過程中的異常，均在拆線后予以中藥熏蒸，經(jīng)治療后不僅痛感減輕，髖關(guān)節(jié)周圍軟組織僵硬程度也明顯改善，同時關(guān)節(jié)活動度增加，可以主動進行關(guān)節(jié)周圍肌肉等長收縮和關(guān)節(jié)屈伸活動。

中醫(yī)推拿在術(shù)后早期即予實施，不僅可以驅(qū)散軟組織內(nèi)細小血腫，減少炎癥反應(yīng)，也可以促進手術(shù)區(qū)域軟組織血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，加速水腫消退，提高關(guān)節(jié)屈伸活動度。本次研究采用循經(jīng)按摩并加強三陽經(jīng)合穴的足三里、委中、陽陵泉的點按，取“脈氣自四肢末端至此，最為盛大，猶如水流合入大海，按摩之法灌滲氣血以強筋骨”之意；承扶、承山可“補脾運濕、蒸騰水液”，去除肢體水腫；維道、居髎、環(huán)跳、風市、髀關(guān)、伏兔、犢鼻的按摩可以調(diào)節(jié)地部水濕、天部陽氣和水氣的轉(zhuǎn)化，健脾溫經(jīng)，由表入里、灌滲氣血而疏通經(jīng)脈，增強肌肉及軟組織的彈性和張力，加快肌力恢復(fù)和增強關(guān)節(jié)屈伸活動度。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后6月骨折斷端骨質(zhì)CT值大于同組術(shù)后3月，提示患者的骨密度逐漸升高，骨折逐漸愈合；同一觀察點上，骨質(zhì)CT值組間比較無顯著差異，隨訪時2組患者髓內(nèi)釘骨隧道未增寬，說明老年患者股骨上端骨折行髓內(nèi)釘固定穩(wěn)固程度可靠，運動康復(fù)療法或附加中醫(yī)治療手法均不會造成老年股骨上端骨折術(shù)后患者內(nèi)固定松動。治療組的髖關(guān)節(jié)Harris總評分和術(shù)后步態(tài)、關(guān)節(jié)功能活動度等細則項目評分在術(shù)后3月及6月均高于對照組，提示中藥熏蒸和推拿手法治療主要作用于術(shù)后早期，以緩解患者術(shù)后腫脹、疼痛，促進關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提升遠期治療滿意度。

綜上，老年股骨上端骨折患者術(shù)后在常規(guī)康復(fù)鍛煉基礎(chǔ)上加用海桐皮湯熏蒸配合推拿手法治療，操作簡單易行，不僅可在術(shù)后早期取得良好的臨床療效，更好地改善患者的關(guān)節(jié)功能，而且不會干擾骨折愈合或造成內(nèi)固定松動，值得臨床推廣運用。