婦科腹腔鏡術(shù)后患者腹脹的原因和護理干預▲

林海燕 張 靜 綜述 趙仁峰 審校

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧市 532001)

腹腔鏡手術(shù)是將通過帶有冷光源的窺鏡置入人體腹腔及腔道內(nèi)進行手術(shù)處理、診斷和觀察其器官病理生理變化的一項手術(shù)，已成為臨床上廣泛應用的一種微創(chuàng)技術(shù)，其具有手術(shù)切口小、瘢痕小、創(chuàng)傷小、住院時間短、恢復快等優(yōu)點。世界婦產(chǎn)科聯(lián)盟曾提出，本世紀在內(nèi)鏡下完成的婦科手術(shù)應有60%[1]。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計[2-3]，術(shù)后腹脹在腹腔鏡手術(shù)患者中的發(fā)生率較高，達 81%～92%。導致部分患者術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能恢復慢、腸麻痹癥狀、腸梗阻、術(shù)口愈合不良及下肢深靜脈血栓形成等[4-5]，嚴重影響了患者術(shù)后的恢復。

1 腹腔鏡術(shù)后腹脹的原因

腹腔鏡術(shù)后發(fā)生腹脹癥狀的原因目前認為有以下幾點[6-7]：①胃腸道過多的積氣：腹腔鏡手術(shù)由于受其操作視野的限制，術(shù)中為了擴充腹腔形成人工氣腹，常使用CO2，導致氣體術(shù)后殘留。若術(shù)前腸道準備不徹底，存留物質(zhì)亦可能產(chǎn)生大量氣體又未能排出而積累于腸管，形成腹脹。②胃腸道功能受限：術(shù)中由于創(chuàng)傷、手術(shù)牽拉及麻醉、鎮(zhèn)痛藥物的使用，使胃腸道功能反射性受到抑制。③術(shù)后活動受限：患者術(shù)后常留置各種引流管道，使活動受到一定的影響，傷口的疼痛、身體虛弱以及對術(shù)后相關(guān)知識缺乏等因素，導致患者及家屬對術(shù)后活動的畏懼。④水電解質(zhì)失衡：由于常規(guī)術(shù)前禁食、禁飲，術(shù)中大量體液滲出、腹腔引流以及失血等因素，而使電解質(zhì)大量丟失，一般術(shù)后禁食6 h左右若未及時補充均可致水電解質(zhì)失衡。低鉀、低鈉亦可抑制胃腸平滑肌的蠕動[8]，影響胃腸功能的恢復。⑤腹腔的炎癥刺激：腹腔臟器功能會受到腹腔內(nèi)原發(fā)病灶炎癥的刺激干擾，若腸管神經(jīng)受到炎癥蔓延，可降低胃腸道平滑肌的興奮性，使腸蠕動功能減弱或消失。

同時，麻痹靜止期是腹腔鏡手術(shù)后常伴有的，在此期間大量炎性滲出物以及微生物繁殖產(chǎn)生毒素于腸內(nèi)均未能及時有效排出，使腸管受到長時間的炎癥化學刺激，干擾腸蠕動功能的正常運行，進一步抑制了腸道運動。相關(guān)研究顯示[9]，婦科腹部手術(shù)后常因手術(shù)操作的刺激及麻醉等，使胃腸功能運動受到抑制，而出現(xiàn)術(shù)后一過性胃腸蠕動消失導致腸管發(fā)生麻痹，造成腸鳴音恢復次數(shù)和時間延長，腹脹、排氣、排便時間延長。

