王楷峰，蔣軍輝

尿崩癥（DI）是指下丘腦-神經(jīng)垂體病變引起抗利尿激素（ADH）產(chǎn)生減少（中樞性尿崩癥），或腎臟病變引起腎遠曲小管、集合管上皮細胞ADH受體和/或水孔蛋白及受體后信息傳遞系統(tǒng)缺陷對ADH失去反應(yīng)或不敏感，致腎小管重吸收水的功能障礙（腎性尿崩癥），從而引起多尿、煩渴、多飲與低比重尿和低滲尿為特征的一組綜合征[1-2]。中樞性尿崩癥又可分先天性（50%～60%）、繼發(fā)性和遺傳性（少見）三種，前者主要有家族性中樞性尿崩癥、家族性垂體功能減退癥以及先天性巨細胞病毒感染引起的尿崩癥；繼發(fā)性尿崩癥主要由手術(shù)、腫瘤、缺血、感染、肉芽腫、血管性病變及自身免疫等引起。本例是腎上腺嗜鉻細胞瘤術(shù)中大出血繼發(fā)尿崩癥，現(xiàn)報道如下。

1　病例

患者，女性，52歲，因“檢查發(fā)現(xiàn)左腎上腺腫塊10 d余”在寧波市第一醫(yī)院住院治療。患者10d前因“子宮肌瘤”入院治療，查腹部B超提示左腎上腺區(qū)見低回聲，進一步查腎上腺CT增強提示“左側(cè)腎上腺腫塊，考慮為腺瘤癌嗜鉻細胞”。自訴無頭痛頭暈、胸悶氣促，無四肢乏力、顏面部水腫，無腹痛腹脹、惡心嘔吐及尿頻尿急尿痛等不適。既往有“高血壓史”8年，最高達160/98 mmHg（1 mmHg≈0.133kPa），平素口服“替米沙坦片40 mg，qd”，現(xiàn)自訴血壓控制可。10 d前于本院行“取環(huán)術(shù)”。入院查體未見明顯異常。腎上腺CT增強示左側(cè)腎上腺腫塊（7.5cm×6.0cm），考慮嗜鉻細胞瘤。胸部CT示兩肺結(jié)節(jié)灶，炎性肉芽腫性病變？下腹部CT示子宮多發(fā)團塊伴鈣化，肌瘤？直腸壁略增厚。血小板、凝血功能均正常。初步診斷：（1）左側(cè)腎上腺占位，嗜鉻細胞瘤？（2）子宮平滑肌瘤。（3）兩肺結(jié)節(jié)。（4）高血壓2級，高危組。

治療經(jīng)過：患者完善相關(guān)檢查后，術(shù)前準備，全身麻醉下行“腹腔鏡左腎上腺腫物切除術(shù)”。術(shù)中見左腎上腺上極橢圓形腫塊（7cm×6 cm），與周圍組織粘連緊密，血供豐富，觸即出血，出血量3200 ml，血壓最低達75/40 mmHg，術(shù)中輸懸浮紅、血漿、冷沉淀及補液等對癥治療，休克糾正；術(shù)后2 h患者血壓升高，最高達220/180 mmHg，并出現(xiàn)多尿，尿色清淡，尿量每天波動在2.5～22.4 L，尿比重波動在1.007～1.017，既往無腎臟疾病、糖尿病及類似病史，急查腎功能無殊，請內(nèi)科三線會診，考慮嗜鉻細胞瘤大出血繼發(fā)尿崩癥。予雙克（DHCT）抗利尿、去氨加壓素（DDAVP）改善尿崩、氫考補充皮質(zhì)激素，加用酚妥拉明、硝普鈉、絡(luò)活喜聯(lián)合降壓，奧美拉唑抑酸及祛痰、升白，監(jiān)測出入量并保持水、電解質(zhì)平衡等對癥治療，其后8 d患者尿量逐步減少，煩渴癥狀緩解，血壓維持于130/80 mmHg，血鈉鉀逐步回升至正常，治愈出院。術(shù)后標本病理：考慮嗜鉻細胞瘤（6.0 cm×5.5cm×3.0cm），部分區(qū)細胞彌散，偶見核分裂（1～3/20HPF）。出院后隨訪，患者一般情況好，未再發(fā)生尿崩癥癥狀。

