王多德，席孝萍，張國(guó)忠，馬硯濤，李有春，王金蘭，王小鳳，高立紅，吉宗，邴俊林，唐銳天，趙會(huì)林 指導(dǎo)：宗武三

1.武威市中醫(yī)院，甘肅 武威 733000；2.甘肅省金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)集團(tuán)，甘肅 蘭州 730000

腦卒中后抑郁(PSD)為腦血管病后多發(fā)情感障礙疾病類型，患者多伴有表情呆板、思維遲緩、沉默寡言及情緒低落等癥狀，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)厭世及自殺等傾向。有研究指出，PSD會(huì)對(duì)患者康復(fù)訓(xùn)練積極性產(chǎn)生不利影響，可導(dǎo)致腦卒中后康復(fù)延緩，甚至造成康復(fù)失敗，并增加再次發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前，臨床多采用選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑等治療，雖可取得一定效果，但視力模糊、便秘、口干等副作用發(fā)生率較高。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PSD既具備氣滯血瘀、神不導(dǎo)氣、竅閉神匿特征，又具有氣機(jī)不暢、情志不舒特性，以醒腦開竅針法進(jìn)行治療。此外，抑郁癥發(fā)病與情志內(nèi)傷關(guān)系密切，易出現(xiàn)肝臟疏泄失職。因此，對(duì)PSD患者進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)注重疏肝通絡(luò)。本研究選取120例PSD患者進(jìn)行對(duì)照研究，觀察疏肝通絡(luò)湯加減聯(lián)合醒腦開竅針法對(duì)患者漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分及血清BDNF、5-HT的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月—2016年4月武威市中醫(yī)院120例PSD患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組各60例。對(duì)照組男29例，女31例；年齡49～76歲，平均(62.47±11.24)歲；腦卒中類型：混合性腦卒中1例，缺血性腦卒中44例，出血性腦卒中15例；受教育程度：小學(xué)及以下19例，初中及高中30例，大專及以上11例；并發(fā)疾病：冠心病6例，糖尿病13例，高血壓病39例。研究組男27例，女33例；年齡47～74歲，平均(63.02±10.89)歲；腦卒中類型：混合性腦卒中2例，缺血性腦卒中45例，出血性腦卒中13例；受教育程度：小學(xué)及以下16例，初中及高中34例，大專及以上10例；并發(fā)疾?。汗谛牟?例，糖尿病10例，高血壓病42例。2組年齡、腦卒中類型、性別、受教育程度、并發(fā)疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)MRI及CT等影像學(xué)檢查確診為腦卒中；②參考《CCMD-3 中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①HAMD評(píng)分≥18分；②伴有言語謇澀、納差、倦怠乏力、健忘失眠、悲傷欲哭、煩躁易怒、情志抑郁等癥狀；③知曉本研究用藥方案，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①認(rèn)知功能障礙或存在神經(jīng)系統(tǒng)病變者；②既往有癲癇等病史者；③并發(fā)血液系統(tǒng)病變、肝腎功能障礙者。

2 治療方法

2組入院后均給予常規(guī)治療，包括心理安慰、康復(fù)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞等，針對(duì)并發(fā)冠心病、糖尿病、高血壓病者給予對(duì)癥治療。

2.1 對(duì)照組 采用鹽酸阿米替林片(湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：H43020561)治療，口服，每天3次，每次12.5～25 mg。

2.2 研究組 采用疏肝通絡(luò)湯加減聯(lián)合醒腦開竅針法治療。①疏肝通絡(luò)湯處方：丹參、茯苓、赤芍、酸棗仁各15 g，郁金、當(dāng)歸各12 g，降香、石菖蒲、遠(yuǎn)志、法半夏、柴胡10 g，炙甘草6 g，水蛭5 g，靈芝、全蝎各3 g，蜈蚣3條。隨癥加減：便秘者加肉蓯蓉、火麻仁；氣虛者加黃芪、黨參；食滯者加焦麥芽、焦山楂、焦神曲、炒萊菔子；火郁者加梔子、黃連；失眠者加合歡皮、夜交藤；頭暈者加石決明、鉤藤。每天1劑，水煎取汁300 mL，早晚分2次服用。②醒腦開竅針法：取百會(huì)、合谷、委中、尺澤、極泉、天柱、完骨、風(fēng)池、三陰交、人中、內(nèi)關(guān)，以提插捻轉(zhuǎn)瀉法針刺內(nèi)關(guān)1 min，以雀啄瀉法針刺人中1 min，以提插補(bǔ)法針刺三陰交1 min，以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法針刺天柱、完骨、風(fēng)池1 min，以提插瀉法針刺委中、尺澤、極泉1 min，其余穴位均針刺后留針30 min，每天1次。

