王 蕊綜述，陳 剛，曾祥剛審校（.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州貴陽550004；.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院麻醉科，貴州貴陽55004；3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州貴陽550004）

自1987年法國PHILLIPE MOURET醫(yī)師完成了首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)之后，腹腔鏡手術(shù)以其手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少、痛苦小、恢復(fù)快等特點在外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[1]。并且與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)擴展了手術(shù)部位的視野，提高了手術(shù)的清晰度，使手術(shù)更加快速、精確地完成。因此在臨床中有越來越多的患者更愿意選擇腹腔鏡手術(shù)，其也是快速康復(fù)外科（ERAS）理念提倡的一種手術(shù)方式，是腹腔手術(shù)和婦產(chǎn)科手術(shù)的最佳選擇。腹腔鏡手術(shù)時，為了擴大手術(shù)操作視野，充分暴露腹腔組織，以便于順利進行手術(shù)，常使用二氧化碳（CO2）擴充腹腔，形成人工氣腹，該操作也成為腹腔鏡手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)步驟之一。隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，有關(guān)CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)理論研究也不斷深入，在臨床中人工氣腹帶來的一系列生理病理改變逐漸受到廣泛關(guān)注。

有研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡手術(shù)中，眼壓隨著CO2氣腹的建立而逐漸升高[2]，潘裕國等[3]研究證實，在以CO2為介質(zhì)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，使用高氣腹壓力[（13±1）cm H2O，1 cm H2O=0.098 kPa]對眼壓升高的影響較低氣腹壓力[（8±1）cm H2O]更加明顯。在術(shù)中當(dāng)眼壓逐漸升高至病理性眼壓（24 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）時，有導(dǎo)致患者術(shù)后視覺喪失的風(fēng)險，表現(xiàn)為永久性的部分盲或全盲[4]。隨著人們生活水平的提高和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人口老齡化越來越明顯，需行腹腔鏡手術(shù)又合并視網(wǎng)膜血液循環(huán)障礙、眼底供血不足及高眼壓的患者越來越多，可能在術(shù)中未達病理性眼壓時，就會導(dǎo)致眼部并發(fā)癥，而引起非常嚴(yán)重的后果[5]。因此在腹腔鏡手術(shù)中，對于存在高眼壓疾病的患者，控制眼壓升高至關(guān)重要?，F(xiàn)將腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹導(dǎo)致的病理、生理改變，以及國內(nèi)外腹腔鏡手術(shù)術(shù)中降低眼壓的方法綜述如下。

1 CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)的病理、生理改變及對眼壓的影響

1.1 CO2氣腹對循環(huán)的影響 腹腔鏡手術(shù)的特殊性主要為CO2氣腹對循環(huán)、呼吸和神經(jīng)內(nèi)分泌代謝產(chǎn)生一定的影響[6]。剛開始建立CO2氣腹時，此時腹內(nèi)壓低，靜脈回流量先短暫升高[7]，回心血量增多使中心靜脈壓（CVP）升高，CO2氣腹壓達到目標(biāo)值后，腹內(nèi)壓升高到最大值，使下腔靜脈受壓，靜脈回流阻力增加，血液潴留于下肢，腎靜脈、肝靜脈等回流減少，回心血量下降。并且腹內(nèi)壓升高，壓迫腹主動脈，增加動脈壓和外周阻力，心臟射血阻力加大，增加心臟后負(fù)荷；腹內(nèi)壓增高，迷走神經(jīng)張力亢進，降低心臟的收縮力及傳導(dǎo)速度[8]。腹內(nèi)壓升高導(dǎo)致膈肌上抬，引起胸腔內(nèi)壓力升高，同時機械通氣條件下氣道壓力也傳遞至胸腔，在以上各因素的直接或間接影響下，心臟的舒張和收縮功能受到抑制，從而使心臟的射血功能相對減弱，導(dǎo)致CVP升高。而有研究表明，眼壓與CVP的變化呈正相關(guān)[9?10]。

