干晴，許巧紅，林亞靜

1　病例

患者，男性，68歲，因“血糖升高4年，乏力腹脹、尿色增深1周”入院?；颊叱霈F(xiàn)血糖升高4年，門冬胰島素+甘精胰島素控制血糖，效果不佳；1周前患者出現(xiàn)乏力腹脹、尿色增深?；颊呒炔《拘愿窝?，戊肝病史，家族中無類似疾病史。體格檢查：脈博（P）80次/min，血壓（BP）124/81 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），神清，精神可，慢性病容，全身皮膚呈青灰色，以面部、四肢、前胸部明顯，皮膚干燥，皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，皮膚黏膜未見出血點，心肺查體無殊，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，肝區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腋毛、陰毛稀疏，雙下肢無凹陷性水腫。

輔助檢查：血常規(guī)示白細胞4.2×109/L，紅細胞 5.4×1012/L，血紅蛋白83 g/L，紅細胞體積109.7 fl，紅細胞血紅蛋白量34.9 pg，血小板 145×109/L；生化示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶155U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶89 U/L，總膽紅素38.9 mol/L，直接膽紅素 12.8 mol/L，間接膽紅素26.1 mol/L，白蛋白38.5 g/L，空腹血糖29 mmol/L，余無殊；糖化血紅蛋白11.9%；鐵蛋白＞2000ng/ml（30～400ng/ml），血清鐵8.7 mol/L（10.6～36.7 mol/L）；肝炎系列示戊肝IgG抗體（+），戊肝IgM抗體（+）；性激素示促卵泡雌激素5.37 mIU/ml，促黃體生成素 4.61 mIU/ml，雌二醇32.91 pmol/L，孕酮0.31 nmol/L，睪酮 5.24 nmol/L，泌乳素 9.0 ng/ml；OGTT/胰島素/C肽釋放試驗見表1；自身抗體譜、甲狀腺功能、糖尿病抗體檢測、尿便常規(guī)、凝血功能無殊。腹部B超：肝實質(zhì)回聲增粗、腹水，膽囊腫大，脾腫大。心臟B超：左房增大，二尖瓣后葉瓣環(huán)鈣化，主動脈瓣鈣化，輕度肺動脈高壓，左室舒張功能減退。超聲引導下肝穿刺活檢病理：肝細胞變性，匯管區(qū)淋巴細胞、炎細胞浸潤，并見大量含鐵血黃素沉著，鐵染（+）、黑色素（－）、網(wǎng)染（+）、PAS（－）、D-PAS（－）、Masson（+）、HBCAg（－）、CK7（小膽管+）、HBSAg（－）。診斷：原發(fā)性血色病伴糖尿病。限制膳食鐵攝入，門冬胰島素針、甘精胰島素針控制血糖，復方甘草酸苷針護肝，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿等，出院時患者自訴乏力腹脹較前緩解，空腹血糖7.3mmol/L，血清鐵32.7 mol/L。

2　討論

血色病是指鐵在組織器官中過量沉積并導致組織器官功能受損的一種疾病，按照病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。（1）原發(fā)性血色?。河址Q遺傳性血色病，病因為位于第6號染色體短臂的 HFE基因突變，是白種人中常見的遺傳病，在北歐的流行率可達 1/220，但在我國少見，往往不易得到及時診斷和有效治療。（2）繼發(fā)性血色?。鹤畛Ｒ姷牟∫驗闊o效紅細胞造血、胃腸外鐵超負荷和慢性肝病等[1]。原發(fā)性血色病按病程可以分為 3期：1期患者具有“遺傳易感性”，但尚未發(fā)生鐵過度沉積；2期患者具有鐵過度沉積的證據(jù)，尚無組織或器官損害；3期患者鐵過度沉積，導致了組織和器官損害[2]。血色病的起病是隱匿的、癥狀不明顯或者是非特異性的，早期不易發(fā)現(xiàn)，典型的臨床表現(xiàn)是以鐵在不同器官中緩慢蓄積為特征，如皮膚鐵灰色色素沉著、關節(jié)痛、肝大、肝硬化、糖尿病、心力衰竭及性功能減退等。肝細胞活檢可見肝細胞上彌漫性分布含鐵血黃素，鐵染色陽性。

原發(fā)性血色病患者常伴有糖尿病，部分以糖尿病為首診，主要原因考慮鐵過量沉積導致機體游離鐵離子增加，鐵作為強氧化劑，可以產(chǎn)生氧自由基，使胰島細胞受到氧化應激損傷，從而導致胰島 細胞受損，胰島素分泌不足，導致血糖升高；此外，由于鐵過量沉積產(chǎn)生的大量活性氧，導致胰島素作用靶器官如肝臟、骨骼肌細胞功能受損，增加胰島素抵抗，導致葡萄糖代謝受損，導致血糖升高[3]；上述兩種因素的共同作用導致糖尿病，此類糖尿病約65%為胰島素依賴型糖尿病，胰島素治療有效。本例患者胰島素、C肽釋放試驗提示胰島素分泌曲線低平、胰島功能差，胰腺損害明顯，證實了鐵過量沉積對血色病患者胰島 功能的損害。

原發(fā)性血色病的治療方案主要有靜脈放血治療、鐵螯合劑治療、限制膳食鐵的攝入。治療方案首選靜脈放血治療，且放血治療越早、次數(shù)越多，效果越好。如存在靜脈放血禁忌或不能耐受靜脈放血治療，可予以鐵螯合劑治療，目前臨床上有去鐵胺、去鐵酮、去鐵思若三種鐵螯合劑。因本例患者拒絕靜脈放血治療、鐵螯合劑治療，故采用限制膳食鐵的攝入降低機體鐵負荷；糖尿病主要應用胰島素治療，血糖控制滿意，治療有效。故對于原發(fā)性血色病合并糖尿病患者，需采取積極治療去除鐵沉積，應用胰島素控制血糖，有效改善癥狀及控制疾病的進展。

表1　OGTT/胰島素/C肽釋放試驗

參考文獻：

[1] 黃迪華,官莉莉,董海燕,等.繼發(fā)性血色病并發(fā)糖尿病1例[J].中國糖尿病雜志,2011,19(11):862-864.

[2] 張?？?美國肝病學會2011年血色病診療指南要點[J].肝臟,2011,16(4):330-331.

[3] 徐志芳,楊昱,周亞茹.鐵過載與糖尿病[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2016,44(6):16-18.