2組均持續(xù)治療2月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①治療前后統(tǒng)計(jì)并比較2組HAMD評(píng)分，分值越高抑郁程度越嚴(yán)重；②治療前后抽取2組空腹靜脈血4 mL，離心取上清液，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)及5-HT水平，試劑盒購于北京晶美生物工程有限公司。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[3]擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：HAMD評(píng)分降低≥75%；顯效：50%≤HAMD評(píng)分降低＜75%；有效：25%≤HAMD評(píng)分降低＜50%；無效：HAMD評(píng)分降低＜25%。

4.2 2組治療前后HAMD評(píng)分比較 見表1。治療前，2組HAMD評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組HAMD評(píng)分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組治療前后HAMD評(píng)分比較(±s) 分

表1 2組治療前后HAMD評(píng)分比較(±s) 分

組 別研究組對(duì)照組t值P值n 6 0 6 0治療前2 2.8 5±2.1 3 2 3.0 4±2.0 9 0.4 9 3 0.6 2 3治療后6.1 1±2.2 4 1 2.3 5±2.4 0 1 4.7 2 3 0.0 0 0 t值4 1.9 5 0 2 6.0 1 9 P值0.0 0 0 0.0 0 0

4.3 2組臨床療效比較 見表2。研究組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.701，P＜0.05)。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

4.4 2組治療前后血清BDNF及5-HT水平比較 見表3。治療前，2組血清BDNF及5-HT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組血清BDNF及5-HT水平均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組血清BDNF及5-HT水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組治療前后血清BDNF及5-HT水平比較(±s)pg/mL

表3 2組治療前后血清BDNF及5-HT水平比較(±s)pg/mL

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

?

5 討論

臨床尚未闡明PSD具體發(fā)病機(jī)制，部分研究認(rèn)為其發(fā)病主要是因腦卒中對(duì)情緒中樞及情緒傳導(dǎo)通路造成損害，致使腦部5-HT等生化遞質(zhì)含量減少，從而引發(fā)抑郁癥[4]。近些年，隨著腦卒中患者不斷增多，PSD發(fā)病率持續(xù)增高，對(duì)患者的日常工作及生活均造成了極大影響。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PSD歸屬于中風(fēng)及郁證范疇，《醫(yī)經(jīng)溯洄集·五郁論》載：“郁者，滯而不通之意”并認(rèn)為其病機(jī)在于氣滯血瘀。而《古今醫(yī)統(tǒng)大全》云：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端?！薄毒霸廊珪酚涗洠骸胺参鍤庵?，則諸病皆有，此因病而郁也，至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也?！贝送?，中風(fēng)多屬本虛標(biāo)實(shí)，氣血衰少、肝腎陰虛為本，瘀、氣、痰、火、風(fēng)為標(biāo)，可阻礙神明，引發(fā)郁證。本研究所用疏肝通絡(luò)湯，方中柴胡可疏肝解郁、和表解里，以作君藥；當(dāng)歸、赤芍補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、養(yǎng)血柔肝；法半夏、茯苓健脾燥濕化痰；丹參、郁金活血通經(jīng)、清心解郁；石菖蒲、遠(yuǎn)志開竅寧神；全蝎、蜈蚣、水蛭等蟲類藥物性善走竄，熄風(fēng)止痙，逐瘀通絡(luò)；降香理氣化瘀，入絡(luò)通竅；酸棗仁、靈芝養(yǎng)心安神；炙甘草調(diào)和諸藥。藥方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，諸藥聯(lián)用共奏理氣暢中、疏肝解郁之功。另有研究表明，疏肝通絡(luò)湯中柴胡的柴胡皂苷成分抗抑郁作用極為顯著[5]。

