楊穎

湖州市中醫(yī)院，浙江 湖州 313000

室性早搏是一種臨床常見的心律失常，在正常的健康人和各類心臟病的患者中都有可能發(fā)生[1]，是冠心病常見的并發(fā)癥，也是引起冠心病加重、惡化甚至死亡的重要因素，其發(fā)生與冠狀動脈粥樣硬化、狹窄或痙攣，心肌供血不足，缺血部分心肌代謝異常，心肌電活動紊亂，心室肌細胞應激敏感性增高有關[2]。藥物療法仍是目前主要的治療方法，但臨床常用的Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療室性早搏有致心律失常作用，不良反應多，并有潛在危險性，限制了臨床應用。冠心病室性早搏屬于中醫(yī)學心悸、怔忡范疇，《內經(jīng)》曰：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜”，所以冠心病室性早搏最常見表現(xiàn)為心悸和失眠。子午流注納子法是一種按十二地支時間的推移，同時配合十二經(jīng)脈的氣血運行順序取穴施治的方法。本課題實驗組在常規(guī)針刺的基礎上，采用隨機對照研究，選擇了旺于午時所開的心經(jīng)原穴神門穴，并配合使用中藥安神護目眼罩，采取綜合養(yǎng)心安神技術治療冠心病室性早搏失眠患者，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將本院2016年1月1日—12月31日心血管內科門診及住院患者140例，采用隨機數(shù)字表法分為4組各35例，實驗組男17例，女18例；年齡53～72歲，平均(63.45±5.384)歲；病程2～10年，平均(5.79±1.216)年。對照1組男21例，女14例；年齡52～70歲，平均(61.92±6.098)歲；病程3～11年，平均(6.33±1.842)年。對照2組男16例，女19例；年齡54～74歲，平均(65.27±6.881)歲；病程2～12年，平均(6.93±1.562)年。對照3組男15例，女20例；年齡50～69歲，平均(59.53±6.738)歲；病程 3～14年，平均(6.47±1.692)年。各組患者性別、年齡、病程等經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 冠心病診斷參照《缺血性心臟病的命名及診斷標準》。室性早搏診斷參照《內科學》[2]：可有心悸或心跳暫停感，頻發(fā)者可致乏力、頭暈、心悸、胸悶，甚則心絞痛發(fā)作等表現(xiàn)；心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心律不規(guī)則，早搏后有較長代償間隙，早搏的第一心音增強，第二心音減弱或消失，脈搏觸診可發(fā)現(xiàn)脫漏，心電圖：QRS波群提早出現(xiàn)，其形態(tài)異常，時限大多＞0.12 s，T波與QRS波主波方向相反，ST段隨T波移位，其前無P波，室性期前收縮后大多有完全代償間隙。中醫(yī)辨證為心悸、不寐之心膽氣虛證的診斷標準，參照《中醫(yī)內科學》：自覺心中悸動，心跳劇烈，不能自主，膽怯恐懼，遇事易驚，虛煩不寐，易疲勞，勞則加重，舌淡、苔薄白，脈細。

1.3 納入標準 ①符合冠心病診斷標準，且符合室性早搏診斷標準。②符合心悸、不寐心膽氣虛證中醫(yī)診斷標準。③年齡50～75歲。④病程＞1年。⑤匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)評分＞7分。⑥有正常的認知功能。⑦意識清楚，具有聽說應答能力。⑧接受治療前2周內未使用任何抗心律失常藥物及鎮(zhèn)靜催眠藥物、抗抑郁抗焦慮等促進睡眠藥物。⑨知情同意者。

1.4 排除標準 其他心臟病如風濕性心臟病、心肌病、病毒性心肌炎導致的室性早搏、心源性休克、急性心肌梗死3月內或心功能三級以上心力衰竭或不穩(wěn)定性心絞痛、Ⅱ度房室傳導阻滯、病竇綜合征、妊娠、電解質紊亂、合并其他系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾病及精神病、腫瘤病患者。

2 治療方法

2.1 實驗組 ①子午流注納子法逢時開穴[3]：開穴時間為每日的午時(11∶00～13∶00)，取穴為心經(jīng)原穴神門穴(手少陰心經(jīng)的穴位之一，取左右腕側，腕掌側橫紋尺側端，尺側腕屈肌腱的橈側凹陷處)。操作方法：患者取仰臥位或坐位，選用1寸的一次性毫針(華佗牌)，1%安爾碘皮膚消毒液對取穴處皮膚行常規(guī)消毒，采用快速進針，中等刺激，不提插、不捻轉，10、20、30 min各行針1次，留針30 min，每天治療1次，30天為1療程，治療1療程。②中藥安神護目眼罩：在逢時開穴的同時，配合使用本院研發(fā)的帶USB接口的加熱震動中藥貼敷眼罩(藥袋內置物為中藥“棗地安神方”貼敷劑，每份20 g。方劑選用中藥飲片，經(jīng)加工研粉，粉碎至300～400目，不宜過細過粗，過細容易外漏入眼，過粗則使用或戴眼罩按摩時有疼痛感，不舒適，會減少依從性)。利用中藥，通過剌激相應穴位，促進中藥吸收，從而發(fā)揮治療作用，同時眼罩的應用可以適當避光，改善睡眠環(huán)境，相得益彰。每天午時(11∶00～13∶00)治療1次，30天為1療程，治療1療程。