2 中西醫(yī)緩解腹腔鏡術(shù)后腹脹的護理干預

隨著人們的生活質(zhì)量不斷提高，社會-心理-醫(yī)學模式的不斷發(fā)展，術(shù)后腹脹已引起了眾多學者的關(guān)注。有研究指出[10]，腹腔鏡手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后腹脹時間一般在術(shù)后24～48 h。已有研究表明[11-13]，患者在基礎(chǔ)常規(guī)護理模式下較容易產(chǎn)生輕度的腹脹，而且更容易導致術(shù)后身心上的不愉快，甚至痛苦。為了盡快恢復術(shù)后患者腸蠕動能力，提早的肛門排氣、排便等，應及時采取系列的護理干預[14-16]。在婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后早期護理中采用干預護理，可減少其腹脹的時間，降低其程度。①術(shù)前行心理干預：從患者入院起，了解其身心狀況，針對其不同程度的恐懼、焦慮、煩躁等心理進行疏導，緩解其緊張情緒，同時保持術(shù)前睡眠充足及術(shù)后心理引導等。②飲食護理指導：飲食護理干預是極其重要的環(huán)節(jié)[17]，囑患者術(shù)前2～3 d進食，以清淡、易消化為主，術(shù)前晚晚餐量減半，晚上8點后禁食，10點后禁食、禁飲。③鍛煉護理干預[18]：術(shù)后3 d行早期鍛煉，指導患者每天用手輕度按壓術(shù)口部位，在床上行翻身活動約4～6次，術(shù)后屈膝運動需完全清醒后進行，每日各 6次，并指導術(shù)后進行深呼吸，避免吞氣和呻吟；每日2次指導患者做術(shù)后體操，及早進行床上和下床運動。④行鎮(zhèn)痛、熱敷、足浴法等護理干預方法。⑤制訂合理的食譜，并從心理、身體等方面對患者進行臨床護理，減少術(shù)后腹脹的情況，使胃腸功能盡快恢復。

可以使用不同的方法緩解腹腔鏡術(shù)后引起的腹脹癥狀。Zhang等[19]認為，咀嚼口香糖能實現(xiàn)“假飼原理”，通過口腔咀嚼產(chǎn)生的刺激，反射性地產(chǎn)生神經(jīng)體液，引起消化液分泌和促使胃腸蠕動，使胃腸蠕動功能得到恢復。有研究[20]采用口服四磨湯提早促進術(shù)后胃腸功能恢復，有利于吻合口和手術(shù)傷口的愈合，加快腸內(nèi)營養(yǎng)和身體免疫功能的恢復，減少抗生素使用量，降低發(fā)生腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率。孫龍等[21-22]研究結(jié)果顯示，采用耳穴貼壓對改善腹腔鏡術(shù)后腹脹有一定的療效。從中醫(yī)的角度上看，耳部對應臟腑全身關(guān)竅并均存在反應點，采用敏感點壓豆方式刺激耳部，使胃、腸、肝、脾等臟腑功能得到調(diào)節(jié)，同時對氣血通暢具有促進作用。選取不同的耳穴進行貼壓有不同功效，其中大腸穴、三焦穴具有促進腸蠕動作用。而耳穴貼壓聯(lián)合中藥足浴，對腹腔鏡術(shù)后腹脹也起到一定改善作用[23]。劉冬梅等[24]選擇106例婦科腹腔鏡術(shù)后腹脹患者，隨機分為兩組，觀察組給予常規(guī)護理同時按摩足三里穴位，而實驗組在觀察組的基礎(chǔ)上按摩足三里穴聯(lián)合足三里穴位注射新斯的明。通過對兩組腸鳴音和術(shù)后肛門排氣時間的分析比較，得出足三里穴位注射新斯的明能有效緩解腹腔鏡術(shù)后腹脹。

中醫(yī)理論認為，腹部手術(shù)后出現(xiàn)的腸麻痹、腸功能障礙，其主要病因為氣機運行失常、升降功能失調(diào)、腑氣下行失常。足三里穴為足陽明胃經(jīng)的主要穴位之一[25]，又是氣血豐沛之穴位，具有調(diào)理脾胃陽氣、補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、疏風化濕、扶正祛邪、調(diào)節(jié)臟腑氣機之功能，能使術(shù)后麻痹的胃腸恢復蠕動，促進腸腔內(nèi)積氣排出等功效。三陰交穴為足太陰脾經(jīng)的常用腧穴之一，為足三陰經(jīng)的交會穴，具有行氣活血、舒經(jīng)通絡(luò)、安神助眠等功效。氣海、神闕為任脈之穴、生命之蒂，可溫陽益氣，治療氣虛腹脹[26]。天樞穴為大腸經(jīng)的墓穴[27]，故可就近取穴調(diào)理胃腸氣機，治療腹脹。調(diào)整胃腸動力的穴位主要分三類，即背部、腹部穴位及四肢遠端穴位。鄧晶晶等[28]認為，仰臥位是術(shù)后患者常選取的體位，腹部遮擋有敷料及腹帶等，故最為可行的是取遠端穴。根據(jù)遠道取穴法而選用由太沖、三陰交、足三里組合的“足三針”組穴。而足三里與三陰交脾胃經(jīng)表里相應，配以肝經(jīng)原穴太沖穴，借肝氣之升發(fā)疏泄助脾升胃降，尤其適合治療臟氣疏泄運化失司、腑氣壅塞不暢的術(shù)后胃腸運動障礙。黃建華[29]觀察對比了常規(guī)護理和在常規(guī)護理基礎(chǔ)上進行艾灸天樞、足三里、神闕、上巨虛穴位后患者術(shù)后腸蠕動恢復及肛門排氣的時間，發(fā)現(xiàn)婦科腹腔鏡患者行艾灸結(jié)合常規(guī)護理可明顯減輕術(shù)后腹脹。