2　討論

本例患者嗜鉻細胞瘤大出血術(shù)中出現(xiàn)休克狀態(tài)，術(shù)后出現(xiàn)大量低比重尿，尿量達2.5～22.4 L，應(yīng)用去氨加壓素后，尿量逐漸減少，尿比重恢復，全麻醒后存在煩渴、多飲，可考慮診斷為尿崩癥；既往患者否認尿崩癥、腎功能及泌尿系增強CT均無明顯異常，同時去氨加壓素治療有效，結(jié)合患者病史及檢查，可除外腎源性尿崩癥，考慮中樞性尿崩癥。

腎上腺嗜鉻細胞瘤術(shù)中大出血為泌尿手術(shù)急癥，但術(shù)后大出血致尿崩癥臨床少見。分析其發(fā)病機制，可從以下幾點考慮：（1）術(shù)中失血性休克狀態(tài)，不能保證心腦腎等重要臟器的供血，加之交感神經(jīng)的反射性興奮引起動脈痙攣甚至閉塞，垂體后葉缺血缺氧進一步加重，造成一過性功能減弱或喪失，繼而抗利尿激素分泌減少；機體長時間的缺血缺氧狀態(tài)致內(nèi)環(huán)境中乳酸、休克毒素等大量積聚，加重了垂體、腎臟等重要器官的損害。（2）腎上腺腫瘤術(shù)中切除和休克狀態(tài)反射性腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加均有對抗抗利尿激素的作用。（3）休克糾正后ADH分泌降低、神經(jīng)內(nèi)分泌激素紊亂及代酸環(huán)境，降低了腎臟對血漿抗利尿激素（ADH）親和性及敏感性。（4）隨著休克糾正，機體通過神經(jīng)-體液機制調(diào)整內(nèi)環(huán)境平衡，將治療中多余的水、代謝產(chǎn)物逐漸排出體外；（5）嚴重的失血性休克常伴急性腎損傷，隨著腎功能恢復，腎濾過率增加，出現(xiàn)代償性多尿[3]。該病例嗜鉻細胞瘤術(shù)中大出血致尿崩癥臨床考慮垂體后葉缺血缺氧，行腦垂體MR檢查可排除垂體炎癥、腫瘤等病變，多為暫時性，可臨床治愈。

尿崩癥的臨床治療可分為抗利尿藥物治療和激素替代療法。抗利尿藥物治療主要為DHCT（25 mg，tid）和卡馬西平（100～200 mg，tid），在治療過程中可根據(jù)療效情況增減劑量[4]。DHCT可抑制腎小管細胞內(nèi)磷酸二酯酶作用，增加了腎小管細胞內(nèi)cAMP含量，從而提高近曲小管及集合小管對水通透性，同時排出鈉、氯，使血漿滲透壓下降，消除患者煩渴，而使飲水量、尿量減少?？R西平可刺激ADH分泌或提高效應(yīng)器對ADH的敏感性[5]，而且具有重建滲透壓感受器的作用[6]。激素替代治療主要首選DDAVP（50 ～ 100 g，tid）[7]和垂體后葉素等。本例經(jīng)DHCT、去氨加壓素片及對癥治療后，得到良好治療效果。

通過本例治療，筆者體會如下：（1）術(shù)中應(yīng)精細操作，一旦大出血應(yīng)多途徑止血，力爭減少出血程度，縮短出血時間，及時補充血容量，使缺血壞死對組織器官的影響降至最低；（2）對嚴重失血性休克患者后期出現(xiàn)多尿癥狀，在對癥治療的同時，還應(yīng)考慮罕見疾病所致的因素（垂體性尿崩），出血致尿崩癥雖罕見，但仍有發(fā)生可能；（3）扎實的理論基礎(chǔ)、豐富的臨床經(jīng)驗以及多學科的通力合作，也是患者術(shù)后痊愈的重要因素。

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