肺葉、肺段淋巴結(jié)引流的解剖學(xué)特征

唐東方 高文譚德炎

肺癌是發(fā)生于支氣管黏膜上皮的腫瘤，亦稱支氣管肺癌，占肺惡性腫瘤的90% ～95%。我國(guó)肺癌呈逐年上升趨勢(shì)，每年新增病例約60萬(wàn)[1]。手術(shù)為主的綜合治療是肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但適于手術(shù)治療者僅占初診病例的20%～30%，且術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高，5年生存率僅17%左右。Pisters等[2]報(bào)道淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肺癌最主要的轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑，也是影響預(yù)后的重要因素之一。因此，胸內(nèi)淋巴結(jié)清掃是肺癌治療的關(guān)鍵[3]。但到目前為止，對(duì)不同病理類型、TNM分期及不同肺葉的腫瘤，術(shù)中淋巴結(jié)的清掃方式及范圍仍存在爭(zhēng)議。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃能更好地使生存獲益，同時(shí)可提供精確的N分期[4]。但越來(lái)越多的研究證明，Ⅰ期患者行系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣/肺葉特異性淋巴結(jié)清掃與系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃相比沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Sugi等[5]對(duì)115例直徑<2 cm的周圍型肺癌分別行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃和淋巴結(jié)采樣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)采樣的生存期優(yōu)于淋巴結(jié)清掃。

本研究從解剖學(xué)角度探討不同肺葉及同一肺葉的不同肺段淋巴結(jié)引流途徑可能存在的共性和差異性，試圖了解肺葉、肺段切除術(shù)中不同淋巴結(jié)清掃方式、清掃范圍與腫瘤局部復(fù)發(fā)的關(guān)系，旨在為早期肺癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃方式的選擇提供理論支持。

材料與方法

一、 材料

經(jīng)福爾馬林固定的成人尸體9具，其中男性5具，女性4具，由復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室提供。

二、 方法

1. 乳膠填充劑的配制及灌注：取濃氨水500 ml加蒸餾水稀釋為4 000 ml，從中提取1 000 ml加入已調(diào)制好的顏料，充分混勻后倒入乳膠中再攪拌均勻，充分上色后用紗布過(guò)濾置于瓶?jī)?nèi)待用，采用1 ml注射器手推法進(jìn)行灌注[6]。

2. 觀察測(cè)量指標(biāo)：尸體標(biāo)本開胸后，打開縱隔胸膜，按解剖學(xué)肺葉切除術(shù)的手術(shù)方式將肺葉逐個(gè)取出。游離并清除9具標(biāo)本的縱隔前、縱隔后及中縱隔淋巴結(jié)，同時(shí)游離并清掃右肺上、中、下肺葉和各個(gè)肺段，以及左肺上、下肺葉和各個(gè)肺段的肺內(nèi)淋巴結(jié)、肺門淋巴結(jié)。觀察淋巴結(jié)的分布、數(shù)目和回流狀況。

3. 淋巴結(jié)的定位：根據(jù)2009年國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)(International Association for Study of Lung Cancer，IASIC)提出的新的肺癌淋巴結(jié)分布圖行淋巴結(jié)分組[7]。將縱隔淋巴結(jié)分為14組,按Watanabe等分類劃分區(qū)域性縱隔淋巴結(jié)：上葉腫瘤的區(qū)域性縱隔淋巴結(jié)為第1～6站，下葉腫瘤的區(qū)域性縱隔淋巴結(jié)為第7～9站。跳躍性轉(zhuǎn)移指無(wú)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)發(fā)生的N2轉(zhuǎn)移。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、 縱隔及肺內(nèi)各區(qū)淋巴結(jié)的數(shù)目和形態(tài)

在9例成人尸體標(biāo)本上共觀察到212個(gè)縱隔淋巴結(jié)，平均每例23.5個(gè)，各區(qū)淋巴結(jié)的數(shù)目不等、形態(tài)各異(表1)。各區(qū)淋巴結(jié)的數(shù)目以隆突下淋巴結(jié)7區(qū)和右下氣管旁4R最多，其次為右氣管支氣管旁(10R)、左支氣管旁(10L)和主—肺動(dòng)脈窗區(qū)(5區(qū))淋巴結(jié)；其中4R較4L明顯增多(P=0.008)，而10R和10L之間，2R和2L之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各區(qū)淋巴結(jié)的形態(tài)以類圓形為主，7區(qū)其他形狀的淋巴結(jié)相對(duì)較多，各區(qū)淋巴結(jié)如圖1和圖2所示。

圖1 第1～6組淋巴結(jié)。A. 第1組淋巴結(jié);B. 第2、4組淋巴結(jié);C. 第5組淋巴結(jié);D. 第3組淋巴結(jié);E. 第6組淋巴結(jié)

圖2 A～H分別為第7～14組淋巴結(jié)

