宋莉娟 蔣穎 胡捷波

【摘要】 目的：以標(biāo)準(zhǔn)化病人技術(shù)為基礎(chǔ)，采用情景模擬教學(xué)法，在社區(qū)護(hù)理課程家庭訪視實踐教學(xué)環(huán)節(jié)引入標(biāo)準(zhǔn)化病人，分析其在護(hù)生社區(qū)崗位勝任力培養(yǎng)中的應(yīng)用效果。方法：選擇《社區(qū)護(hù)理》教學(xué)中家庭訪視單元，采用實驗對照研究方法，對本校2015級64名護(hù)理專業(yè)本科生隨機(jī)分組，試驗組和對照組各32名，試驗組采用SP情景模擬教學(xué)，對照組采用傳統(tǒng)的情景模擬教學(xué)。實施前完成社區(qū)家庭訪視實踐手冊制定、案例腳本編寫、SP選取與培訓(xùn)等工作；實施中進(jìn)行分組模擬演示；實施后分別對兩組學(xué)生進(jìn)行社區(qū)家庭訪視技術(shù)操作流程、護(hù)生社區(qū)崗位勝任力以及情景模擬教學(xué)滿意度的評價。

結(jié)果：試驗組護(hù)生在家庭訪視技術(shù)操作流程得分和崗位勝任力的6個維度得分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；且在情景模擬教學(xué)滿意度評價中，試驗組護(hù)生對課程滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：SP引入社區(qū)護(hù)理教學(xué)有助于培養(yǎng)護(hù)生的崗位勝任力，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高社區(qū)護(hù)理實踐教學(xué)質(zhì)量，但同時也存在一定的應(yīng)用局限性。

【關(guān)鍵詞】 標(biāo)準(zhǔn)化病人； 情景模擬教學(xué)法； 護(hù)生； 社區(qū)； 崗位勝任力

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.019

隨著家庭醫(yī)生制度的全面推廣和“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)的制定，社區(qū)護(hù)士在職業(yè)發(fā)展中迎來了新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，未來社區(qū)和家庭將是護(hù)生就業(yè)的主要渠道。社區(qū)護(hù)理來源于臨床護(hù)理，是一門綜合的、實踐性強(qiáng)的專業(yè)[1]。社區(qū)護(hù)理教育應(yīng)緊密圍繞對護(hù)生社區(qū)崗位勝任力培養(yǎng)的能力本位教育思想指導(dǎo)下開展和改革，社區(qū)護(hù)士的崗位勝任力應(yīng)是具備社區(qū)護(hù)理實踐能力、評判性思維能力、溝通協(xié)調(diào)能力等綜合素養(yǎng)的應(yīng)用型護(hù)理人才[2]。而對崗位勝任力的本位教育則是指努力為學(xué)生創(chuàng)造一個能使他們獲得真實經(jīng)歷的有意義的學(xué)習(xí)環(huán)境，以培養(yǎng)學(xué)生綜合應(yīng)用專業(yè)知識和技能，獨(dú)立處理和解決患者健康問題的能力和良好的專業(yè)素質(zhì)[3]。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行情景模擬教學(xué)是一種能夠在課堂中創(chuàng)設(shè)相對真實學(xué)習(xí)環(huán)境的實踐教學(xué)方法。

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standarded patients，SP）又稱模擬病人，是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表達(dá)患者實際臨床問題的正常人或患者，培訓(xùn)后能扮演患者、評估者和教師三種角色[4]。在發(fā)達(dá)國家已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)，效果顯著。而在我國由于起步較晚，近年來逐步被護(hù)理教育者接受和不斷引入。為培養(yǎng)護(hù)生的社區(qū)崗位勝任力，探索社區(qū)護(hù)理實踐教學(xué)的新方法，本研究將SP引入社區(qū)護(hù)理情景模擬實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，評價其教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 方便抽樣法選取上海健康醫(yī)學(xué)院2015級64名護(hù)理專業(yè)本科生作為研究對象。研究在取得學(xué)校倫理委員會后進(jìn)行，采用隨機(jī)分組法分成試驗組和對照組，各32名，兩組護(hù)生均為全國高考統(tǒng)招學(xué)生，年齡20～22歲。兩組學(xué)生來自本校2015級同一班級，學(xué)制均為四年制護(hù)理專業(yè)本科生，授課內(nèi)容、授課教師及課時數(shù)均無差異。