1.2 CO2氣腹對呼吸的影響 通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中建立CO2氣腹后，胸腔內(nèi)壓力增加，使肺順應(yīng)性下降，肺部通氣阻力增高，潮氣量和功能殘氣量下降；同時氣腹將腹腔靜脈血擠壓至胸腔靜脈，肺循環(huán)血流量減少，通氣/血流比例失調(diào)，生理無效腔增大，影響氣體交換，引起CO2潴留，甚至發(fā)生肺不張[11]。有研究得出，當(dāng)腹內(nèi)壓小于10 cm H2O時，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）升高主要與CO2吸收入血有關(guān)，而腹內(nèi)壓大于10 cm H2O時，PaCO2升高主要因為生理無效腔增大，氣體交換受影響所致[12]。隨著術(shù)中建立CO2氣腹時間的延長，導(dǎo)致機體出現(xiàn)高碳酸血癥，使兒茶酚胺和血管緊張素等分泌增加[13]，致心肌收縮力增強，動脈壓升高。同時PaCO2升高，使眼脈絡(luò)膜血管擴張，通透性增強，毛細(xì)血管壓增加，房水生成增多。

1.3 CO2氣腹與特殊體位對眼壓的影響 對于需要特殊體位的婦科腹腔鏡手術(shù)而言，術(shù)中除建立CO2氣腹外，還需取頭低腳高截石位，利用重力的作用使腹腔臟器移位來增加手術(shù)操作空間[14]。而改變體位后，使頭面部低于心臟水平，因重力作用使頭面部靜脈回流不暢、淤血，靜脈壓升高。結(jié)合眼部靜脈系統(tǒng)全程無靜脈瓣膜及眼球結(jié)膜組織疏松的解剖特點，在氣腹和頭低位的雙重作用下，眼部靜脈怒張、靜脈壓升高、眼球結(jié)膜明顯水腫[15?16]，眼球房水的回流受阻，眼壓增高。

1.4 眼壓升高的并發(fā)癥 眼灌注壓=平均動脈壓-眼壓，當(dāng)眼壓升高時，壓迫視網(wǎng)膜中央動脈，使眼灌注壓降低，造成視網(wǎng)膜缺血，引起視力下降，嚴(yán)重者可發(fā)生視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（CARO）病理類型的視力損害[17?18]。雖然圍手術(shù)期視力損害為一種少見的并發(fā)癥，但卻是災(zāi)難性的并發(fā)癥[19]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，氣腹腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)的年齡已逐漸放寬，國內(nèi)已逐漸開展老年患者的腹腔鏡下全子宮切除、宮頸癌根治、盆腔淋巴結(jié)清掃等長時間復(fù)雜手術(shù)[16]。因此，存在老年性青光眼、眼底動脈粥樣硬化、糖尿病視網(wǎng)膜病變和原發(fā)性視網(wǎng)膜病變等圍手術(shù)期眼部損害危險因素的患者勢必相應(yīng)增多，為了避免對上述患者造成醫(yī)源性損害，在臨床麻醉工作中應(yīng)引起高度重視，熟練掌握降低氣腹腹腔鏡手術(shù)中眼壓的方法顯得尤為重要。

2 氣腹腹腔鏡手術(shù)中降低眼壓的方法

2.1 房水與眼壓的關(guān)系 眼壓是眼球內(nèi)容物，包括玻璃體、晶狀體、視網(wǎng)膜、眼球內(nèi)的血液和房水等作用于眼球內(nèi)壁的壓力，其正常值為11～21 mm Hg，超過24 mm Hg為病理性眼壓。影響眼壓的因素很多，其中眼球房水的變化是影響眼壓的主要因素[20]，當(dāng)房水的生成量和排出量處于動態(tài)平衡時，眼壓保持生理性平穩(wěn)。而房水自睫狀突生成后，經(jīng)后房越過瞳孔到達前房，然后再通過小梁網(wǎng)通道、葡萄膜和鞏膜通道外流。因此，在腹腔鏡手術(shù)中建立CO2氣腹后，如能減少睫狀突生成房水的速率，降低房水通過小梁網(wǎng)流出的阻力及上鞏膜靜脈壓，使眼球房水的回流增加，將有利于氣腹腹腔鏡手術(shù)中眼壓的降低。