3 低頻脈沖電刺激聯(lián)合中醫(yī)穴位的應用

經(jīng)皮穴位電刺激療法(transcutanclus electrical acupoint stimulation，TEAS)，是將歐美國家的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法(transcutanclus electrical nerve stimulation，TENS)與針灸相結(jié)合，通過皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體以達到治療目的，是一種改良的電刺激穴位治療方法，因其安全、無創(chuàng)、方便、操作簡單和患者易于接受等優(yōu)點，正日益被醫(yī)生和患者所接受。其特點一是將針和電流兩種刺激相結(jié)合，運用不同脈沖頻率及強度的電流(接近人體生物電的微量電流)刺激特定穴位[30]；二是聯(lián)合了經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法和中醫(yī)針灸穴位，通過皮膚輸入人體，將特定的低頻電流的脈沖和不同波形組合對穴位行揉、揪、捶、壓似的按摩使治療達到效果。其作用機制主要為加速神經(jīng)及損傷肌肉的恢復，改善肛門括約肌及尿道功能，改善放松肌肉的緊張性，修復神經(jīng)肌肉的反射，促進淋巴及血液循環(huán)，易化離子導入細胞與組織，從而起到改善組織營養(yǎng)、提高免疫力、增加腸蠕動等作用。由于術(shù)后患者胃腸動力常受到影響，造成胃腸電節(jié)律異常，而通過電刺激可以糾正其紊亂，改善胃腸癥狀；同時通過迷走神經(jīng)介導，向影響高級中樞核團及迷走神經(jīng)中樞核團的神經(jīng)遞質(zhì)釋放，起到影響胃腸功能的效果[31]。有學者[32]將婦科術(shù)后108例患者隨機分為觀察組和對照組，每組54例，均于術(shù)后8 h予口服中藥四磨湯20 mL并給予常規(guī)護理，而在術(shù)后6 h觀察組加用低頻電刺激穴位大腸俞與神厥 、胃與中脘、雙天樞、小腸俞與氣海 (交替治療)，治療后觀察組術(shù)后腹脹的發(fā)生率明顯比對照組低，肛門第一次排氣時間較對照組短，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。表明了低頻電刺激能有效地促進術(shù)后患者胃腸功能的恢復。

綜上所述，腹腔鏡術(shù)術(shù)后腹脹是常見問題，干預方法多種多樣，而中西醫(yī)結(jié)合、穴位運用及低頻脈沖電刺激是一種無創(chuàng)的方式，具有無損傷性、操作簡單和患者易于接受等優(yōu)點。而近年來低頻脈沖電刺激穴位開辟了一個新的思路和方法。但其聯(lián)合特定穴位進行治療，目前卻鮮有報道，效果還需進一步探討。

參 考 文 獻

[1] 蘭曉娥.耳穴按摩促進婦科腹腔鏡術(shù)后患者肛門排氣效果觀察[J].護理學雜志,2008,23(4):50-51.

[2] 張麗紅,曹春玲,李井柱,等.耳穴貼壓對婦科腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐 發(fā)生率及鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中國針灸,2013,33(4):339-341.

[3] 黃江宜.穴位注射聯(lián)合艾灸治療婦科腹腔鏡術(shù)后腹脹及護理管理 措施[J].中醫(yī)藥導報,2013,19(4):119-120.

[4] 胡 蝶,馮素文.婦產(chǎn)科手術(shù)患者下肢深靜脈血栓形成的預防護理進展[J].護理與康復,2014,13(4):331-333.

[5] 黃 娟.護理干預對降低婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后腹脹的效果評價[J].中國實用醫(yī)藥,2013,8(22):241-242.

[6] 焦麗蕓.足三里穴位注射治療非梗阻性腹脹68例療效觀察[J].齊魯護理雜志,2014,20(8):124,封3.

[7] 余雪麗,陳 維,王星平.早期進食和活動干預對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后胃腸蠕動功能及護理滿意度的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(7):103-105.

[8] 顏夢莎.綜述婦科腹腔鏡術(shù)后非切口疼痛的護理干預現(xiàn)狀與進展[J]. 中國醫(yī)藥指南,2012,10(35):442-443.

