張京芹　毛克杰　張玉娟

摘要 目的：探討甲氨蝶呤局部注射在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠治療中的價(jià)值。方法：收治剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠患者89例，根據(jù)治療方法分觀察組和對(duì)照組。觀察組49例，予甲氨蝶呤瘢痕妊娠病灶處局部注射后清宮；對(duì)照組40例，在彩超監(jiān)視下直接清宮，回顧性分析兩組治療效果。結(jié)果：觀察組治療成功率顯著高于對(duì)照組；觀察組清宮時(shí)出血量顯著少于對(duì)照組。結(jié)論：在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的治療中，局部注射甲氨蝶呤可明顯減少清宮時(shí)出血量，提高治療成功率。

關(guān)鍵詞 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；清宮

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（CSP）通常是指剖宮產(chǎn)瘢痕處有受精卵著床的一種異位妊娠。目前因剖宮產(chǎn)率上升，子宮瘢痕妊娠率有所提高，因此臨床選擇正確且合理的治療方法至關(guān)重要。

資料與方法

2010年1月-2016年12月收治剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠患者89例，根據(jù)治療方法分兩組。其中觀察組49例，年齡23～40歲，平均（33.57±3.20）歲；停經(jīng)時(shí)間34～56 d，平均（40.34±5.99）d；其中1次剖宮產(chǎn)患者36例，2次剖宮產(chǎn)患者13例；前次剖宮產(chǎn)腹部手術(shù)橫切口5例，縱切口44例。對(duì)照組40例，年齡22～41歲，平均（34.20±3.41）歲；停經(jīng)時(shí)間33～58 d，平均（39.62±6.12）d；其中1次剖宮產(chǎn)患者32例，2次剖宮產(chǎn)患者8例；腹部手術(shù)切口為橫切口6例，縱切口34例。兩組患者年齡、停經(jīng)時(shí)間等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

方法：觀察組給予甲氨蝶呤B超引導(dǎo)下瘢痕妊娠病灶處局部注射，劑量1 mg/kg。采用腹部超聲定位，陰道消毒后，采用22號(hào)腰穿針穿刺注入。注射3 d后復(fù)查血HCG，在血HCG明顯下降或降至原數(shù)值的50%以下時(shí)，可在B超監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)。對(duì)照組直接在B超監(jiān)視下清宮。

觀察指標(biāo)：觀察兩組患者清宮時(shí)出血量及血HCG消失時(shí)間。清官時(shí)或清宮后出血量多中轉(zhuǎn)開腹為治療失敗。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；基數(shù)資料以率（%）表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組治療效果比較：觀察組成功47例（95.92%），對(duì)照組成功29例（72.5%），兩組治療效果比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=9.683，P<0.05）。

兩組清官時(shí)出血量比較：觀察組清宮術(shù)中出血量（72±31）mL，對(duì)照組清官術(shù)中出血量（98±29）mL，兩組出血量比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

討論

近年來國內(nèi)剖宮產(chǎn)率不斷提高，婦女因剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的子宮瘢痕妊娠發(fā)病率也隨之提高。目前臨床上并未明確剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制，李芳等人研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)手術(shù)造成的切口瘢痕處存在微小裂隙、切口愈合不良，導(dǎo)致胚泡利用這些裂隙轉(zhuǎn)移進(jìn)入瘢痕組織或孕卵發(fā)育速度過快、與內(nèi)膜發(fā)育不同步導(dǎo)致子宮瘢痕妊娠的發(fā)生。

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠主要臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道出血伴腹痛，需要與先兆流產(chǎn)等疾病相鑒別。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠需及時(shí)診斷，否則會(huì)發(fā)生子宮破裂或大出血。B超作為診斷CSP的主要手段之一，其中腹部超聲有利于分辨膀胱與孕囊的位置，方便對(duì)局部肌層厚度的測(cè)量；而經(jīng)陰道超聲有利于辨別子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕與孕囊的位置。目前研究發(fā)現(xiàn)超聲顯像的特點(diǎn)如下：宮頸管和官腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)孕囊，可見內(nèi)膜線；有不均質(zhì)團(tuán)塊或孕囊于子宮峽部前壁內(nèi)；瘢痕處肌層變薄，有連續(xù)性中斷出現(xiàn)且與膀胱間隔變窄；彩色多普勒血流顯像顯示不均質(zhì)團(tuán)塊或孕囊周圍的血流速度增加。CSP患者和正常妊娠孕婦的血HCG值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，當(dāng)胚胎停止發(fā)育后血HCG值將低于正常妊娠。因此臨床上通過測(cè)定血HCG值來監(jiān)測(cè)治療效果。而非常規(guī)檢查方法，如MRI、三維超聲以及腹腔鏡等僅在診斷困難或者特殊病癥中采用。

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠一旦診斷成立應(yīng)及早治療，治療原則為去除病灶、保障患者的安全。方法包括手術(shù)治療和保守治療。保守治療以殺死胚胎組織，減少出血，保留子宮為目的。本例回顧性研究中，局部病灶注射甲氨蝶呤后清宮相較于直接清官出血量顯著減少，治愈率明顯增高，但是治療周期較長(zhǎng)，是否值得推廣，有待大量臨床證據(jù)進(jìn)一步證明。endprint