1.2 方法 本研究選取《社區(qū)護(hù)理》課程中家庭訪視單元，已完成家庭訪視的理論授課，本次完成家庭訪視技術(shù)的實踐學(xué)習(xí)。試驗組采用SP情景模擬教學(xué)，對照組采用傳統(tǒng)的情景模擬教學(xué)。

1.2.1 實施前準(zhǔn)備 （1）社區(qū)家庭訪視實踐手冊制定：將社區(qū)家庭訪視的實踐流程與《社區(qū)護(hù)理》教材的家庭訪視知識點相結(jié)合，與臨床護(hù)理專家共同編制“社區(qū)家庭訪視技術(shù)的實踐流程”，詳細(xì)描述家庭訪視每個步驟的過程、要求、評分細(xì)則及評分標(biāo)準(zhǔn)等。（2）案例腳本的編寫：以社區(qū)真實的、有代表性的常見家庭訪視案例為依據(jù)進(jìn)行案例編寫，腳本分為教師版、學(xué)生版和SP版。教師版信息最全面，包括案例基本信息、訪視任務(wù)、教學(xué)目的及SP表演要點等；學(xué)生版只呈現(xiàn)案例基本信息和訪視任務(wù)；SP版除了展示基本案例信息外，要根據(jù)SP培訓(xùn)要求，列出SP應(yīng)為護(hù)生呈現(xiàn)的癥狀、體征、對家庭結(jié)構(gòu)與關(guān)系的語言和非語言表達(dá)等。提前2周將學(xué)生版腳本和學(xué)習(xí)任務(wù)發(fā)給學(xué)生[5]。（3）SP選取與培訓(xùn)：從本校SP團(tuán)隊中選取5名護(hù)理專業(yè)教師作為課程SP，要求熱愛表演且具有一定的表演及表達(dá)能力，愿意參與社區(qū)護(hù)理的SP教學(xué)。按照編寫的案例腳本對其進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括理論知識培訓(xùn)、案例病情模擬及綜合表演等三個階段，包括初步模擬家庭訪視病例中病史、癥狀體征等，并要求加入患者應(yīng)有的表情、情緒的逼真表演，提前3周開始培訓(xùn)，每周培訓(xùn)2次，每次培訓(xùn)2學(xué)時，共6次，要求SP表演程度和表現(xiàn)內(nèi)容達(dá)到統(tǒng)一，并與授課教師教學(xué)目的達(dá)到一致。

1.2.2 實施中監(jiān)控 兩組為同一教師授課，采用人民衛(wèi)生出版社的供本科護(hù)理學(xué)專業(yè)使用的、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會“十二五”規(guī)劃教材，李春玉主編《社區(qū)護(hù)理學(xué)》，授課內(nèi)容為家庭訪視，課時數(shù)為2學(xué)時，授課方法為情景模擬實踐教學(xué)。試驗組和對照組各分為5個小組，每小組5～6名，每組事先抽取一個案例，兩組案例信息量相同，授課教師提前根據(jù)案例給予統(tǒng)一的專業(yè)指導(dǎo)。（1）對照組：采用傳統(tǒng)的學(xué)生自導(dǎo)自演的方式進(jìn)行情景模擬演示，“患者”及其他角色分配、詳細(xì)劇本編寫、各環(huán)節(jié)問題設(shè)定均由各小組自行設(shè)計、出演。（2）試驗組：患者角色由事先培訓(xùn)好的教師SP擔(dān)任，其他角色由小組自行設(shè)計，課前各小組與SP無溝通，課堂中需根據(jù)SP的演繹和腳本信息，結(jié)合家庭訪視任務(wù)進(jìn)行情景模擬。

1.2.3 實施后評價 效果評價即對學(xué)生的綜合表現(xiàn)進(jìn)行考核評分。評分標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）社區(qū)家庭訪視技術(shù)操作流程，采用自制的《評分細(xì)則》，滿分100分，由非該班級的社區(qū)護(hù)理教師測評；（2）護(hù)生社區(qū)崗位勝任力評價：包括專業(yè)知識學(xué)習(xí)能力、知識拓展與創(chuàng)新能力、溝通協(xié)調(diào)能力、家庭病史采集能力、批判性思維能力、發(fā)現(xiàn)及解決問題的能力共6個維度，每個維度滿分5分，分?jǐn)?shù)越高，能力越高，由非該班級的社區(qū)護(hù)理教師和5名教師SP雙向評分，最終取平均得分。（3）對兩組護(hù)生進(jìn)行情景模擬教學(xué)的滿意度調(diào)查，包括6個方面。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入、核對和分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生家庭訪視技術(shù)操作流程評分比較 試驗組操作流程評分（83.42±6.54）分明顯高于對照組（74.35±11.26）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.94，P<0.05）。