2.2 胸肩頭部的抬高對眼壓的影響 王卉等[21]通過觀察婦科腹腔鏡手術(shù)中，在頭低腳高截石位時，將自制“胸肩頭固定墊”置入胸肩頭下，與傳統(tǒng)頭低腳高截石位比較，前者理想地將眼壓控制在正常水平，使手術(shù)患者免受高眼壓所帶來的一系列病理生理改變，與芮琳等[22]研究的結(jié)論一致。分析其原因可能是由于置入“胸肩頭固定墊”后使胸肩頭部抬高，基本抵消了手術(shù)中由于體位改變后頭部與心臟在勢能上的差異，使頭面部與心臟在同一水平面上，從而使CVP下降，房水生成相對減少，同時自制“胸肩頭固定墊”抬高頭位后，頭面部靜脈回流增加，靜脈阻力降低，房水排出量增加，從而使患者術(shù)中眼壓始終穩(wěn)定在與個人基礎(chǔ)眼壓相近的數(shù)值，提高了手術(shù)安全性。

2.3 丙泊酚對眼壓的影響 有研究證實，丙泊酚可降低腹腔鏡手術(shù)中由氣腹及體位改變對眼壓產(chǎn)生的不利影響。腹腔鏡術(shù)中建立CO2氣腹后，精氨酸血管加壓素（AVP）明顯增加，AVP及其類似物去氨加壓素能產(chǎn)生劑量依賴性的眼壓升高作用，而丙泊酚能抑制視上核AVP的釋放，減少術(shù)中AVP的血漿水平，減輕對眼壓的不利影響[23]。而且術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚，使血管阻力降低，改變?nèi)硌鲃恿W(xué)，降低CVP和眼內(nèi)血液外流阻力，也被視為是其降低眼壓的機制。

2.4 小劑量硝酸甘油對眼壓的影響 人眼內(nèi)睫狀肌、小梁網(wǎng)、脈絡(luò)膜均含有一氧化氮合成酶（NOS），人體通過NOS合成少量的內(nèi)源性一氧化氮（NO），可以維持血管生理舒縮功能和正常的血管緊張度。當(dāng)某些藥物作用于眼部的特定受體或酶時，可以改變睫狀突房水的生成速度，也可以改變睫狀肌和小梁網(wǎng)的形態(tài)和功能，而影響房水的外流，進而調(diào)控眼壓[24]。

蘭海濤等[25]在婦科腹腔鏡手術(shù)中，通過觀察持續(xù)泵注硝酸甘油的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中持續(xù)應(yīng)用小劑量硝酸甘油[2～3μg/（kg·min）]對患者眼壓有降低作用，在一定程度上可降低術(shù)后視力損害發(fā)生的風(fēng)險。其機制可能是硝酸甘油在體內(nèi)代謝釋放NO作用于血管平滑肌，使其舒張，并且硝酸甘油作為外源性的NO供體，屬于NO增效劑，對眼部小梁網(wǎng)具有松弛作用[26]，利于房水外流；同時術(shù)中持續(xù)泵注硝酸甘油，通過擴張全身小靜脈，降低了CVP，有利于脈絡(luò)膜靜脈回流，增加房水排出，降低眼壓[25]。

2.5 右美托咪定對眼壓的影響 右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抑制自主神經(jīng)反射、無呼吸抑制等藥理特性。朱小兵等[27]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中靜脈小劑量（0.4μg/kg）輸注右美托咪定，可有效減輕婦科腹腔鏡手術(shù)中需要建立人工氣腹及改變體位而導(dǎo)致的眼壓升高。同時有研究也表明，小劑量右美托咪定對全身麻醉患者術(shù)后蘇醒及恢復(fù)無明顯影響[28]。其降低眼壓機制可能與右美托咪定可直接作用于睫狀突血管產(chǎn)生收縮作用，使房水生成減少有關(guān)，且右美托咪定可直接降低交感神經(jīng)興奮性，間接使迷走神經(jīng)相對興奮，靜脈血管擴張，CVP下降，睫狀突房水分泌減少，降低眼壓。同時右美托咪定減弱了交感神經(jīng)對房水排出系統(tǒng)血管的收縮作用，降低眼外肌的張力，利于房水排出，進一步降低眼壓。

