梁開(kāi)遠(yuǎn)，黃光梅

(廣西貴港市人民醫(yī)院麻醉科，廣西 貴港 537100)

隨著中國(guó)社會(huì)人口老齡化問(wèn)題的出現(xiàn)，高齡股骨頭骨折的患者逐漸增多，成為一項(xiàng)亟待解決的公眾健康問(wèn)題[1-2]。盡快實(shí)施手術(shù)是目前高齡股骨頭骨折患者的最佳治療方案，可明顯降低患者的病死率[3-4]。由于高年患者常合并有多種基礎(chǔ)疾病(例如高血壓病、糖尿病、冠心病和呼吸系統(tǒng)疾病等)且各臟器功能均有不同程度衰退，故患者在圍手術(shù)期仍有很高的死亡率，特別是年齡>80歲的高齡患者，在麻醉和手術(shù)過(guò)程中將承擔(dān)著更高的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，術(shù)中的麻醉方式是影響患者圍手術(shù)期病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[5]。因此麻醉方式的選擇和麻醉醫(yī)師的臨床技能水平就顯得十分重要。目前臨床研究表明，超聲引導(dǎo)區(qū)域圍神經(jīng)阻滯能獲得較好的麻醉效果，對(duì)患者生理的干擾較小，術(shù)后恢復(fù)迅速，可降低患者死亡率。特別是對(duì)心肺功能極差的患者，超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯可使患者順利度過(guò)圍手術(shù)期，是臨床值得推廣的麻醉方法[6]。本文就超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯在高齡危重患者股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 超聲引導(dǎo)區(qū)域肢神經(jīng)阻滯的優(yōu)勢(shì)

1.1股骨頭置換術(shù)手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)支配：股骨頭手術(shù)區(qū)域是由多個(gè)神經(jīng)支配，前、后方各有兩條。前方的神經(jīng)來(lái)自股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)，后方的來(lái)自臀上神經(jīng)及坐骨神經(jīng)。股神經(jīng)發(fā)出的關(guān)節(jié)支，主要來(lái)自恥骨肌支，其次為股四頭肌支，在關(guān)節(jié)囊前方支配近側(cè)的內(nèi)面及遠(yuǎn)側(cè)的外面；股神經(jīng)關(guān)節(jié)支主要分布于髂股韌帶的下部，但也分布于關(guān)節(jié)囊的后上部及恥股韌帶。髖關(guān)節(jié)大部分由閉孔神經(jīng)供給。閉孔神經(jīng)的髖關(guān)節(jié)支纖細(xì)，由閉孔管處發(fā)出，與旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈關(guān)節(jié)支經(jīng)髖臼切跡進(jìn)入髖關(guān)節(jié)。此外，關(guān)節(jié)臀上神經(jīng)的分支支配關(guān)節(jié)囊的后外側(cè)的部分[7]。股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)屬于腰叢的分支，坐骨神經(jīng)和臀上神經(jīng)屬于骶叢的分支，因此要想獲得良好的麻醉阻滯效果，則需要對(duì)腰叢和骶叢實(shí)施較為完善的阻滯。

1.2超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)方法比較：腰叢、骶叢等下肢神經(jīng)位置較深，又毗鄰重要臟器和大血管，傳統(tǒng)的體表定位結(jié)合神經(jīng)刺激儀操作方法成功率較低，只有34%～45%[8]，可能發(fā)生損傷腎臟、刺破腹膜、直腸等嚴(yán)重并發(fā)癥。而超聲引導(dǎo)下實(shí)施神經(jīng)阻滯具有較多的優(yōu)點(diǎn)。①超聲圖像可以清楚顯露腰叢、骶叢等神經(jīng)叢,麻醉醫(yī)師能在直視下引導(dǎo)穿刺針到達(dá)目標(biāo)位置，能主動(dòng)地避開(kāi)重要臟器血管，成功率高達(dá)82%～87%[9]，其安全性和可靠性相對(duì)更高。②在推注局部麻醉藥時(shí)可以直接觀(guān)察到藥物的擴(kuò)散范圍，從而避免了誤入血管和神經(jīng)內(nèi)注射，減少局部麻醉藥的使用劑量。③傳統(tǒng)的神經(jīng)刺激儀阻滯方法往往會(huì)導(dǎo)致患側(cè)出現(xiàn)痛性肌肉收縮[10]，而超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯可以避免這種不適，起效更快且效果確切，并延長(zhǎng)阻滯時(shí)間。

