馮維龍　沈霞

摘要 目的：探討老年腔隙性腦梗死患者認(rèn)知功能障礙與腦白質(zhì)變性（WMC）的相關(guān)性及發(fā)生腦白質(zhì)變性的相關(guān)影響因素。方法：收治老年腔隙性腦梗死患者86例，分為腦白質(zhì)變性組和對(duì)照組，比較兩組臨床資料。結(jié)果：腦白質(zhì)變性組的MOCA評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。高血壓、糖尿病、高脂血癥、C-反應(yīng)蛋白、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸與老年腔隙性腦梗死患者發(fā)生WMC具有相關(guān)性。結(jié)論：老年腔隙性腦梗死患者發(fā)生WMC時(shí)認(rèn)知功能障礙進(jìn)一步加重。高血壓、糖尿病、C-反應(yīng)蛋白、低密度脂蛋白及同型半胱氨酸與WMC有相關(guān)性。

關(guān)鍵詞 老年患者；腔隙性腦梗死；腦白質(zhì)變性；認(rèn)知功能障礙

本研究運(yùn)用蒙特利爾認(rèn)知量表對(duì)腔隙性腦梗死患者出現(xiàn)WMC認(rèn)知功能進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果表明認(rèn)知功能障礙出現(xiàn)了進(jìn)一步的加重，應(yīng)用改良版本的Schehens量表對(duì)合并有WMC患者白質(zhì)變性程度進(jìn)行評(píng)估，提示病變程度與認(rèn)知功能障礙有相關(guān)性。本研究同時(shí)對(duì)腔隙性腦梗死出現(xiàn)WMC的可能影響因素進(jìn)行了分析，結(jié)果提示，高血壓、糖尿病、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、低密度脂蛋白（LDL）及同型半胱氨酸（Hcy）與老年腔隙性腦梗死WMC發(fā)生有關(guān)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

連續(xù)選取2013-2015年在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腔隙性腦梗死患者86例，MRI發(fā)現(xiàn)有直徑<1.5 cm的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影。入組標(biāo)準(zhǔn)：腔隙性腦梗死嚴(yán)重程度分級(jí)達(dá)2級(jí)的患者，MIR提示存在4～10個(gè)病灶。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在有導(dǎo)致認(rèn)知或意識(shí)狀態(tài)的腦部或全身疾?。ㄈ缒X出血、各種腦炎、非血管性癡呆、精神疾病及嚴(yán)重的肝、腎功能不全等）；②存在影響認(rèn)知功能評(píng)定的情況（如意識(shí)障礙、嚴(yán)重視聽(tīng)障礙、失語(yǔ)等）；③不能進(jìn)行MRI檢查者。

WMC及認(rèn)知功能的評(píng)估：WMC的嚴(yán)重程度采用改良版本的Schehens量表由專業(yè)放射科醫(yī)生對(duì)頭顱MRI T2加權(quán)像白質(zhì)病變進(jìn)行評(píng)分，由心理科醫(yī)師采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MOCA）對(duì)所有患者進(jìn)行認(rèn)知評(píng)分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)。CBM危險(xiǎn)因素相關(guān)性采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

認(rèn)知功能的比較：腦WMC組認(rèn)知功能水平較對(duì)照組下降；并且隨著WMC程度的增加，認(rèn)知水平下降越明顯，MOCA評(píng)分（20.28±2.14）分低于對(duì)照組的（25.16±5.28分），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032）。

腔隙性腦梗死發(fā)生WMC的臨床相關(guān)危險(xiǎn)因素分析：WMC組與對(duì)照組相比較，年齡、性別及同型半胱氨酸水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但高血壓發(fā)生率、LDL、CRP及糖尿病發(fā)病率較對(duì)照組高，分別進(jìn)行Logistic回歸分析，為腔隙性腦梗死患者發(fā)生WMC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。兩組臨床資料及對(duì)比，見(jiàn)表1。

腦白質(zhì)損害嚴(yán)重程度與認(rèn)知障礙的關(guān)系：在腔隙性腦梗死合并WMC患者中，隨著WMC程度的增加，認(rèn)知功能的損害加重，執(zhí)行功能的損害尤為明顯，MOCA總評(píng)分減低，與WMC病變程度成負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)rs=-0.437，P=0.001 6。

討論

腔隙性腦梗死是一種缺血性腦小血管病變，并可以引起認(rèn)知功能的下降，腦白質(zhì)的完整性與否，將對(duì)患者的認(rèn)知功能產(chǎn)生至關(guān)重要的影響。當(dāng)腦白質(zhì)發(fā)生變性，完整性受到破壞時(shí)，認(rèn)知障礙進(jìn)一步受損。本文對(duì)86例腔隙性腦梗死患者進(jìn)行了臨床觀察，對(duì)合并WMC患者的認(rèn)知功能的情況及可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析。

本文的臨床資料提示腔隙性腦梗死合并WMC時(shí)認(rèn)知能力下降，應(yīng)用MOCA進(jìn)行評(píng)估，總評(píng)分明顯下降，尤其是執(zhí)行功能和記憶力下降明顯。腦白質(zhì)主要由縱向和橫向神經(jīng)纖維傳導(dǎo)束構(gòu)成，是皮層各區(qū)相互聯(lián)系的通路，執(zhí)行功能障礙與皮層下連接損傷有關(guān)。WMC患者出現(xiàn)記憶力下降機(jī)制尚不完全清楚，記憶力與顳葉海馬有關(guān)。但大部分的臨床影像資料顯示，WMC患者出現(xiàn)記憶力下降時(shí)較少有海馬區(qū)損害。國(guó)外研究分析，可能的機(jī)制為海馬區(qū)僅為信息的儲(chǔ)存區(qū)，信息的加工形成及檢索都需要額葉的參與，當(dāng)額葉與海馬區(qū)的白質(zhì)纖維聯(lián)系受損時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致記憶力的下降。

本文的病例分析顯示，糖尿病、高血壓、高脂血癥、CRP升高是發(fā)生WMC的危險(xiǎn)因素，原因尚不完全清楚，可能與腦血管的粥樣硬化及變性有關(guān)。這些因素既作用于大中動(dòng)脈，也作用于微小血管，以往的研究提示糖尿病、高血壓、高血脂均為腦血管病的危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素的存在極易導(dǎo)致患者發(fā)生缺血性腦卒中，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)血管性癡呆。近來(lái)許多研究對(duì)此提出新的看法。許多腦卒中導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)的改變，除了額葉等特殊部位外，不會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知水平下降。糖尿病、高血壓、高血脂所引起的缺血性微小血管病變進(jìn)一步導(dǎo)致WMC可能是認(rèn)知功能下降的一個(gè)重要原因，而且可能還有其他多種途徑參與WMC的發(fā)生。這些危險(xiǎn)因素可能通過(guò)影響腦代謝和引發(fā)慢性炎性反應(yīng)導(dǎo)致WMC的發(fā)病。研究認(rèn)為高血糖可能引起的氧化應(yīng)激、山梨醇旁路代謝途徑激活會(huì)對(duì)腦白質(zhì)的代謝產(chǎn)生影響，目前許多研究表明炎性細(xì)胞和炎性因子的激活會(huì)對(duì)腦白質(zhì)內(nèi)神經(jīng)纖維產(chǎn)生炎性損傷，這些因素均會(huì)導(dǎo)致WMC的發(fā)生，從而影響患者的認(rèn)知功能。endprint