孫燕 指導(dǎo)：黃仕沛

廣州市越秀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510030

近年來，隨著重溫經(jīng)典熱潮的到來，越來越多的醫(yī)家開始重視續(xù)命湯。原因何在？首先，續(xù)命湯，從表面理解，乃是延續(xù)生命之意，可見其作用重大。其次，古代著作中提到的續(xù)命湯有很多首，它們當(dāng)中有相同，也有不同。第三，關(guān)于續(xù)命湯，在歷史發(fā)展中，它的地位發(fā)生了巨大的變化，其中的原因發(fā)人深思。黃仕沛教授是廣州市越秀區(qū)名中醫(yī)、越秀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院副主任中醫(yī)師、廣州中醫(yī)藥大學(xué)兼職副教授，作為研究傷寒一派的現(xiàn)代臨床經(jīng)方家，臨證處方，宗“方證對(duì)應(yīng)”之旨，對(duì)于續(xù)命湯的運(yùn)用也有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，筆者跟隨黃教授門診抄方學(xué)習(xí)，下面就其應(yīng)用續(xù)命湯的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 續(xù)命湯來源

續(xù)命湯首見于《小品方》，該書約成書于隋唐之前，漢魏晉南北朝時(shí)期，是隋唐以前醫(yī)學(xué)史上一部極為重要的方書。《小品方》其中記載小續(xù)命湯：“治卒中風(fēng)欲死，身體緩急，口目不正，舌強(qiáng)不能語，奄奄惚惚，精神悶亂，諸風(fēng)服之皆驗(yàn)，不令人虛方”，藥用：甘草、麻黃、防己、人參、桂枝、黃芩、川芎、芍藥各一兩，防風(fēng)一兩半，生姜五兩，附子大者一枚。因該方治療中風(fēng)效果顯著，被當(dāng)時(shí)眾醫(yī)奉為“諸湯之最要”。唐代名醫(yī)孫思邈亦將續(xù)命湯收入《備急千金要方》“諸風(fēng)”篇之首，并列有續(xù)命湯類方數(shù)首。《外臺(tái)秘要》亦載有續(xù)命湯。續(xù)命湯對(duì)于唐宋以前的醫(yī)家來說，是治療中風(fēng)病的重要方劑。

今人之所以對(duì)續(xù)命湯了解甚少，是因?yàn)樗未院?，中風(fēng)病“內(nèi)風(fēng)”學(xué)說逐漸建立，代表醫(yī)家有金元四大家，其中劉完素[1]提出“心火暴剩，水不制火”，認(rèn)為“中風(fēng)癱瘓者，非謂肝木之風(fēng)實(shí)甚而卒中也，亦非外中于風(fēng)爾，由于將息失宜，而心火暴甚，腎水虛衰，不能制之，則陰虛陽實(shí)，而熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而猝倒無所知也。多因喜、怒、思、悲、恐之五志過極，皆為熱甚故也?！敝斓は猍2]在《丹溪心法·中風(fēng)》開篇指出：“中風(fēng)大率主血虛有痰”，認(rèn)為中風(fēng)病屬于素體血虛，血虛而濕盛，濕盛則生痰，痰濕內(nèi)阻，陽氣不得宣泄，郁而生熱，使得痰濁上犯而為病，并且還可以理解為血虛生風(fēng)，而風(fēng)邪易襲陽位，從而導(dǎo)致中風(fēng)。至明代，《普濟(jì)方·諸風(fēng)》更認(rèn)為小續(xù)命湯治療中風(fēng)是“不治其本”，張景岳認(rèn)為中風(fēng)“悉由內(nèi)傷”“本無外感”，故用小續(xù)命湯治療中風(fēng)是“速其危耳”，完全顛覆了該方的作用[3]。及至清朝張山雷，則對(duì)小續(xù)命湯直接批判，謂“小續(xù)命湯之治卒中風(fēng)欲死，本是附會(huì)《傷寒論》之太陽中風(fēng)，而制此鴻蒙未判之奇方，乃后人之論中風(fēng)有中經(jīng)絡(luò)之一證，又附會(huì)小續(xù)命湯之可治太陽證，而造此不可思議之病理，要知昏瞀卒中之中風(fēng)，既非在表之風(fēng)邪，必非小續(xù)命湯之龐雜所能僥幸圖功”[4]。由此之后，小續(xù)命湯的地位一落千丈，使得多數(shù)醫(yī)家不敢貿(mào)然采用。亦有少數(shù)醫(yī)家選用小續(xù)命湯，無奈影響力太低，使得小續(xù)命湯在治療中風(fēng)中的作用越來越弱。

