余意君 鄒武松 朱朋飛 張明靜 徐艷玲 吳慧君 鄭偉 謝亞文 顧曄

武漢市普愛(ài)醫(yī)院 1心電生理科，2心內(nèi)科（武漢 430033）

高血壓病是危害人類(lèi)健康的主要疾病，自主神經(jīng)功能受損影響高血壓病的發(fā)生和發(fā)展，是高血壓病導(dǎo)致心腦血管疾病致殘率和病死率的重要因素之一［1］。高血壓發(fā)病機(jī)制中，交感神經(jīng)激活起著重要的作用，長(zhǎng)期交感神經(jīng)過(guò)度興奮導(dǎo)致心血管系統(tǒng)多種并發(fā)癥的發(fā)生。心率變異性（heart rate variability，HRV）和心率震蕩（heart rate turbu?lence，HRT）反映機(jī)體自主神經(jīng)對(duì)心臟的調(diào)節(jié)功能，研究［2-5］發(fā)現(xiàn)，HRV和HRT異常與心血管疾病預(yù)后不良密切相關(guān)。隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)高血壓患者存在HRV降低［6-7］，但對(duì)高血壓病患者HRV和HRT與血壓控制之間關(guān)系研究很少。本研究通過(guò)分析高血壓病患者HRV和HRT與血壓控制之間的關(guān)系，進(jìn)一步明確高血壓病自主神經(jīng)功能對(duì)血壓控制的作用，為臨床高血壓病降壓治療評(píng)估提供新的思路，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年6月至2016年6月在我院心血管內(nèi)科住院的高血壓病患者90例，在4周內(nèi)遵照醫(yī)囑服用降壓藥物治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)血壓控制情況，以血壓＜140/90 mmHg為標(biāo)準(zhǔn)，分為高血壓血壓未控制組40例和血壓控制組50例，以同期在心血管內(nèi)科住院的非高血壓病患者52例為對(duì)照組，排除急性冠脈綜合征、心瓣膜病、心肌病、繼發(fā)性高血壓病、起搏器植入、頻發(fā)房性早搏、室性早搏、房撲、房顫等嚴(yán)重的心律失常、Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯和Holter檢查無(wú)室性早搏患者。

1.2 方法

1.2.1 HRV分析 所有病例均做24 h Holter檢查，采用美國(guó)GE公司Seer Light心電記錄盒和動(dòng)態(tài)心電MARS分析系統(tǒng)，根據(jù)歐洲心臟協(xié)會(huì)和北美起搏和電生理協(xié)會(huì)指南分析HRV時(shí)域和頻域參數(shù)［8］。時(shí)域參數(shù)為：全部竇性RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、每5分鐘竇性RR間期均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、全程相鄰RR間期差值的均方根（rMSSD）、全部相鄰的RR間期差值＞50 ms的百分?jǐn)?shù)（pNN50）。頻域參數(shù)為：極低頻（VLF）頻譜范圍0.003 3～0.04 Hz、低頻（LF）頻譜范圍0.04～ 0.15 Hz、高頻（HF）頻譜范圍0.15～0.4 Hz、低頻與高頻之間比值（LF/HF）。

1.2.2 HRT分析 震蕩初始（turbulence onset，TO），是指一次室性期前收縮之后出現(xiàn)竇性心率先加速的現(xiàn)象，為室性期前收縮代償間期后的前2個(gè)竇性心博的RR間期的均值，減去室性期前收縮偶聯(lián)間期前2個(gè)竇性心博的RR間期的均值，兩者之差再除以后者，TO正常值 ＜ 0，≥ 0為異常［2］，說(shuō)明室性期前收縮后正常的竇性心率加速現(xiàn)象消失。震蕩斜率（turbulence slope，TS），指室性期前收縮之后竇性心率的后減速現(xiàn)象，測(cè)定室性期前收縮后的前15個(gè)竇性心博的RR間期值，以RR間期值為縱坐標(biāo)，RR間期序號(hào)為橫坐標(biāo)，繪制RR間期值分布圖，再用任意連續(xù)5個(gè)序號(hào)竇性心博的RR間期值計(jì)算并做出回歸線，其中正向最大斜率即為T(mén)S值。TS正常值＞2.5 ms/RR間期，≤2.5 ms/RR間期為異常［2］，說(shuō)明室性期前收縮后存在竇性心率后減速現(xiàn)象消失。