2.2 對照1組 取穴與實驗組完全相同，但針刺時間為實驗組針刺之前或后1～4天“閉穴”之時。針刺由同一位醫(yī)師操作，操作方法與實驗組相同，每天治療1次，30天為1療程，治療1療程。

2.3 對照2組 每天的午時(11∶00～13∶00)使用中藥安神護目眼罩。每天治療1次，30天為1療程，治療1療程。

2.4 對照3組 采用對照1組聯(lián)合對照2組的方法，每天治療1次，30天為1療程，治療1療程。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 癥狀評分參照《中藥新藥臨床治療研究指導原則》對心悸、胸悶、胸痛、氣短進行評價。分級標準見表1。PSQI[4]：由19個自評條目和5個他評條目構成，可劃分為7個因子，包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙，每個因子按0～3分計分，累計各因子得分為PSQI總分，完成問卷所需時間大約5～10 min。

表1 癥狀評分分級標準

3.2 統(tǒng)計學方法 將所有數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以(±s)表示，多組間均數(shù)比較采用方差分析，再用SNK法兩兩比較，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準 心電圖療效評價標準[5]，顯效：靜息心電圖恢復正常。好轉：靜息心電圖缺血性ST段下降，治療后回升1.5 mm以上，但仍未恢復正常，或T波由平坦變直立，或主要導聯(lián)倒置T波變淺超過50%。無效：靜息心電圖與治療前比較基本無變化。室性早搏療效評價標準[5]，顯效：動態(tài)心電圖檢查，室性早搏次數(shù)較治療前減少超過90%。好轉：室性早搏次數(shù)較治療前減少超過50%。無效：室性早搏次數(shù)較治療前減少低于50%?？傆行?顯效+好轉。

4.2 各組心電圖療效比較 見表2。實驗組心電圖總有效率91.43%，對照1組、對照2組、對照3組分別為68.57%、65.71%、71.43%，實驗組療效優(yōu)于其他對照組(P＜0.05)。

表2 各組心電圖療效比較 例(%)

4.3 各組室性早搏療效比較 見表3。實驗組室性早搏總有效率88.57%，對照1組、對照2組、對照3組分別為65.71%、62.86%、68.57%，實驗組療效優(yōu)于其他對照組(P＜0.05)。

表3 各組室性早搏療效比較 例(%)

4.4 各組治療前后癥狀評分比較 見表4。治療后，各組患者心悸、胸悶、胸痛、氣短癥狀評分及總分均比治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后，實驗組各項癥狀評分及總分與各對照組分別比較，均低于其他對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表4 各組治療前后癥狀評分比較(±s，n=35) 分

表4 各組治療前后癥狀評分比較(±s，n=35) 分

與本組治療前比較，①P＜0.05；與實驗組治療后比較，②P＜0.05

組 別實驗組對照1組對照2組對照3組時 間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后心悸6.5 7±1.2 9 1.2 8±0.3 4①6.6 2±1.4 5 3.1 7±0.8 8①②6.9 3±1.5 6 3.2 6±0.7 2①②6.4 8±1.1 8 2.8 9±0.7 3①②胸悶6.2 4±1.3 2 1.5 1±0.2 7①6.8 3±1.1 9 2.7 4±0.6 5①②5.7 6±1.3 4 2.6 3±0.3 5①②6.5 6±1.4 8 2.1 5±0.4 7①②胸痛5.8 7±1.2 5 1.0 8±0.3 1①6.0 4±1.3 7 2.6 5±0.3 9①②6.2 5±1.6 3 2.4 3±0.2 8①②6.1 3±1.7 4 2.2 1±0.5 1①②氣短6.6 3±1.4 8 1.4 4±0.5 7①5.9 2±1.3 6 2.8 3±0.4 1①②6.4 8±1.3 7 2.2 5±0.2 9①②6.8 2±1.3 5 2.0 3±0.2 7①②總分2 3.8 5±3.1 7 7.4 4±1.9 2①2 4.2 6±3.3 5 1 2.2 8±2.4 1①②2 4.8 3±3.4 2 1 1.7 9±2.0 2①②2 5.0 3±3.1 7 1 0.9 4±2.3 6①②

4.5 各組治療前后PSQI比較 見表5。治療后，各組患者PSQI均比治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后，實驗組PSQI與各對照組分別比較，均低于其他對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表5 各組治療前后PSQI比較(±s) 分

表5 各組治療前后PSQI比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P＜0.05；與實驗組治療后比較，②P＜0.05