[9] 史久榮,王正梅,姜 平.婦科術(shù)后胃腸道功能恢復的探討[J].中國美容醫(yī)學,2012,21(9X):175.

[10] 鄭黎君.腹腔鏡下子宮切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理[J].當代醫(yī)學,2008,(5):128.

[11] Salgado BS,Monteiro LN,Grandi F,et al.What is your diagnosis? Ascites fluid from a dog with abdominal distension [J].Vet Clin Pathol, 2012.4l(4):605-606.

[12] de Benedictis FM,Gatti S.Abdominal distension in an infant [J].Gastroenterology,2012,143(5):e4-e5.

[13] Dünkel J,0estmann A.Sudden onset of abdominal distension…[J].Praxis(Bem 1994),2012.101(19):1271-1274.

[14] 薛 淵,王聰穎.早期護理干預作用于婦科腹腔鏡術(shù)后腹脹的對照研究[J]. 臨床醫(yī)藥文獻雜志(電子版),2014,1(16):2265-2266.

[15] 周舞玲.早期護理干預對婦科腹腔鏡患者術(shù)后腹脹的影響[J].當代臨床醫(yī)刊,2015,28(1):1200-1201.

[16] 呂麗華,趙 莉.綜合護理干預對婦科患者術(shù)后腹脹的影響[J].中國藥業(yè), 2013,22(11):98-100.

[17] 魏紅梅,施如霞.婦科腹腔鏡手術(shù)患者的配合及護理干預研究[J].中國醫(yī)藥導報,2013,10(29):143-145.

[18] 劉淑麗,鄭丹華,張燕燕,等.不同聯(lián)合用藥方法預防婦科腹腔鏡術(shù)后 惡心嘔吐效果比較[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2015,15(8):39-40.

[19] Zhang Q,Zhao P.Influence of gum chewing on return of gas-trointestinal function after gastric abdominal surgery in children[J].Eur J Pediatr surg,2008,18(1):44-46.

[20] 于邊芳,李 師,姚 力.四磨湯對腹腔鏡直腸癌術(shù)后胃腸道反應療效觀察[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2012,14(7):234-235.

[21] 孫 龍,黃為君,段培蓓.耳穴貼壓促進腹部術(shù)后胃腸功能恢復療效及選穴特點分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2014.22(6):303-306.

[22] 俞婷婷,趙若華,周 肖,等.耳穴貼壓對47例婦科腹腔鏡術(shù)后患者胃腸功能影響的臨床觀察[J].甘肅中醫(yī)學院學報,2014,31(5): 57-59.

[23] 李健瓊,蔡 蓉.耳穴貼壓聯(lián)合中藥足浴預防婦科腹腔鏡術(shù)后腹脹的臨床觀察[J].四川中醫(yī),2013,31(6):138-140.

[24] 劉冬梅,李 娟.足三里穴位注射新斯的明治療腹腔鏡術(shù)后腹脹的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合護理(中英文),2016,2(8):60-61.

[25] 郭麗霞.腹腔鏡腸道手術(shù)后不同方法促進腸蠕動恢復效果比較[J].護理研究(中旬版),2011,25(8):2078-2079.

[26] 倪劍武,蔣柳明,周一敏,等.經(jīng)皮穴位電刺激對老年患者腹腔鏡直腸癌切除術(shù)后認知功能的影響研究[J].中國全科醫(yī)學,2015,18(12):1390-1395.

[27] 張 狄,吳華軍,李 鵬,等. 溫和灸大腸俞募穴治療腹瀉型腸易激綜合征臨床觀察[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,26(12):1096-1098.

[28] 鄧晶晶,袁 青,不同針法調(diào)整腹部術(shù)后胃腸運動的臨床研究[J]. 針灸臨床雜志,2012,28(2):11-14.

[29] 黃建華.艾灸治療婦科腹腔鏡術(shù)后腹脹的療效觀察及護理體會[J].湖南中醫(yī)雜志,2013,29(8):91-92.

[30] Zhou YY,Wanner NJ,Xiao Y,et al.Electroacupuncture alleviates stress-induced visceral hypersensitivity through an opioid system in rats[J].World J Gastroenterol,2012,18(48):7201-7211.

[31] 黃偉鋒,歐陽守.體表胃腸起搏治療功能性胃腸道疾病的研究[J].柳州醫(yī)學,2013,26(2):63-66.

[32] 安 虹.低頻刺激穴位結(jié)合口服中藥對婦產(chǎn)科術(shù)后胃腸功能恢復的影響[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2014,33(28):72-73.