1.3超聲引導(dǎo)區(qū)域肢神經(jīng)阻滯與全身麻醉比較：超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯與全身麻相比有著其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[11]。高齡患者常合并有多種基礎(chǔ)疾病，例如高血壓病、糖尿病、冠心病和呼吸系統(tǒng)疾病等，全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高，需要經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的內(nèi)科調(diào)整后才能完成術(shù)前準(zhǔn)備。臨床資料顯示老年股骨頭骨折患者選擇全身麻醉的比例呈下降趨勢(shì)[12]。一些研究表明，區(qū)域阻滯麻醉優(yōu)于全身麻醉，采用區(qū)域阻滯麻醉患者住院死亡率和肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低[13]。全身麻醉不能完全阻斷手術(shù)區(qū)域向中樞系統(tǒng)傳導(dǎo)痛覺(jué)、溫覺(jué)的信號(hào)，所以患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)及血流動(dòng)力會(huì)隨著術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的變化而出現(xiàn)較大波動(dòng)，從而增加高齡患者重要臟器發(fā)生缺血損害的風(fēng)險(xiǎn)，如心腦缺血、肝腎功能受損等。尤其是對(duì)于術(shù)前合并有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈狹窄的患者，圍術(shù)期發(fā)生心肌缺血的概率可高達(dá)90%以上。全身麻醉的高齡患者還存在術(shù)后蘇醒困難、使用呼吸機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)、肺不張等問(wèn)題，從而進(jìn)一步引發(fā)的肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓及術(shù)后譫妄等并發(fā)癥[14]。與全身麻醉相比較，高效的區(qū)域神經(jīng)阻滯對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的影響較小，術(shù)前評(píng)估時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)不必完全達(dá)到正常水平，可以適當(dāng)放寬麻醉?xiàng)l件的限制，只需要達(dá)到能夠耐受手術(shù)的最低限度即可安排實(shí)施手術(shù)，從而縮短術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間。另外，因?yàn)椴捎脜^(qū)域神經(jīng)阻滯的患者在術(shù)中盡量維持了術(shù)前的生理狀態(tài)(保留自主呼吸、對(duì)循環(huán)影響小)，所以術(shù)后恢復(fù)較全身麻醉快，并且神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果相對(duì)持久，不僅可以減少術(shù)后疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，還可以促進(jìn)患者進(jìn)行早期患側(cè)肢體的功能鍛煉。目前認(rèn)為與全身麻醉比較，區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉后的患者圍手術(shù)期心肌梗死和肺部感染、深靜脈血栓、肺栓塞、譫妄和認(rèn)知功能障礙發(fā)生率減少，住院時(shí)間縮短[15]。

1.4超聲引導(dǎo)區(qū)域肢神經(jīng)阻滯與椎管內(nèi)麻醉比較：超聲引導(dǎo)區(qū)域經(jīng)阻滯與椎管內(nèi)麻醉相比也有其優(yōu)勢(shì)。有的高齡患者因脊柱畸形、外傷手術(shù)史、黃韌帶鈣化、患肢疼痛等原因?qū)е伦倒軆?nèi)穿刺困難或失敗，長(zhǎng)時(shí)間使用抗凝藥物導(dǎo)致圍手術(shù)期硬膜外血腫風(fēng)險(xiǎn)增加等。由于高齡患者機(jī)體的生理改變，椎管內(nèi)麻醉平面的高低往往難以控制，麻醉平面過(guò)高易引發(fā)低血壓和呼吸困難[16-17]。盡管區(qū)域神經(jīng)阻滯也會(huì)影響循環(huán)系統(tǒng)導(dǎo)致低血壓反應(yīng)，但其持續(xù)時(shí)間更短且程度較輕。與椎管內(nèi)麻醉相比，超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯實(shí)施后使用血管活性藥物糾正低血壓的次數(shù)和劑量明顯較少，術(shù)后不影響排尿且鎮(zhèn)痛時(shí)間延[13]。

