張建利 閆樺 楊輝

[摘要] 目的 探討單純應(yīng)用低分子肝素對(duì)老年粗隆間骨折患者術(shù)前深靜脈血栓的預(yù)防作用。 方法 將2015年8月～2018年7月冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院收治的所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年粗隆間骨折患者共52例作為試驗(yàn)組，入院后即給予低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓。將2012年12月～2014年7月收治的未采取低分子肝素進(jìn)行深靜脈血栓預(yù)防的老年粗隆間骨折患者共45例作為對(duì)照組，分別計(jì)算試驗(yàn)組及對(duì)照組患者術(shù)前深靜脈血栓的發(fā)病率，并采用SPSS 21.0軟件對(duì)兩組術(shù)前深靜脈血栓的發(fā)病率及深靜脈血栓類(lèi)型分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 試驗(yàn)組術(shù)前深靜脈血栓發(fā)病率[13.5%（7/52）]與對(duì)照組[24.4%（11/45）]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.165）。兩組深靜脈血栓類(lèi)型分布情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 1.000）。 結(jié)論 單純采用低分子肝素預(yù)防術(shù)前老年粗隆間骨折患者深靜脈血栓的效果可能不明顯，還需要聯(lián)合應(yīng)用其他物理方法來(lái)進(jìn)行預(yù)防。

[關(guān)鍵詞] 低分子肝素；老年人；粗隆間骨折；術(shù)前深靜脈血栓；預(yù)防

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）12（a）-0157-04

粗隆間骨折是老年人跌倒所致最常見(jiàn)的骨折部位之一，臨床上多采取手術(shù)治療。有文獻(xiàn)報(bào)道，高齡、冠心病、合并高血壓病、腦梗死、糖尿病、多發(fā)骨折是下肢骨折患者早期并發(fā)下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素[1]，而老年患者多伴有多種內(nèi)科合并病，因此，老年人粗隆間骨折理論上應(yīng)該是下肢深靜脈血栓的高發(fā)人群。在目前所檢索到的大部分文獻(xiàn)中，對(duì)于骨折并發(fā)下肢深靜脈血栓的研究多為圍術(shù)期或者術(shù)后，單純對(duì)下肢骨折術(shù)前深靜脈血栓的發(fā)生研究極少，張建利等[2]對(duì)下肢閉合骨折患者術(shù)前下肢深靜脈血栓進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查和研究，其下肢深靜脈血栓術(shù)前綜合發(fā)生率為18.4%。未采取低分子肝素進(jìn)行預(yù)防的老年粗隆間骨折患者術(shù)前深靜脈血栓發(fā)生率高達(dá)24.4%。由于術(shù)前合并深靜脈血栓的患者手術(shù)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)更高，極有可能術(shù)中操作造成血栓脫落進(jìn)而出現(xiàn)肺梗死致使患者術(shù)中死亡，因此如何預(yù)防下肢骨折患者術(shù)前深靜脈血栓形成顯得尤為重要。2012年的《中國(guó)骨科創(chuàng)傷患者圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專(zhuān)家共識(shí)》[3]建議對(duì)髖關(guān)節(jié)周?chē)钦刍颊呷朐寒?dāng)天起即開(kāi)始應(yīng)用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。關(guān)于低分子肝素預(yù)防骨折患者深靜脈血栓的研究多為回顧性研究。本研究目的是觀察低分子肝素對(duì)老年粗隆間骨折術(shù)前下肢深靜脈血栓的預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；單純粗隆間骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)放性骨折；病理性骨折；伴有胸腹部損傷者或嚴(yán)重顱腦損傷；不能耐受手術(shù)者；入院后經(jīng)下肢血管彩超檢查示有下肢深靜脈血栓者。試驗(yàn)組：2015年8月～2018年7月冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院收治的所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年粗隆間骨折患者共52例，其中男29例，女23例；平均年齡（71.7±8.2）歲；合并高血壓病3例、冠心病2例、糖尿病2例、腦梗死2例，合并兩種或兩種以上內(nèi)科疾病39例，無(wú)內(nèi)科相關(guān)疾病4例；跌倒致傷49例，車(chē)禍致傷3例。對(duì)照組：2012年12月～2014年7月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年粗隆間骨折患者45例，其中男25例，女20例；平均年齡（71.5±8.8）歲；合并高血壓病12例、冠心病3例、糖尿病3例、腦梗死2例，合并兩種或兩種以上內(nèi)科疾病33例，無(wú)內(nèi)科相關(guān)疾病2例；跌倒致傷42例，車(chē)禍致傷3例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