醒腦開竅針法是以辨證論治為基礎(chǔ)，確立以滋補(bǔ)肝腎、醒腦開竅為主，疏通經(jīng)絡(luò)為輔治療原則的針刺治療措施。通過針刺可興奮5-HT，促使神經(jīng)元上行纖維活化邊緣系統(tǒng)-中腦功能環(huán)路，使其呈良性循環(huán)狀態(tài)，持續(xù)增加前額葉皮層、海馬、下丘腦、杏仁核等與情緒關(guān)系密切部位5-HT生成量，以此緩解抑郁程度[6]。在醒腦開竅針法中，其所選人中、內(nèi)關(guān)穴重在調(diào)神。內(nèi)關(guān)是八脈交會(huì)穴，屬于厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，針刺該穴可疏通氣血、安神養(yǎng)心；人中是督脈穴，且是手足陰陽合穴，針刺其能開竅啟閉、凝神健腦；百會(huì)為督脈、足厥陰肝經(jīng)、足三陽經(jīng)等交匯處，督脈循行入腦，上巔相會(huì)于足厥陰肝經(jīng)，且任督二脈相接。針刺百會(huì)能醒神開竅、益氣養(yǎng)血、添精補(bǔ)髓、平肝熄風(fēng)。合谷是手陽明大腸經(jīng)原穴，針刺其能疏風(fēng)解表、鎮(zhèn)痛通絡(luò)；尺澤是手太陰肺經(jīng)合穴，針刺其能調(diào)理肺氣、清熱和中；極泉穴是手少陰心經(jīng)穴，針刺其能舒筋活血；三陰交是足太陰脾經(jīng)穴、足三陰交會(huì)穴，針刺其能調(diào)脾胃、益肝腎；委中穴是足太陽膀胱經(jīng)合穴，針刺其能涼血瀉熱、舒筋活絡(luò)；天柱穴是足太陽膀胱經(jīng)穴，針刺其能疏風(fēng)、解表、止痛；風(fēng)池穴是足少陽膽經(jīng)穴，針刺其能祛風(fēng)解表、清頭明目；完骨穴是足少陽膽經(jīng)穴，針刺其能祛風(fēng)清熱、止痛明目；內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，八脈交會(huì)穴，針刺其能寧心安神、理氣止痛。各穴相配合，具有疏肝解郁，通經(jīng)活絡(luò)之功效。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組HAMD評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，表明疏肝通絡(luò)湯聯(lián)合醒腦開竅針法治療PSD可更有效地緩解患者的抑郁程度，提高治療效果。此外，方建等[7]研究表明，5-HT可對(duì)紋狀體多巴胺含量及代謝等產(chǎn)生影響，以此調(diào)節(jié)機(jī)體精神狀態(tài)，且5-HT水平變化和抑郁癥病情具有明顯關(guān)系；BDNF為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，其對(duì)5-HT能神經(jīng)元等具有支持、營(yíng)養(yǎng)及保護(hù)功能，且對(duì)5-HT能神經(jīng)元釋放及生長(zhǎng)具有重要作用。本研究中，治療后研究組血清5-HT及BDNF含量均較對(duì)照組高，提示醒腦開竅針法與疏肝通絡(luò)湯聯(lián)合治療可增加PSD患者的血清BDNF及5-HT含量。

綜上，采用疏肝通絡(luò)湯加減聯(lián)合醒腦開竅針法治療PSD效果顯著，可有效緩解患者的抑郁程度，增加血清BDNF及5-HT水平。

［參考文獻(xiàn)］

[1]高春嶺，譚華，徐磊，等．急性缺血性腦卒中后抑郁患者相關(guān)癥狀與血清白細(xì)胞介素-1水平的關(guān)系[J]．中國(guó)老年學(xué)雜志，2017，37(3)：625-627．

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)．CCMD-3 中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M]．3版．濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：184-188．

[3]呂紋良，楊繼鵬，趙紅．醒腦開竅針法治療卒中后抑郁癥隨機(jī)對(duì)照臨床研究[J]．四川中醫(yī)，2014，32(10)：150-152.

[4]宋揚(yáng)，劉津，臧大維，等．神經(jīng)遞質(zhì)功率及血漿5-羥色胺水平與腦卒中后抑郁的相關(guān)性[J]．中國(guó)老年學(xué)雜志，2017，37(2)：439-440．

[5]賀東輝．針刺結(jié)合舒肝通絡(luò)方治療卒中后抑郁45例臨床分析[J]．新中醫(yī)，2015，47(4)：255-256．

[6]顧淑英，田麒，錢娜．醒腦開竅針法治療抑郁癥療效觀察[J]．天津中醫(yī)藥，2013，30(8)：470-472．

[7]方建，李曉暉，陳文武．舒肝解郁膠囊對(duì)腦卒中后抑郁患者血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和5-羥色胺水平的影響[J].世界臨床藥物，2015，36(5)：331-333．