2.6 限制性補液對眼壓的影響 郭娜等[29]在對婦科腹腔鏡手術(shù)的觀察研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中補液量過大（40 mL/kg）會使血容量過多，容易造成患者循環(huán)負(fù)荷過重，對患者預(yù)后造成不良后果；而限制性輸液（15 mL/kg）不僅可維持患者循環(huán)動力學(xué)穩(wěn)定，保證組織氧合，還可以減輕眼球結(jié)膜水腫，利于降低眼壓，但其具體機制及對眼壓影響的大小仍需進一步研究證實。

3 CO2氣腹的代替方法

ERAS理念提出后，腹腔鏡手術(shù)已成為最有發(fā)展前景的微創(chuàng)外科手術(shù)，并有逐漸取代大多數(shù)傳統(tǒng)開腹手術(shù)的趨勢，在臨床工作中要善于學(xué)習(xí)和總結(jié)，不斷發(fā)現(xiàn)問題，尋找解決問題的辦法，為患者提供最適合的手術(shù)方式及麻醉方案，讓腹腔鏡手術(shù)發(fā)揮其最大優(yōu)勢。因此，近年來臨床工作者根據(jù)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療器械的更新，研究了一些新的技術(shù)來代替CO2建立氣腹的方法。

3.1 惰性氣體用于人工氣腹的研究 利用氮氣、氬氣等惰性氣體來代替CO2建立人工氣腹，可有效避免手術(shù)中因CO2吸收導(dǎo)致的PaCO2升高，也無須采用過度通氣，來改善因CO2潴留引起的高碳酸血癥。但使用惰性氣體建立氣腹后，同樣導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加，對血流動力學(xué)和呼吸功能的影響與CO2氣腹相似。

3.2 無氣腹在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的思考 使用扇形牽拉器提起腹壁來擴大腹腔，在無氣腹?fàn)顟B(tài)下行腹腔鏡手術(shù)是一種替代傳統(tǒng)CO2氣腹擴充腹腔的方法。這種技術(shù)避免了術(shù)中CO2氣腹和腹腔內(nèi)壓力增加引起的血流動力學(xué)和呼吸功能變化，也可有效避免由CO2吸收造成的心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[30]。無氣腹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點是對有嚴(yán)重心、肺疾病的患者比較適合，但其同時降低了腹腔內(nèi)手術(shù)視野的暴露效果，增加了手術(shù)操作的難度是其重大缺點[31]。因此，無氣腹腹腔鏡聯(lián)合采用低壓CO2氣腹（5 cm H2O）行手術(shù)是否能增加腹腔內(nèi)手術(shù)操作空間，對改善手術(shù)條件是否有所幫助，值得進一步研究。

4 小 結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展、更新，人口老齡化問題表現(xiàn)得越來越突出，特別是圍手術(shù)期麻醉理念及技術(shù)的發(fā)展和腹腔鏡手術(shù)的日趨成熟，需要在腹腔鏡下接受手術(shù)的老年患者將越來越多，對于患有青光眼、視網(wǎng)膜病變等眼部慢性病史及近期有眼部手術(shù)史的患者，術(shù)前應(yīng)進行眼科檢查并對其進行全面評估；術(shù)中建立人工氣腹時，通過控制氣腹壓力，盡可能縮短手術(shù)時間，抬高胸肩頭部，減少頭低位的角度，并適當(dāng)控制液體入量或及時使用藥物來控制眼壓升高，調(diào)節(jié)分鐘通氣量來降低PaCO2分壓升高和高碳酸血癥的發(fā)展。必要時為避免眼壓升高對存在眼部疾病患者造成的醫(yī)源性損害，可以選擇CO2氣腹的替代方法進行手術(shù)。

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