《金匱要略》附方：《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯“治中風(fēng)痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)。”藥物組成：麻黃、桂枝、當(dāng)歸、人參、石膏、干姜、甘草各三兩，川芎一兩，杏仁四十枚。黃教授在臨床上善用續(xù)命湯治療腦血管病及重癥肌無力等多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病?！饵S仕沛經(jīng)方亦步亦趨錄》[5]中提到，對(duì)于續(xù)命湯，原文可以理解為：“身體不能自收持”指四肢肌力下降，肌張力降低；“冒昧不知痛處”指感覺障礙(包括腦血管病及多數(shù)脊神經(jīng)根病變者)；“口不能言”指言語謇澀，構(gòu)音功能障礙或吞咽功能障礙；“拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”指肌張力增高及伴發(fā)神經(jīng)性疼痛等癥狀，方后云：“并治但伏不得臥，咳逆上氣，面目浮腫。”指的是風(fēng)痱之重癥損及呼吸肌或伴發(fā)肺部感染、心衰等。黃教授在臨床上遵循“有是證，用是方”的理論，認(rèn)為凡是出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺障礙、肢體偏枯或痿廢，或神經(jīng)性疼痛等癥狀，若無明顯禁忌證，皆可選用續(xù)命湯。本方藥物組成溫、清、通、補(bǔ)并用，麻黃、桂枝、干姜溫陽散寒，當(dāng)歸、川芎行氣活血化瘀，黨參、甘草甘溫補(bǔ)虛，杏仁宣散邪氣，石膏清涼防諸藥溫燥。關(guān)于本方的組成，黃教授認(rèn)為要遵循以仲景解仲景的規(guī)律，不能一味強(qiáng)求逐味藥物進(jìn)行解釋。常言道：“一家有一家之傷寒，一家有一家之仲景”。歷史上注釋《傷寒論》的不下數(shù)百家，哪一家才是仲景原意？莫衷一是。正如陳瑞春教授所說：“陳修園的注解是陳修園心中的《傷寒論》，柯韻伯的注疏是柯韻伯對(duì)《傷寒論》的理解，這都不能代表張仲景的本意?！币虼?，黃教授主張“以論解論”，通過仲景書前后文，探索仲景的辨證及用藥規(guī)律，不臆度揣測(cè)。有學(xué)者[6]提出本方“重在石膏、干姜并用，而調(diào)理脾胃之陰陽?！逼溆^點(diǎn)認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》所云：“治痿獨(dú)取陽明”，而干姜辛溫升陽，石膏質(zhì)重沉降，一升一降，可使脾升胃降，從而水谷精微得以運(yùn)化至四肢肌肉，四肢得養(yǎng)，則風(fēng)痱可愈。對(duì)此黃教授并不完全贊同，原因在于《傷寒論》與《內(nèi)經(jīng)》并非同一個(gè)體系，仲景用藥有自己的規(guī)律，況且有些續(xù)命湯并無干姜、石膏或干姜、石膏同用，這又如何解釋？黃教授指出，由于受到時(shí)代的局限性，仲景時(shí)代的醫(yī)家認(rèn)為外邪直中導(dǎo)致中風(fēng)并不出奇，遂續(xù)命湯從藥味上看，與大青龍湯類似，《傷寒論》第38條，太陽中風(fēng)、脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之：麻黃六兩，桂枝二兩，甘草二兩，杏仁四十枚，生姜三兩，大棗十枚，石膏如雞子大?！豆沤皲涷?yàn)》續(xù)命湯可理解成借用了大青龍湯加味而成，正如《金匱要略》借用原治療痞證的半夏瀉心湯而治療狐惑病是同樣的道理。