1.2.3 生化指標(biāo)測(cè)定 肌酐、膽固醇（CHOL）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL?c）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL?c），均采用雅培 ARCHI?TECTC 8000生化分析儀，以分光光度法測(cè)定。

1.2.4 心臟彩超檢查 采用Philips Sonos 5500型彩色多普勒超聲診斷儀，測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（EF）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料為正態(tài)分布時(shí)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布資料且方差齊時(shí)組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法；計(jì)量資料為非正態(tài)分布時(shí)，用中位數(shù)（P25，P75）表示，非正態(tài)分布或方差不齊資料組間比較采用Kruskal?Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析高血壓病患者血壓控制的危險(xiǎn)因素；采用Spearman相關(guān)分析高血壓病患者HRV與HRT各指標(biāo)之間的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較 3組年齡、性別、肌酐、血脂水平、左室射血分?jǐn)?shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組吸煙史、冠心病史、糖尿病史、血脂異常史所占比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。高血壓病血壓未控制組收縮壓和舒張壓均高于血壓控制組和對(duì)照組（P＜0.05），血壓控制組和對(duì)照組收縮壓和舒張壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。高血壓血壓控制組體質(zhì)指數(shù)高于對(duì)照組（P＜0.05）；高血壓病血壓未控制組和高血壓病血壓控制組所用β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB比例均高于對(duì)照組（P＜0.05）；高血壓病血壓未控制組和血壓控制組所用β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB比例和用藥種類(lèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 血壓未控制組、血壓控制組和對(duì)照組HRV和HRT分析 高血壓病血壓未控制組VLF、LF和TS低于對(duì)照組，高血壓病血壓未控制組HF低于高血壓病血壓控制組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 高血壓病血壓控制危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 以血壓控制為因變量，對(duì)高血壓血壓控制組和血壓未控制組HRV和HRT各指標(biāo)在校正性別、年齡、EF值、肌酐、血脂、β受體阻滯劑和合并吸煙史、冠心病史、糖尿病史的影響后，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF、TS降低是高血壓病血壓控制的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

2.4 高血壓病患者HRV和HRT的Spearman相關(guān)分析 對(duì)高血壓病患者HRV和HRT進(jìn)行Spear?man相關(guān)分析顯示，HRV指標(biāo)中，LF與TO呈負(fù)相關(guān)；SDNN、rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF與TS呈正相關(guān)。見(jiàn)表4。

表1 血壓未控制組、血壓控制組和對(duì)照組一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics among BP uncontrolled，BP controlled and control groups x±s，M（P25，P75），例（%）

表2 血壓未控制組、血壓控制組和對(duì)照組HRV和HRT指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of HRV and HRT indexes among BP uncontrolled，BP controlled and control groups x±s，M（P25，P75）

3 討論

高血壓病是心血管病中的常見(jiàn)疾病，隨著生活水平不斷提高，高血壓病的發(fā)病率不斷增加。近年來(lái)，人們對(duì)高血壓病發(fā)病機(jī)制探討的不斷深入，發(fā)現(xiàn)自主神經(jīng)功能受損在高血壓發(fā)病中占有重要地位，表現(xiàn)為高血壓患者交感神經(jīng)張力增高，迷走神經(jīng)張力降低，HRV和HRT是檢測(cè)自主神經(jīng)功能狀態(tài)的可靠方法。HRV是指心率隨著時(shí)間變化而發(fā)生的波動(dòng)，是內(nèi)外環(huán)境刺激引起生理反射的變化，體現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心血管系統(tǒng)的調(diào)控反應(yīng)。SDNN主要反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)總的活性，SDANN主要反映交感神經(jīng)活性［9］；rMSSD、pNN50、HF反映迷走神經(jīng)活性［10］；LF反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的雙重影響［10］；LF/HF反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力的平衡［10］；VLF反映交感神經(jīng)活性［11］。HRT反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)對(duì)室性期前收縮之后的先加速后減速的過(guò)程，是內(nèi)源性刺激觸發(fā)的壓力反射性調(diào)節(jié)對(duì)心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡協(xié)調(diào)能力的反應(yīng)［12］。