試驗(yàn)組入院后常規(guī)按照40AxaIU/kg計(jì)算低分子肝素鈣的用量進(jìn)行皮下注射，每天注射1次，用至術(shù)前1 d。本研究所有藥物均為低分子肝素鈣（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：02141227）。對(duì)照組未常規(guī)給予低分子肝素預(yù)防術(shù)前深靜脈血栓。兩組患者均于術(shù)前1 d常規(guī)行下肢血管彩超以明確術(shù)前是否發(fā)生下肢深靜脈血栓。兩組手術(shù)均采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)前深靜脈血栓發(fā)病率、深靜脈血栓類(lèi)型的分布情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)T < 1或n < 40，采用Fisher精確檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前深靜脈血栓發(fā)病率

試驗(yàn)組術(shù)前深靜脈血栓發(fā)病率為13.5%（7/52），對(duì)照組為24.4%（11/45），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.165）。

2.2 兩組深靜脈血栓類(lèi)型分布情況

試驗(yàn)組：周?chē)蜕铎o脈血栓6例，中央型深靜脈血栓1例；對(duì)照組：周?chē)蜕铎o脈血栓9例，中央型深靜脈血栓2例。經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 1.000）。

3 討論

深靜脈血栓是一種嚴(yán)重威脅患者生命安全的疾病，已經(jīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視，但大多數(shù)把重點(diǎn)放在術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防上。實(shí)際上，如果患者術(shù)前發(fā)生深靜脈血栓，如不采取相應(yīng)的措施，很可能在麻醉和手術(shù)過(guò)程中發(fā)生血栓脫落而導(dǎo)致患者發(fā)生肺栓塞等致命的并發(fā)癥。

隨著中國(guó)人口老齡化的加劇，加之老年人群骨質(zhì)疏松明顯，因此，近幾年中國(guó)老年患者骨折的數(shù)量逐年增加，且對(duì)于老年患者，粗隆間骨折是最常見(jiàn)的骨折部位之一。在張建利等[2]對(duì)下肢閉合骨折術(shù)前深靜脈血栓形成的前瞻性研究中得出，對(duì)于下肢閉合骨折，術(shù)前深靜脈血栓發(fā)生率最高的骨折部位為股骨干骨折，其次為膝部骨折，位于第3位的是髖部骨折，而骨折部位又是術(shù)前深靜脈形成的重要因素之一。因此如何有效預(yù)防老年粗隆間骨折患者術(shù)前深靜脈血栓的發(fā)生越來(lái)越引起臨床醫(yī)生的重視。