綜觀歷代多首續(xù)命湯及《千金方·風(fēng)門》諸方。寒溫補(bǔ)散組合，各藥皆有出入，惟獨(dú)麻黃沒有去，可見麻黃是此方關(guān)鍵性藥物。提及麻黃，首先想到的是解表發(fā)汗，特別是把“中風(fēng)”看作是“外風(fēng)”，更覺麻黃是“發(fā)散外風(fēng)”的，所以把“續(xù)命湯”看作是大青龍湯的變方。其實(shí)，麻黃功效不止于發(fā)汗，此方也不止于發(fā)汗。麻黃是該方的主藥，在《神農(nóng)本草經(jīng)》里明確記載麻黃作用有五：解表發(fā)汗，利水消腫，平喘止咳，溫經(jīng)通陽，活血祛瘀[3]。黃教授認(rèn)為麻黃的功用除了上述五點(diǎn)之外，更有止痛及開竅之功，且溫經(jīng)通陽的力度可達(dá)到振奮沉陽的程度，比如麻黃附子細(xì)辛湯，麻黃在此方的作用應(yīng)是振奮沉陽、開竅宣通。與麻黃湯藥味相同的是還魂湯，此方載于《金匱要略·雜療方》中：“救卒死，客忤死，還魂湯主之。”《千金方》也有載，《千金方》云：“主卒忤鬼擊飛尸，諸奄忽氣絕，無復(fù)覺，或已無脈，口噤拗不開，去齒下湯，湯下口不下者，分病人發(fā)左右，捉翕肩引之，藥下復(fù)增取一升，須臾立蘇?！薄痘蕽h醫(yī)學(xué)》云：“此方為起死回生之神劑。還魂之名，誠不愧也。”并載有多例驗(yàn)案。由此觀之，麻黃湯和還魂湯雖然藥味相同，然則所治疾病并不相同。半夏瀉心湯與甘草瀉心湯藥味亦相同，然則一個(gè)治痞，一個(gè)治狐惑病。同樣的道理，續(xù)命湯與大青龍湯藥味相似，但續(xù)命湯已不局限于治療外感疾病，而是變?yōu)橹委熤酗L(fēng)病。至于外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)之爭(zhēng)，黃教授認(rèn)為并無爭(zhēng)論的必要，關(guān)鍵在于方證對(duì)應(yīng)準(zhǔn)確。那么，既然續(xù)命湯中的麻黃非發(fā)汗之用，那么為什么方后服法寫到：“以水一斗，煮取四升，溫服一升，當(dāng)小汗，薄覆脊，憑幾坐，汗出則愈。不汗更服，無所禁，勿當(dāng)風(fēng)”？對(duì)此，黃教授認(rèn)為此處的汗出則愈，其實(shí)是服藥后藥力達(dá)到“知”的程度，若無汗出，說明藥力不夠，但不可大汗，應(yīng)為小汗出，小汗出才是“藥汗”，若為大汗出，則為“病汗”，易傷陽氣。關(guān)于麻黃與桂枝配伍的問題，觀仲景用藥，麻黃配伍桂枝是一大規(guī)律，教科書往往解釋為桂枝增強(qiáng)麻黃發(fā)汗解表之力，實(shí)則不盡然。續(xù)命湯的麻黃并非解表發(fā)汗，桂枝固然可以增強(qiáng)麻黃溫經(jīng)通陽之力，但更能制約麻黃，減少其致“悸”的副作用。《傷寒論》第64條：發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。第65條：發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。第107條：傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。此三條，實(shí)為救誤之治，“發(fā)汗過多、發(fā)汗后、下之”均為誤治，出現(xiàn)的“心下悸、臍下悸、胸滿煩驚”均為誤治后出現(xiàn)的副作用，因此，在救誤的治療中，均選用了桂枝這一味藥，可知桂枝有定悸、減少麻黃副作用之功。關(guān)于麻黃的煎法，《傷寒論》中麻黃必是先煮，去上沫。黃教授認(rèn)為，主要是針對(duì)麻黃堿可以令人“煩”，“上沫”中麻黃堿較多，故先煮，并去上沫。關(guān)于麻黃的用量，黃教授一般從小劑量開始，12 g起始，結(jié)合患者的個(gè)體差異逐漸加量，一般以3 g作為遞增用量，一般最大用至30 g。若患者服藥后出現(xiàn)心煩不寐，可囑患者中午前服藥，至于有人出現(xiàn)明顯心悸等不適，可終止或減少劑量。下面介紹黃教授運(yùn)用續(xù)命湯醫(yī)案2則，以饗同道。