分區(qū)n∑nx±st值自由度P值1區(qū)221．0±0．002區(qū) 2R6132．2±0．75 2L351．7±1．20．8070．4513區(qū)341．3±0．584區(qū)3．23110．008 4R9333．7±1．00 4L471．8±0．965區(qū)9262．9±1．056區(qū)561．2±0．457區(qū)9374．1±1．458區(qū)681．3±0．529區(qū)8121．5±0．7610區(qū)0．65160．527 10R9313．4±1．13 10L9283．1±1．05總計(jì)—212—

二、 縱隔各區(qū)淋巴結(jié)的大小

縱隔各區(qū)以隆突下區(qū)(7區(qū))淋巴結(jié)最大，其次是右氣管支氣管旁(10R)淋巴結(jié)，氣管旁淋巴結(jié)自上而下直至隆突下淋巴結(jié)逐漸增大，并且右側(cè)大于左側(cè)，即下大于上，右大于左(表2)。

表2 縱隔各區(qū)最大淋巴結(jié)大小

三、 縱隔及肺內(nèi)淋巴結(jié)回流

左肺和右肺的肺內(nèi)淋巴結(jié)一般按照亞段淋巴結(jié)(14組)→段淋巴結(jié)(13組)→葉淋巴結(jié)(12組)→葉間淋巴結(jié)(11組)/肺門淋巴結(jié)(10組)(圖3)；右肺上葉、中葉及肺門淋巴結(jié)通?；亓髦辽峡v隔淋巴結(jié)及隆突下淋巴結(jié)，下葉回流至下縱隔淋巴結(jié)。而左肺上葉一般引流至主—肺動(dòng)脈窗區(qū)(5區(qū))淋巴結(jié)及隆突下(7區(qū))淋巴結(jié)，下葉引流至下縱隔淋巴結(jié)(圖4)。

圖3 肺內(nèi)淋巴結(jié)一般按照14組→13組→12組→11組/10組方向引流

討 論

對(duì)于不同病理類型、病理分期及不同肺葉的腫瘤，術(shù)中淋巴結(jié)的清掃方式及范圍尚未達(dá)成廣泛一致。歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)為此制定了肺癌淋巴結(jié)清除方式的標(biāo)準(zhǔn)指南[8]。將淋巴結(jié)清掃方式分為5類：①選擇性淋巴結(jié)活檢，僅對(duì)幾個(gè)可疑淋巴結(jié)進(jìn)行病理檢查以確定N分期；②采樣及系統(tǒng)性采樣；③系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃；④肺葉特異性系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，根據(jù)腫瘤所在肺葉，清除特定區(qū)域內(nèi)包含淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔組織；⑤擴(kuò)大性淋巴結(jié)清掃。結(jié)合本研究的結(jié)果，對(duì)于早期肺癌，右肺上葉、中葉占位可行上縱隔、肺門及隆突下淋巴結(jié)清掃，而不清掃下縱隔淋巴結(jié)，而下葉占位僅行下縱隔及隆突下淋巴結(jié)清掃，可不干預(yù)上縱隔淋巴結(jié)。而左肺上葉占位也可行主—肺動(dòng)脈窗及隆突下淋巴結(jié)清掃，而不清掃下縱隔淋巴結(jié)；下葉占位可行下縱隔及隆突下淋巴結(jié)清掃，不用清掃上縱隔淋巴結(jié)。臨床Ⅰ期肺癌患者系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是否可使患者得到更好的生存獲益？隨著肺癌早期診斷技術(shù)的進(jìn)展，Ⅰ期病例逐年增多[9-11]，而多數(shù)患者少有非區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，促使胸外科醫(yī)師反思系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃對(duì)此類患者的必要性。Okada等[12]將臨床Ⅰ期肺癌患者分為特異性淋巴結(jié)清掃和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃兩組。研究結(jié)果顯示肺葉特異性淋巴結(jié)清掃方式對(duì)無(wú)進(jìn)展生存期(progression free survival，PFS)、術(shù)后相關(guān)病死率、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異。這也符合本研究的解剖學(xué)理論證據(jù)，從而為肺葉淋巴結(jié)清掃方式的選擇提供更扎實(shí)的理論證據(jù)。因此對(duì)于臨床Ⅰ期肺癌，行肺葉特異性淋巴結(jié)清掃可以達(dá)到與系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃相同的臨床療效，且前者更符合外科的微創(chuàng)理念。Gail等[13]公布了一項(xiàng)北美多中心合作的大規(guī)模前瞻性隨機(jī)研究，患者隨機(jī)分為縱隔淋巴結(jié)采樣和縱隔淋巴結(jié)清掃，結(jié)果顯示兩組患者的生存率和病死率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，中位生存期和局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖4 左肺上下葉淋巴引流。A、B. 肺門淋巴引流至上縱隔；C. 肺門至上縱隔的淋巴管；D. 肺門引流至下縱隔

綜上所述，結(jié)合本研究得出的解剖學(xué)證據(jù)可以得出以下結(jié)論：針對(duì)早期肺癌，肺葉特異性淋巴結(jié)清掃是一種可選擇的手術(shù)方式。而對(duì)于T1b或T2病例，則可考慮先行系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣，若術(shù)中冰凍結(jié)果為陰性，則不必強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃；反之，若采樣發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，仍以系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃為主。

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