2.2 兩組護(hù)生崗位勝任力評分比較 兩組護(hù)生崗位勝任力評價結(jié)果顯示：試驗組護(hù)生6個維度得分均明顯高于對照組，各維度兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組護(hù)生情景模擬教學(xué)滿意度評價 兩組護(hù)生對情景模擬教學(xué)滿意度評價結(jié)果顯示：試驗組均明顯高于對照組，各維度兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

健康中國戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)需要加強(qiáng)健康人力資源建設(shè)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，培養(yǎng)能為個人、家庭及社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的社區(qū)護(hù)士。《社區(qū)護(hù)理》教學(xué)要適應(yīng)職業(yè)教育發(fā)展新趨勢，必須進(jìn)行切實可行的課程改革。美國醫(yī)學(xué)研究所在“護(hù)理科學(xué)的未來：領(lǐng)導(dǎo)變革，促進(jìn)健康”的報告中曾強(qiáng)調(diào)指出：護(hù)理教育者應(yīng)幫助護(hù)生積極融入并服務(wù)于社區(qū)衛(wèi)生場所[6]。護(hù)理教學(xué)改革應(yīng)以縮短理論與實踐的距離，培養(yǎng)護(hù)生崗位勝任力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，真正做到學(xué)以致用為目標(biāo)。

3.1 SP引入情景模擬實踐教學(xué)有助于培養(yǎng)護(hù)生的崗位勝任力 基于崗位勝任力的本位教育是課程改革設(shè)計的中心和方向[2]。情景模擬教學(xué)作為護(hù)理實踐教育的有效資源，可以幫助護(hù)生在安全可控的環(huán)境下培養(yǎng)其評判性思維，獲得所需的實踐經(jīng)驗[7-8]。社區(qū)護(hù)理是融合各?？频娜谱o(hù)理、綜合性強(qiáng)，相比臨床?？?，社區(qū)護(hù)理對護(hù)生的崗位能力要求更高，實踐能力更強(qiáng)。李玉霞等[9]研究結(jié)果顯示基于勝任力導(dǎo)向的社區(qū)護(hù)理實踐教學(xué)改革有助于提高護(hù)生認(rèn)知、技能、情感態(tài)度等方面全面發(fā)展，提高學(xué)生的勝任力。本研究選擇家庭訪視單元，采用情景模擬實踐教學(xué)法，將SP引入情景模擬，該單元特點是涵蓋疾病種類較多、知識點涵蓋面廣、?？萍寄芤筝^高，且完全區(qū)別于臨床護(hù)理，可從知識、技能和態(tài)度目標(biāo)三個方面充分體現(xiàn)社區(qū)崗位勝任力的設(shè)計和評估。研究結(jié)果顯示，試驗組護(hù)生在家庭訪視技術(shù)操作流程得分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明SP的引入有助于護(hù)生系統(tǒng)地按步驟實施家庭訪視操作流程；試驗組護(hù)生在崗位勝任力的各維度得分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），SP引入社區(qū)護(hù)理實踐教學(xué)對全面培養(yǎng)護(hù)生的崗位勝任力具有促進(jìn)作用。

3.1.1 促進(jìn)了護(hù)生的專業(yè)知識學(xué)習(xí)能力和拓展能力 社區(qū)護(hù)士工作更多是一項社會工作，不僅要求護(hù)士具備全科護(hù)理技能，更需要護(hù)士掌握多學(xué)科專業(yè)知識[1]。本研究中設(shè)置的家庭訪視案例包括新生兒、高血壓、獨(dú)居抑郁癥老人、臨終老人、更年期婦女，涉及專業(yè)較多、知識面較廣。引入SP可以實現(xiàn)多種服務(wù)對象情景的模擬，試驗組護(hù)生在有限的案例信息和無法與SP提前溝通的情況下，完成訪視任務(wù)，必須拓展思路、廣泛查閱資料、小組協(xié)作共同努力，內(nèi)化各?？浦R并進(jìn)行拓展學(xué)習(xí)，以有效應(yīng)對SP可能表現(xiàn)出的多種情況，且因SP為護(hù)理專業(yè)教師承擔(dān)，對疾病和專業(yè)知識的掌握情況較好，這一定程度上增加了難度系數(shù)，也會刺激護(hù)生更加積極認(rèn)真準(zhǔn)備；相反，對照組采用傳統(tǒng)模式的情景模擬，劇本和劇情都是自行設(shè)計，有一定的可控權(quán)，會自行降低難度系數(shù)，反而對知識的深一步學(xué)習(xí)和拓展存在一定局限性。