PAL等［6］對(duì)32例血壓正常者，28例高血壓前期患者和31例高血壓患者HRV指標(biāo)分析發(fā)現(xiàn)，高血壓前期患者出現(xiàn)交感神經(jīng)活性增加和迷走神經(jīng)抑制，高血壓患者迷走神經(jīng)抑制比交感神經(jīng)興奮更為明顯。ERDEM等［13］通過(guò)對(duì)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)與血壓關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，高血壓前期非勺型血壓組與勺型血壓組比較，高血壓前期非勺型血壓組TO較勺型血壓組升高，TS較勺型血壓組降低，提示非勺型血壓者在高血壓前期就存在心臟自主神經(jīng)功能受損。另有研究［14］發(fā)現(xiàn)，難治性高血壓患者心率增加，HRV降低，提示交感神經(jīng)系統(tǒng)激活在難治性高血壓中起著重要的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病血壓未控制組VLF、LF和TS低于對(duì)照組，高血壓病血壓未控制組HF低于血壓控制組，高血壓病血壓未控制組自主神經(jīng)功能受損比血壓控制組和對(duì)照組嚴(yán)重，提示高血壓病患者自主神經(jīng)功能平衡對(duì)降壓有著重要的意義［15］。

表3 校正多種影響因素后，血壓控制多因素Logistic回歸分析Tab.3 multivariate Logistic regression results for risk of BP control

表4 高血壓病患者HRV與HRT各指標(biāo)之間Spearman相關(guān)性分析Tab.4 Spearman correlation analysis of HRV and HRT in hypertension patients

既往研究［16-20］發(fā)現(xiàn)，HRV和HRT受年齡、心功能、腎功能、吸煙、冠心病、糖尿病和β受體阻滯劑等多種因素的影響。本研究顯示，高血壓血壓控制組和高血壓血壓未控制組性別、年齡、EF值、肌酐、血脂水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組吸煙史、冠心病史、糖尿病史和使用β受體阻滯劑比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組在校正性別、年齡、EF值、肌酐、血脂水平、吸煙史、冠心病史、糖尿病史和β受體阻滯劑等多種影響因素后，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF、TS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示高血壓病患者交感神經(jīng)活性增加，迷走神經(jīng)活性降低不受上述因素影響，是高血壓病血壓控制的危險(xiǎn)因素。

本研究對(duì)HRV和HRT的Spearman相關(guān)分析顯示，LF與TO呈負(fù)相關(guān)；SDNN、rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF與TS呈正相關(guān)，提示HRV與HRT兩個(gè)指標(biāo)都反應(yīng)自主神經(jīng)功能的變化，兩者具有相關(guān)性，其中HRV指標(biāo)與TS的相關(guān)性更強(qiáng)。

交感神經(jīng)激活參與高血壓發(fā)病，自主神經(jīng)功能受損在高血壓病進(jìn)展中起著重要作用，長(zhǎng)期交感神經(jīng)興奮引起左室重構(gòu)和動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)損害。POREBA等［21］對(duì)原發(fā)性高血壓患者HRT研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病左心室肥厚組比高血壓病左室正常組TO增高、TS降低。因此，檢測(cè)高血壓患者自主神經(jīng)功能狀態(tài)，可更好地預(yù)測(cè)高血壓病靶器官損害。當(dāng)高血壓患者HRV和HRT明顯異常時(shí)，提示存在嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能失調(diào)。HRV和HRT獲取方法簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，我們?cè)诮祲褐委熯^(guò)程中，對(duì)HRV和HRT各指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有助于評(píng)估高血壓患者自主神經(jīng)功能狀態(tài)，評(píng)價(jià)降壓效果和靶器官損害，具有一定的臨床價(jià)值。

本研究也存在一定的局限性，首先，本研究的病例數(shù)較少，今后需進(jìn)行多中心研究，增加樣本量，并對(duì)高血壓病患者進(jìn)行隨訪，進(jìn)一步研究高血壓患者自主神經(jīng)功能和血壓控制對(duì)預(yù)后的影響。第二，高血壓病患者病史一般很長(zhǎng)，因有些老年患者對(duì)高血壓病史具體時(shí)長(zhǎng)和治療時(shí)程記憶不清，本研究未對(duì)這些影響高血壓的藥物治療效果因素進(jìn)行分析。第三，由于HRV和HRT需要患者為竇性心律，HRT測(cè)定還需要患者存在室性早搏，對(duì)頻發(fā)房性早搏，室性早搏，房撲，房顫等嚴(yán)重的心律失常、起搏器植入、Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯以及Holter檢查無(wú)室性早搏患者，HRV和HRT聯(lián)合評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能存在一定的局限性。

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