在目前所能檢索到的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中，對(duì)下肢閉合骨折術(shù)前深靜脈血栓形成的流行病學(xué)研究并不多。在張建利等[2]所做的下肢閉合骨折術(shù)前深靜脈血栓形成流行病學(xué)的前瞻性研究中，對(duì)所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的下肢閉合骨折患者術(shù)前常規(guī)行下肢血管超聲檢查，以明確術(shù)前是否發(fā)生下肢深靜脈血栓，共有256例患者納入研究，其中男189例，女67例，年齡7～88歲，平均（50.6±18.3）歲，術(shù)前共發(fā)生下肢深靜脈血栓47例，下肢深靜脈血栓總發(fā)生率為18.4%。其中，髖部骨折下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為24.1%。在楊輝等[4]低分子肝素對(duì)老年人大腿骨折術(shù)前靜脈血栓預(yù)防作用的前瞻性隊(duì)列研究的文獻(xiàn)中，未采用低分子肝素進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防的病例組中術(shù)前深靜脈血栓的發(fā)生率高達(dá)31.1%。孫寧等[5]研究發(fā)現(xiàn)即使在大部分患者使用藥物抗凝的情況下，下肢骨折患者術(shù)前深靜脈血栓的發(fā)生率仍高達(dá)11.80%。范吉星等[6]研究發(fā)現(xiàn)中老年髖部骨折術(shù)前發(fā)生深靜脈血栓的總發(fā)生率為10.84%，但其研究為回顧性研究，其研究結(jié)果相對(duì)于張建利等[2]的研究結(jié)果來(lái)說(shuō)，并不可靠。

在臨床工作中，作為預(yù)防深靜脈血栓最常用的藥物低分子肝素應(yīng)用越來(lái)越廣泛，該藥物具有吸收好、半衰期長(zhǎng)、生物利用度髙、出血副作用少、無(wú)需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)使其在臨床的應(yīng)用不斷擴(kuò)大[7]。與普通肝素比較，低分子肝素保留了抗血栓形成的作用，而對(duì)血液總的凝固性影響較小[8]。但是總結(jié)臨床病例來(lái)進(jìn)行回顧性分析，筆者發(fā)現(xiàn)單純應(yīng)用低分子肝素來(lái)進(jìn)行下肢閉合骨折術(shù)前深靜脈血栓的預(yù)防效果并不理想。楊輝等[4]采用低分子肝素對(duì)老年人大腿骨折術(shù)前深靜脈血栓預(yù)防作用的前瞻性隊(duì)列研究中認(rèn)為低分子肝素可以在一定程度上能夠預(yù)防老年人大腿骨折患者術(shù)前深靜脈血栓形成，但是在該文中指出由于暴露組與非暴露組血栓發(fā)病率的RR值為0.473，關(guān)聯(lián)強(qiáng)度為中等，提示不能單純使用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，需要進(jìn)一步探討預(yù)防深靜脈血栓的綜合方法。陳小濤等[9]對(duì)低分子肝素鈣圍術(shù)期應(yīng)用預(yù)防下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓的療效觀察中認(rèn)為應(yīng)用低分子肝素預(yù)防下肢骨折術(shù)后的深靜脈血栓的發(fā)生有效，但是其研究為低分子肝素預(yù)防下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓的形成。朱仕文等[10]應(yīng)用低分子量肝素預(yù)防髖臼骨折術(shù)前深靜脈血栓形成的療效認(rèn)為低分子量肝素可以有效降低髖臼骨折術(shù)前深靜脈血栓的發(fā)生，但該研究沒(méi)有限制研究對(duì)象的年齡，不是針對(duì)老年粗隆間骨折進(jìn)行研究。楊輝等[11]在采用低分子肝素對(duì)空巢老人下肢骨折術(shù)前靜脈血栓預(yù)防作用的回顧性隊(duì)列研究中認(rèn)為對(duì)于下肢閉合骨折的空巢老人，使用低分子肝素預(yù)防下肢靜脈血栓有一定的預(yù)防作用，但沒(méi)有限定骨折部位，且為回顧性研究。雖然這些文獻(xiàn)均提示低分子肝素對(duì)下肢閉合骨折深靜脈血栓的預(yù)防有一定的作用，但均沒(méi)有明確指出低分子肝素對(duì)老年粗隆間骨折術(shù)前深靜脈血栓的發(fā)生是否有效。羅彩娥[12]認(rèn)為低分子肝素可以有效預(yù)防髖部骨折患者圍術(shù)期深靜脈血栓形成。陳勝武[13]、周冰[14]采用低分肝素鈣預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后深靜脈血栓形成效果良好，但這兩篇文獻(xiàn)的目的是預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后的深靜脈血栓，并不是預(yù)防術(shù)前深靜脈血栓。