2 病案舉例

例1：腦梗死。黃某，男，72歲，2017年3月16日初診。既往高血壓病史，因一己偏見從未服用降壓藥，后因“言語謇澀，左上肢乏力2周”來診，2周前患者突發(fā)言語謇澀，左上肢精細(xì)動(dòng)作欠靈活，曾于廣州市第一人民醫(yī)院行CT檢查提示急性腦梗死，于常規(guī)治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，亦無明顯加重。為求中醫(yī)治療，求診于黃教授?；颊呙姘?，言語不利，左上肢乏力感，動(dòng)作欠靈活，納眠可，二便調(diào)。舌紅、苔白，脈沉澀。診斷：中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)(氣虛血瘀型)。黃教授處以續(xù)命湯加黃芪，處方：黃芪90 g，麻黃12 g，黨參、石膏各30 g，當(dāng)歸25 g，桂枝、杏仁各15 g，甘草、干姜、川芎各10 g。3劑，每天1劑，水煎溫服。

2017年3 月19日二診：患者訴服藥后未見明顯心悸、汗出，睡眠質(zhì)量可，言語仍欠流利，上肢稍乏力。前方黃芪加到120 g，麻黃(先煎)15 g，4劑。

2017年3 月23日三診：患者言語較前流利，上肢精細(xì)動(dòng)作仍欠靈活，無明顯副作用?？滔滦穆?2次/分，律齊。上方麻黃加到18 g，繼續(xù)服7劑。

2017年3 月31日四診：患者言語謇澀明顯改善，自覺上肢精細(xì)動(dòng)作好轉(zhuǎn)。納眠可，二便調(diào)。黃教授囑守方續(xù)服。

后患者堅(jiān)持于門診復(fù)診，隨訪至2017年7月，左上肢乏力亦明顯改善。

按：本患者為中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)輕證，表現(xiàn)為言語謇澀，上肢精細(xì)動(dòng)作差，無疼痛，按照原文所說，符合“口不能言，身體不能自收持”之典型特點(diǎn)，所以黃教授有是證，用是方，處方用藥精準(zhǔn)，取得較好的臨床療效。

例2：腰椎間盤突出案。張某，女，63歲，2016年11月22日初診。因“反復(fù)腰痛3余年，加重3天”來診，既往腰椎間盤突出癥病史，刻下：患者腰痛，右下肢放射痛，不能久立久坐，3天前負(fù)重后癥狀明顯加重，甚則不敢彎腰洗臉，納眠可，二便調(diào)，舌紅、苔白，脈沉。以續(xù)命湯方治療，處方：麻黃12 g，當(dāng)歸25 g，黨參、石膏各30 g，桂枝、杏仁、甘草各15 g，川芎10 g，干姜5 g。3劑，每天1劑，水煎溫服。

2016年11 月25日二診：仍由家屬陪同前來，訴腰痛及右下肢放射痛基本同前，可站立時(shí)間較前延長(zhǎng)，服藥后夜間睡眠質(zhì)量欠佳，入睡困難。麻黃加至15 g，先煎。4劑，囑早、午餐后服藥，勿夜服。

2016年11 月29日三診：患者自行來診，腰痛及下肢放射痛好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后無加重。余癥狀無特殊。處方麻黃加至18 g，先煎。3劑，每天1劑，水煎溫服。

2016年12 月3日四診：患者訴腰痛及下肢痛明顯好轉(zhuǎn)，但時(shí)有心悸，處方麻黃減至15 g。4劑，后患者再復(fù)診3次，癥狀基本消失。

按：本例主要癥狀為疼痛，無明顯寒熱之象，黃教授治療肢體疼痛，常用的幾首方包括葛根湯、當(dāng)歸四逆湯、桂枝芍藥知母湯、麻杏薏甘湯等?！疤柌?，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之”，對(duì)于無汗，怕風(fēng)，頸肩背腰椎等疼痛，黃教授常用葛根湯?！笆肿阖屎?，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”，針對(duì)四肢末端循環(huán)差，手足冷的疼痛，黃教授常用當(dāng)歸四逆湯。“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”對(duì)于風(fēng)、寒、濕侵襲人體，導(dǎo)致的肢體疼痛，關(guān)節(jié)變形、腫痛，黃教授喜用桂枝芍藥知母湯。那么，對(duì)于本例，為何選用續(xù)命湯？仍然歸結(jié)于方證對(duì)應(yīng)。病人腰腿痛，不能俯仰身體，不敢久坐久立，不正對(duì)應(yīng)了續(xù)命湯條文之“拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”，且病人無明顯寒熱表現(xiàn)，續(xù)命湯可作為首選。在本例中，麻黃主要起到止痛的作用，這一點(diǎn)，葛根湯、麻杏薏甘湯有異曲同工之妙。

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