2 超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用

目前應(yīng)用于股骨頭置換手術(shù)的區(qū)域神經(jīng)阻滯可選方案較多，包括骼筋膜阻滯聯(lián)合腰叢神經(jīng)阻滯、腰叢阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯、腰叢阻滯聯(lián)合骶叢阻滯等。Hotta K等采用超聲引導(dǎo)股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯復(fù)合少量的鎮(zhèn)靜，順利完成2例有凝血功能障礙和重度限制性通氣功能障礙的老年患者股骨頸骨折手術(shù)[18]。Devender Kumar等選擇50例髖部骨折的患者作為研究對(duì)象，在椎管內(nèi)麻醉前實(shí)施超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯，能明顯減輕術(shù)前疼痛，使患者順利配合，擺放麻醉體位[19]。Seunguk Bang，MD，PhDa等對(duì)22例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者分組，進(jìn)行對(duì)照研究后認(rèn)為，行超聲引導(dǎo)髂筋膜阻滯在術(shù)后24 h疼痛管理中是十分安全和有效的[20]。Rashiq S發(fā)現(xiàn)，區(qū)域神經(jīng)阻滯能明顯降低股骨頭置換術(shù)后患者的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分[21]，持續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯也能提供確切的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，與單獨(dú)使用靜脈自控鎮(zhèn)痛相比，患者阿片類(lèi)藥物的用量顯著減少且術(shù)后譫妄的發(fā)生率降低。國(guó)內(nèi)學(xué)者趙達(dá)強(qiáng)報(bào)道了采用超聲引導(dǎo)腰叢、骶叢阻滯復(fù)合右美托咪定維持鎮(zhèn)靜完成20例老年髖部骨折手術(shù)[22]。梅偉等學(xué)者認(rèn)為，高齡股骨頭骨折的患者選擇腰骶叢阻滯復(fù)合淺全身麻醉的方法，既能有效管理呼吸，避免擴(kuò)髓時(shí)產(chǎn)生的低氧血癥、二氧化碳蓄積等，同時(shí)也控制了應(yīng)激反應(yīng)，減少對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響，在臨床上值得推薦[23]。

3 超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯的局限性

盡管在超聲設(shè)備的幫助下，區(qū)域神經(jīng)阻滯更為直觀(guān)和便捷，但其要求操作者要有高水平的臨床操作技能，必須是接受過(guò)規(guī)范培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師才能實(shí)施，并非短時(shí)間內(nèi)就能在臨床全面推廣。再者，由于區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉的范圍并不能完全覆蓋股骨頭置換手術(shù)所涉及的區(qū)域，無(wú)法全部消除手術(shù)時(shí)特殊體位給患者帶來(lái)的不適，因此很多時(shí)候需要復(fù)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥。此外，區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉并不能為術(shù)者提供最佳的肌肉松弛效果，在進(jìn)行關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)比較困難，而全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉則較少發(fā)生此類(lèi)問(wèn)題。區(qū)域神經(jīng)阻滯也同樣存在禁忌證，例如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、穿刺部位感染和凝血功能異常等。目前關(guān)于超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯的優(yōu)點(diǎn)，許多結(jié)論仍然存在爭(zhēng)議，如目前缺少大范圍的樣本研究表明超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯比使用神經(jīng)刺激器更安全或成功率更高，而有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師使用傳統(tǒng)技術(shù)(神經(jīng)刺激儀)成功率也在85%以上[24-25]。所以要證明超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯的成功率顯著或更高，仍然需做大量臨床研究。不良反應(yīng)少是超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)，但尚不能認(rèn)為超聲引導(dǎo)的安全性高于神經(jīng)刺激器。區(qū)域神經(jīng)阻滯由于局部麻醉藥的應(yīng)用和對(duì)疼痛的影響，可能會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能下降。如何完善并延長(zhǎng)術(shù)后的鎮(zhèn)痛時(shí)間，同時(shí)不影響患肢活動(dòng)，需要更多的大樣本研究。另一方面，尚無(wú)更有力的證據(jù)表明區(qū)域神經(jīng)阻滯的遠(yuǎn)期預(yù)后明顯優(yōu)于全身麻醉，需要進(jìn)一步的多中心、大樣本的臨床研究加以證實(shí)。

4 展望

超聲引導(dǎo)下進(jìn)行區(qū)域神經(jīng)阻滯有很多的優(yōu)勢(shì)，能為高齡股骨頭置換術(shù)的患者提供安全有效的麻醉效果，為急危重高齡患者能夠盡快實(shí)施手術(shù)創(chuàng)造了機(jī)會(huì)。但這種麻醉方法在我國(guó)的臨床麻醉工作中還遠(yuǎn)未普及。相信隨著相關(guān)實(shí)驗(yàn)室研究和臨床研究的不斷深入、超聲設(shè)備的不斷完善以及麻醉醫(yī)師不斷拓展知識(shí)面，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)、實(shí)踐與交流，超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯的有效性和安全性會(huì)得到不斷的提高，在臨床麻醉工作中的應(yīng)用將會(huì)有更廣闊的前景。