在本研究中，試驗(yàn)組術(shù)前深靜脈血栓發(fā)病率為13.5%，對(duì)照組為24.4%，前者發(fā)病率低于后者，但兩組發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.165）；兩組深靜脈血栓類(lèi)型分布情況差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 1.000），提示單純應(yīng)用低分子肝素鈣預(yù)防老年粗隆間骨折患者術(shù)前深靜脈血栓的效果可能不明顯。

由于老年粗隆間骨折術(shù)前深靜脈血栓發(fā)生率即使應(yīng)用低分子肝素預(yù)防也仍然高達(dá)13.5%，因此，為更有效地預(yù)防老年粗隆間骨折患者術(shù)前深靜脈血栓的發(fā)生，除應(yīng)用低分子肝素外，還應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用其他方法進(jìn)行預(yù)防。吳小豐等[15]使用低分子聯(lián)合系統(tǒng)機(jī)械療法預(yù)防老年人下肢骨折患者靜脈血栓形成取得了良好的療效。何斌等[16]在低分子肝素聯(lián)合壓力泵預(yù)防老年髖部骨折深靜脈血栓的臨床觀察中，采用隨機(jī)分組的方法，將入院時(shí)沒(méi)有合并的深靜脈血栓的老年髖部骨折患者分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組單純應(yīng)用低分子肝素，觀察組除應(yīng)用低分子肝素外還聯(lián)合壓力泵，其研究結(jié)果表明，采用低分子肝素聯(lián)合壓力泵可以更有效預(yù)防深靜脈血栓。梁兵鑫等[17]研究認(rèn)為低分子肝素聯(lián)合氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)器防治老年骨折患者術(shù)后深靜脈血栓效果較單純應(yīng)用氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)器效果好。段偉生等[18]采用低分子肝素結(jié)合壓力泵治療儀預(yù)防高齡患者髖周?chē)钦凼中g(shù)后深靜脈血栓效果良好。張揚(yáng)等[19]采用間歇充氣加壓裝置配合低分子肝素對(duì)老年髖骨骨折患者深靜脈血栓進(jìn)行預(yù)防，與單純應(yīng)用低分子肝素組比較，可以顯著降低深靜脈血栓的發(fā)生率。常彬等[20]研究認(rèn)為，采用足底靜脈泵聯(lián)合低分子肝素預(yù)防老年髖部骨折圍術(shù)期深靜脈血栓形成優(yōu)于單純應(yīng)用低分子肝素。雖然有上述文獻(xiàn)支持低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用其他物理方法來(lái)預(yù)防深靜脈血栓，但均不是對(duì)術(shù)前深靜脈血栓的預(yù)防研究，但可以借鑒，用于術(shù)前深靜脈血栓的預(yù)防。

綜上所述，對(duì)于老年粗隆間骨折患者，單純應(yīng)用低分子肝素進(jìn)行術(shù)前深靜脈血栓的預(yù)防效果并不理想，如聯(lián)合應(yīng)用其他物理方法可能會(huì)有更好的效果。由于本研究的樣本數(shù)量有限，兩組患者并不是同一時(shí)期，且沒(méi)有采用隨機(jī)對(duì)照的方法，所得結(jié)果并不肯定，在以后的研究中，可以將老年粗隆間骨折患者隨機(jī)分為兩組，一組為對(duì)照組，僅給予低分子肝素預(yù)防術(shù)前深靜脈血栓，另一組為實(shí)驗(yàn)組，除給予低分子肝素外，聯(lián)合應(yīng)用壓力泵，并比較兩組的效果，將更具有說(shuō)服力。

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（收稿日期：2018-09-01 本文編輯：張瑜杰）