3.1.2 提高了護(hù)生的溝通協(xié)調(diào)能力和家庭病史采集能力 與臨床護(hù)士不同的是，社區(qū)護(hù)士經(jīng)常需要獨(dú)自面對不同態(tài)度、不同文化程度、不同溝通能力的服務(wù)對象個體、家庭或群體。 入戶調(diào)查和家庭訪視作為社區(qū)護(hù)士的主要工作任務(wù)，與服務(wù)對象個體或家庭進(jìn)行有效溝通，并完成家庭病史采集對護(hù)士的綜合能力要求較高、工作難度也更高，是社區(qū)護(hù)理的教學(xué)難點，也是護(hù)生的學(xué)習(xí)難點。教師SP在情景模擬中可以根據(jù)案例腳本設(shè)計展示不同的患者類型，實施不同的溝通形式，為護(hù)患家庭溝通技能培養(yǎng)提供了新的教學(xué)模式，也為溝通效果評價提供了切實可行的方法[10]。本研究中試驗組應(yīng)用教師SP進(jìn)行家庭訪視情景模擬的護(hù)生溝通協(xié)調(diào)能力得分和家庭病史采集能力得分明顯高于對照組，效果顯著（P<0.05）。實施前通過對SP劇本的精細(xì)設(shè)計和培訓(xùn)，護(hù)生與教師SP溝通中，通過不同溝通情景的設(shè)計和引入，最大程度地幫助護(hù)生應(yīng)對不同類型服務(wù)個體或家庭的核心溝通，幫助其在不同溝通形式中收集資料，完成家庭病史采集任務(wù)，提高其家庭病史采集的能力。試驗組62.5%的護(hù)生認(rèn)為SP教學(xué)有助于提高自己的溝通能力，68.8%的護(hù)士認(rèn)為SP教學(xué)有助于培養(yǎng)自己的職業(yè)態(tài)度和人文關(guān)懷精神，這對未來護(hù)生能勝任社區(qū)護(hù)理工作，更好地服務(wù)于社區(qū)、服務(wù)于家庭、服務(wù)于個體具有重要意義。

3.1.3 培養(yǎng)了護(hù)生發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力 在家訪訪視中通過與患者家庭的溝通交流、健康評估等工作形式，準(zhǔn)確地評估服務(wù)對象及其家庭可能存在的健康問題、及時發(fā)現(xiàn)問題并給予有效的問題解決方法是護(hù)士家庭訪視的重要目標(biāo)。SP引入教學(xué)，教師在實施前根據(jù)教學(xué)目標(biāo)在腳本中設(shè)計相關(guān)問題以及問題應(yīng)答，并根據(jù)腳本對SP進(jìn)行角色訓(xùn)練；實施中采用SP情景模擬相比傳統(tǒng)情景模擬更有助于展示各教學(xué)環(huán)節(jié)的重點和難點，能夠根據(jù)教學(xué)目標(biāo)展示和發(fā)現(xiàn)學(xué)生在學(xué)習(xí)中遇到的問題、尚存在的不足，對培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立面對各種問題，主動思考問題、發(fā)現(xiàn)并解決將問題的能力有一定促進(jìn)作用[11]。本研究中試驗組護(hù)生在發(fā)現(xiàn)及解決問題能力維度得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。且兩組護(hù)生對情景模擬教學(xué)滿意度評價中，觀察組護(hù)生認(rèn)為教師SP引入有助于培養(yǎng)解決實際問題能力（78.1%）明顯高于對照組（56.0%），師生評價結(jié)果相一致。作為應(yīng)用性學(xué)科，在社區(qū)崗位勝任力培養(yǎng)中應(yīng)注意對知識內(nèi)化吸收并能夠運(yùn)用到實際的能力的強(qiáng)化和提高，以幫助學(xué)生形成系統(tǒng)的社區(qū)護(hù)理知識體系，敏銳地發(fā)現(xiàn)問題，針對性地分析和解決問題。