組 別實驗組對照1組對照2組對照3組n 3 5 3 5 3 5 3 5治療前1 6.4 5±2.2 9 4 1 7.3 8±2.3 3 5 1 5.7 3±1.9 8 1 1 6.6 3±2.1 4 7治療后3.5 4±0.4 6 1①7.2 9±0.8 1 3①②8.3 6±1.0 0 5①②6.5 5±0.7 6 8①②

5 討論

冠心病室性早搏是由心臟起搏傳導系統(tǒng)出現(xiàn)功能性或器質性病變所致，也稱期前收縮，一般是因希氏束分支以下的異位起搏點提前產(chǎn)生心室激動，本病臨床表現(xiàn)復雜多樣，部分患者癥狀可不明顯，多數(shù)患者表現(xiàn)為心悸、胸悶、胸痛、氣短等癥狀[6]，常被作為臨床預測冠心病猝死的重要指標，且患者室性早搏發(fā)作越頻繁，猝死的發(fā)生率就越高[7]。目前抗心律失常藥物主要的不良反應是致心律失常效應及對心肌、心臟、傳導系統(tǒng)的抑制作用，且存在療程長、效果不可靠、復發(fā)率高等缺點，明顯限制了其臨床應用。室性早搏主要癥狀為心悸不安，故歸屬于中醫(yī)學心悸范疇，《素問·三部九候論》：“參伍不調者病?！毕禐樽钤缬涊d心悸脈象上表現(xiàn)規(guī)律不齊的臨床表現(xiàn)，認為“心主血脈，又主神明”，所以“心”的病理表現(xiàn)主要是血脈運行的障礙和情志思維活動的異常。

失眠，是一種最常見的睡眠障礙，通常指患者對睡眠時間和(或)質量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗，研究表明，失眠與發(fā)生心血管疾病的風險顯著相關，在一項隨訪13年、納入4萬余例受試者的研究中發(fā)現(xiàn)，睡眠時間少于5 h人群的心血管病的發(fā)病率為睡眠正常人群的1.24倍[8]。睡眠與循環(huán)系統(tǒng)是相互影響的，睡眠的狀態(tài)會改變循環(huán)系統(tǒng)的活動，而循環(huán)系統(tǒng)的活動會影響睡眠的結構，從而形成惡性循環(huán)進一步加重病情。失眠影響心血管系統(tǒng)的可能機制主要包括自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、下丘腦-垂體-腎上腺素軸調節(jié)失衡及炎性因子增加等[9]。失眠，中醫(yī)學稱之為不寐，引起不寐的主要病機為臟腑功能的陰陽失調，氣血失和，以致心神失養(yǎng)?！毒霸廊珪吩唬骸吧w寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！惫手委煵幻乱哉{和氣血陰陽為主，氣血調和則陰陽和，陰陽和則臟腑順，臟腑順則神魂安。

《素問·八正神明論》：“凡刺之法，必候日月星辰四時八正之氣，氣定，乃刺之。”早在兩千多年前，古代醫(yī)家就認識到了生物節(jié)律變化的規(guī)律性，用于指導針刺治療。子午流注納子法是以“天人相應”的理論為基礎，結合十二經(jīng)脈循行規(guī)律，和氣血流注規(guī)律，配合陰陽、五行、地支等學說而形成的，按照一天十二時辰經(jīng)脈按時開穴的方法，定時取穴進行補瀉。本研究采用“子午流注納子法”，根據(jù)十二經(jīng)脈的井、滎、輸、經(jīng)、合與陰陽五行木、火、土、金、水的關系，產(chǎn)生子母穴，以臟腑配合時辰，結合辨證，虛則補其母，實則瀉其子，擇時選經(jīng)取穴治療，選擇旺于午時(11∶00～13∶00)所開的心經(jīng)原穴神門穴，配合使用中藥安神護目眼罩，可內置中藥，中藥為“棗地安神方”(自擬方)貼敷劑20 g，由酸棗仁、熟地黃各5 g，遠志4 g，合歡皮、磁石各3 g組成，具有滋陰補腎、安神定志的作用，并帶有加熱震動按摩的功能，可用于按摩眼部穴位、眼部中藥外敷，經(jīng)流程設計，簡單易行，患者易于接受，具有科學性、可行性、實效性。

本研究結果顯示，子午流注納子法逢時開穴并配合中藥安神護目眼罩的實驗組心電圖、室性早搏療效優(yōu)于其他各組(P＜0.05)。4組患者治療后，心悸、胸悶、胸痛、氣短癥狀評分及總分、PSQI均比治療前有所下降，實驗組各項癥狀評分及總分、PSQI與其他各組比較，均下降(P＜0.05)?？梢?，對冠心病室性早搏患者運用子午流注納子法逢時開穴并配合中藥安神護目眼罩，可以達到緩解心悸、促進睡眠的作用，同時該法操作簡單、價格低廉，避免口服美托洛爾片等抗心律失常藥物及鎮(zhèn)靜催眠藥物的不良反應和副作用，從而產(chǎn)生良好的經(jīng)濟效益和社會效益。