3.2 SP引入有助于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高社區(qū)護(hù)理實踐教學(xué)質(zhì)量 由于學(xué)生人數(shù)較多、目前社區(qū)教學(xué)基地資源不足、社區(qū)教學(xué)師資力量薄弱等原因，將社區(qū)護(hù)理實踐教學(xué)完全置于臨床，面臨著多重挑戰(zhàn)[1]。因此，筆者考慮讓課堂教學(xué)更貼近臨床，提高課堂教學(xué)效率。家庭訪視技術(shù)是社區(qū)護(hù)士的主要工作之一，是學(xué)生的學(xué)習(xí)重點和難點。而根據(jù)建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論強(qiáng)調(diào)：學(xué)習(xí)應(yīng)是由學(xué)生自己建構(gòu)知識的過程，而不是教師簡單地把知識傳遞給學(xué)生，應(yīng)以學(xué)生為中心，情景、協(xié)作、會話和意義建構(gòu)是學(xué)習(xí)環(huán)境中的四大要素[12-15]；即教育的中心是學(xué)生，課程改革是否成功，學(xué)生評價也是重要的衡量指標(biāo)之一。本研究試驗組引入SP為護(hù)生學(xué)習(xí)提供了不同模擬情景，實現(xiàn)護(hù)患模擬協(xié)作，且因課前對SP及SP劇本的未知感、增強(qiáng)了學(xué)生對課程神秘感的期盼和對知識的自發(fā)探索，激發(fā)了學(xué)習(xí)主動性；課程實施中因SP逼真的演繹和情景呈現(xiàn)，刺激小組成員必須團(tuán)結(jié)協(xié)作、共同努力完成目標(biāo)任務(wù)；課后反思時，學(xué)生通過與SP的模擬交流中深刻感悟到自我在職業(yè)態(tài)度和人文關(guān)懷中的提高。對課程教學(xué)滿意度評價結(jié)果顯示，試驗組較對照組護(hù)生認(rèn)為SP情景模擬教學(xué)更有助于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高自學(xué)能力、提高課堂學(xué)習(xí)效率；這與鈕林霞[11]應(yīng)用教師標(biāo)準(zhǔn)化病人在外科護(hù)理實踐教學(xué)中的研究結(jié)果相一致。因此，SP情景模擬在社區(qū)護(hù)理教學(xué)中值得推廣和應(yīng)用。

3.3 SP在護(hù)理教學(xué)應(yīng)用中的優(yōu)勢與不足 SP在國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用雖然起步較晚，但其應(yīng)用效果在不斷得到認(rèn)可和好評[4-5，16-18]。本研究采用護(hù)理專業(yè)教師作為SP，經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練考評合格后扮演患者，且具備一定的社區(qū)護(hù)理專業(yè)知識，容易理解病情、節(jié)省了培訓(xùn)時間、成本、人力和費(fèi)用；擔(dān)任SP不僅可以幫助護(hù)生實現(xiàn)護(hù)患之前不同的情景模擬，作為患者反饋真實感受，幫助學(xué)生學(xué)會換位思考，提高學(xué)生的溝通能力，樹立正確的職業(yè)態(tài)度和人文關(guān)懷精神；還可以在表演后作為評估者和教師，對學(xué)生表現(xiàn)進(jìn)行評價、分析、與護(hù)生共同探討、提出指導(dǎo)和改進(jìn)意見，提高護(hù)生崗位勝任力。然而，也正因為SP是專業(yè)教師，具備一定的醫(yī)學(xué)背景，容易在表演中受到自身專業(yè)知識影響、對學(xué)生產(chǎn)生暗示作用，且在評價工作中，可能會產(chǎn)生一定的偏倚，用作考核時容易引起考生對公平性的擔(dān)憂[17]。另一方面，加入SP工作的人員多數(shù)是基于對醫(yī)學(xué)教育的奉獻(xiàn)精神和對表演工作的熱愛，在完成本職工作的同時兼職，時間和精力有限。且因SP訓(xùn)練和培養(yǎng)需要大量的資金、時間和人力投入，成本較高，在實踐推廣應(yīng)用中受到一定限制[4]。

SP引入護(hù)理教育為護(hù)理實踐教學(xué)改革提供了一種新的教學(xué)模式和方法，改善了傳統(tǒng)的以模型演示的情景模擬教學(xué)方式和實踐教學(xué)環(huán)境，但卻不能完全代替床旁實踐教學(xué)[18-19]。鑒于國情特點和各單位實際情況，綜合考慮投入成本比，我們應(yīng)探索合理可行的SP培養(yǎng)模式和工作方法，采用學(xué)生SP和教師SP來實現(xiàn)投入與效益的最大優(yōu)化，既能節(jié)省費(fèi)用成本，又可實現(xiàn)提高實踐教學(xué)質(zhì)量的目標(biāo)。

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（收稿日期：2018-07-19） （本文編輯：周亞杰）